Patrizia Ferri

Acquisire qualità ed innovazione nei
servizi sanitari pubblici: necessità o
scomoda virtù? Gli acquisti di servizi tra
centralizzazioni, differenze territoriali
e specificità del fabbisogno
Il mercato dei Servizi Sanitari
Integrati: analisi, trend,
innovazioni, orientamenti, forze in
gioco
Dott.ssa Patrizia Ferri
Segretario Generale
Il settore in cifre
•
•
•
•
•
4 Mld di Euro di fatturato
35000 lavoratori diretti
93% a tempo indeterminato
65% donne
26 addetti in media occupati: 5° posto fra i 24
settori rilevati dall’Istat
• Le imprese sono stabilmente organizzate sul
territorio regionale e nazionale e sono dotate di
forte capacità tecnologica ed organizzativa
Servizio offerto = Oggetto di gara
Oggetto
della
gara
Gestione integrata di noleggio,
ricondizionamento e logistica dei
dispositivi tessili, materasseria, D.P.I.,
calzature, nonché dispositivi medici
sterili riutilizzabili per l’allestimento
del teatro operatorio e degli accessori
Gestione Integrata dello strumentario
chirurgico per l’attività di sala
operatoria e ambulatoriale
Dispositivi Tessili
Materasseria
D.P.I.
Calzature
T.T.R. *
Logistica
Dispositivi Tessili
Materasseria
D.P.I.
Calzature
T.T.R. *
*(Tessuto Tecnico
Riutilizzabile) per
l’allestimento del
teatro operatorio e
degli accessori
Ricondizionamento
Noleggio
Gestione integrata di noleggio, ricondizionamento e
logistica dei dispositivi tessili, materasseria, D.P.I.,
calzature, nonché dispositivi medici sterili
riutilizzabili per l’allestimento del teatro operatorio
e degli accessori
Dispositivi Tessili
Materasseria
D.P.I.
Calzature
T.T.R.*
Gestione Integrata dello
strumentario chirurgico per
l’attività di sala operatoria e
ambulatoriale
IL SERVIZIO
• Sterilizzazi
one
• Logistica
• Noleggio
• Manutenzi
one
L’ADEGUAMENT
O STRUTTURALE
IL PROCESSO
INDUSTRIALE
• Progettazio
ne
• Realizzazio
ne/Ristrutt
urazione
della
Centrale di
Sterilizzazio
ne
• Fornitura,
installazion
ee
manutenzio
ne di
apparecchi
ature ed
arredi
funzionali
alla C.S.
Riepilogo interventi legislativi
D.L. 98/2011
Avvio ciclo
Spending Review
D.L. 35/2013
2^ e 3^ riduzione
del 5%
Istituzione
Osservatorio Prezzi
ANAC
Risposta a interpello
Ministero della
Salute del 18
settembre 2012
D.L. 95/2012
1^ riduzione del 5%
Luglio 2012 – Prezzi
di Riferimento
ANAC
Regolamento su
standard qualitativi
2014-2016
Riduzione posti letto
D.L. 78/2015
4^ riduzione del 5%
Art. 9-ter D.L. 19 giugno 2015 n. 78 Razionalizzazione della spesa per beni e servizi,
dispositivi medici e farmaci
• 1. Fermo restando quanto previsto dall'articolo 15, comma 13,
lettere a), b), ed f), del decreto-legge 6 luglio 2012, n. 95,
convertito, con modificazioni, dalla legge 7 agosto 2012, n. 135, e
successive modificazioni, e dalle disposizioni intervenute in
materia di pagamento dei debiti e di obbligo di fattura
elettronica di cui, rispettivamente, al decreto-legge 8 aprile 2013,
n. 35, convertito, con modificazioni, dalla legge 6 giugno 2013, n. 64
e al decreto-legge 24 aprile 2014, n. 66, convertito, con
modificazioni, dalla legge 23 giugno 2014, n. 89, e tenuto conto
della progressiva attuazione del regolamento recante
definizione degli standard qualitativi, strutturali,
tecnologici e quantitativi relativi all'assistenza ospedaliera
di cui all'intesa sancita dalla Conferenza permanente per i rapporti
tra lo Stato, le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano
del 5 agosto 2014, al fine di garantire la realizzazione di
ulteriori interventi di razionalizzazione della spesa:
Ministero della Salute e Ministero dell’Economia e delle Finanze
adottano il Regolamento (2014-2016) per la definizione degli
Standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi relativi
all'assistenza ospedaliera
• co.1.2. All. 1”gli obiettivi di razionalizzazione
devono riguardare prioritariamente quei servizi e
quelle prestazioni che maggiormente incidono sulla
qualità dell'assistenza sia in termini di efficacia che
di efficienza. La conseguente riduzione del tasso di
occupazione dei posti letto, della durata della
degenza media ed del tasso di ospedalizzazione,
consentirà che gli attesi incrementi di produttività
si possano tradurre in un netto miglioramento del
S.S.N. nel suo complesso, nel rispetto delle risorse
programmate”.
Art. 9-ter D.L. 19 giugno 2015 n. 78 - Razionalizzazione della
spesa per beni e servizi, dispositivi medici e farmaci
lettera a) co. 1
• a) per l'acquisto dei beni e servizi di cui alla tabella A
allegata al presente decreto, gli enti del Servizio
sanitario nazionale sono tenuti a proporre ai
fornitori una rinegoziazione dei contratti in essere
che abbia l'effetto di ridurre i prezzi unitari
di fornitura e/o i volumi di acquisto, rispetto a
quelli contenuti nei contratti in essere, e senza che
ciò comporti modifica della durata del contratto, al
fine di conseguire una riduzione su base
annua del 5 per cento del valore complessivo
dei contratti in essere;
Art. 9-ter D.L. 19 giugno 2015 n. 78 - Razionalizzazione
della spesa per beni e servizi, dispositivi medici e farmaci
lettera b) co. 1
• b) al fine di garantire, in ciascuna regione, il rispetto del
tetto di spesa regionale per l'acquisto di dispositivi
medici fissato, coerentemente con la composizione
pubblico-privata dell'offerta, con accordo in sede di
Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e
le province autonome di Trento e di Bolzano, da adottare
entro il 15 settembre 2015 e da aggiornare con cadenza
biennale, fermo restando il tetto di spesa nazionale fissato al
4,4 per cento, gli enti del Servizio sanitario nazionale
sono tenuti a proporre ai fornitori di dispositivi
medici una rinegoziazione dei contratti in essere che
abbia l'effetto di ridurre i prezzi unitari di fornitura
e/o i volumi di acquisto, rispetto a quelli contenuti nei
contratti in essere, senza che ciò comporti modifica della
durata del contratto stesso.
Risposta ad interpello Ministero della
Salute – 18 settembre 2012
• “Al riguardo, va preliminarmente osservato che la
disposizione di cui al predetto art. 15, comma 13,
lett. a) e b) va interpretata nel senso che la
prevista riduzione del 5% degli importi dei
contratti in essere per la fornitura di beni e
l’appalto di servizi a favore degli enti e
aziende del S.S.N., è da conseguirsi
attraverso una corrispondente diminuzione
del volume delle prestazioni contrattuali e
cioè dei beni forniti o dei servizi resi da
parte delle ditte titolari dei singoli contratti
di fornitura o di appalto”
Prezzi di riferimento ANAC (ex AVCP)
• Il co. 13, dell’art. 15 (Titolo III) “Razionalizzazione e riduzione della spesa sanitaria”,
alla lettera b), con esplicito riferimento alle rilevazioni di cui all’art. 17 del D.L. 98/11
da effettuarsi da parte dell’Osservatorio dei Contratti Pubblici (ANAC) per la
definizione dei prezzi di riferimento, prevedeva che: “Qualora sulla base
dell'attività di rilevazione di cui al presente comma, nonché sulla base delle
analisi effettuate dalle Centrali regionali per gli acquisti anche grazie a strumenti di
rilevazione dei prezzi unitari corrisposti dalle Aziende Sanitarie per gli acquisti
di beni e servizi, emergano differenze significative dei prezzi unitari, le
Aziende Sanitarie sono tenute a proporre ai fornitori una rinegoziazione
dei contratti che abbia l'effetto di ricondurre i prezzi unitari di fornitura
ai prezzi di riferimento come sopra individuati, e senza che ciò comporti
modifica della durata del contratto. In caso di mancato accordo, entro il termine di
30 giorni dalla trasmissione della proposta, in ordine ai prezzi come sopra proposti,
le Aziende sanitarie hanno il diritto di recedere dal contratto senza alcun onere a
carico delle stesse e ciò in deroga all'articolo 1671 del codice civile. Si precisava,
infine, che ai fini della presente lettera per differenze significative dei prezzi si
dovevano intendere differenze superiori al 20 per cento rispetto al prezzo di
riferimento”.
Prezzi al 20° percentile
• Il 1° luglio 2012, l’ ANAC pubblicava i prezzi di riferimento attraverso una tabella al cui
interno venivano posti in relazione:
a) le tipologie di utenza (paziente/dipendente);
b) l’unità di misura del servizio (kg/giornata di degenza/operatore);
c) il prezzo di riferimento;
d) la mediana.
L’ANAC accompagnava le tabelle prezzi con una relazione in cui specificava che “Sulla base
dei dati disponibili e tenuto conto degli obiettivi di contenimento della spesa il
prezzo di riferimento fornito è uguale a quello corrispondente al 20° percentile
…omissis…l’indagine si è svolta nel mese di aprile 2012 ed ha riguardato gli acquisti
di …omissis… servizi (ultimo contratto in corso) gestiti direttamente dalle stazioni appaltanti
interpellate.
Inoltre, l’ANAC specificava che per tutte le categorie di beni e servizi oggetto di indagine “si
fornisce un prezzo di riferimento inferiore al prezzo mediano, sempre in
un’ottica di contenimento della spesa. Oltre al prezzo di riferimento viene,
comunque, pubblicato anche il prezzo mediano. Quest’ultimo, infatti, può costituire un
utile termine di confronto in tutti quei casi in cui il prezzo di riferimento, che per sua natura
costituisce una misura sintetica dei prezzi comunicati, non riesca pienamente a dar conto
dell’eterogeneità, anche qualitativa, dei beni e servizi acquistati.”
Il percentile
• Il percentile è il valore di una variabile (aleatoria)
sotto il quale si verifica una certa percentuale
dell'osservazione.
• L’AVCP, quindi, ha scelto il prezzo di riferimento
sotto il quale si trovava solo il 20% delle
osservazioni.
• Da una indagine effettuata da Hermes Lab per conto
dell’Ente Bilaterale del settore risultava nel 2010 che
il prezzo medio nazionale a degenza fosse di € 8,11
con un range che andava da € 1,95 a € 16,5.
Legge di Stabilità 2013 – Ulteriore
riduzione del +5% e + 10%
• Dalla prima riduzione del 5% (D.L. 95/2012) che, quindi, veniva
effettuata con riferimento al prezzo rilevato (ad aprile 2012
sui contratti correnti) al 20° percentile si passava al comma 131
dell’art. unico della legge 24 dicembre 2012, n. 228 (Legge di
Stabilità del 2013), che sempre nell’obiettivo di razionalizzazione
delle risorse in ambito sanitario modificava il comma 13 dell’art. 15
del Decreto Legge n. 95 del 2012, prevedendo che: “ […] ferme
restando le disposizioni di cui all'articolo 17, comma 1 (prezzi di
riferimento AVCP ndr), del decreto legge 6 luglio 2011, n. 98,
convertito con modificazioni dalla legge 15 luglio 2011, n. 111, gli
importi e le connesse prestazioni relative a contratti in
essere di appalto di servizi e di fornitura di beni e servizi,
stipulati da aziende ed enti del Servizio sanitario nazionale, sono
ridotti del 5 per cento a decorrere dalla data di entrata in vigore
del presente decreto (1/1/2013 ndr) e del 10 per cento a
decorrere dal 1° gennaio 2013 e per tutta la durata dei
contratti medesimi”.
I contratti di appalto a partire dal
2012
• Successivamente all’entrata in vigore dei prezzi
di riferimento ANAC i contratti di appalto sono
stati prevalentemente indetti ed aggiudicati con
riferimento a questi ultimi, pertanto sono già
allineati ai prezzi di riferimento ANAC.
Rapporto corrispettivi/volumi/prezzi
di riferimento
• Tale ultima riduzione del 5%, non può
determinare una riduzione del
corrispettivo al di sotto del prezzo di
riferimento ANAC che - sempre in un’ottica di
contenimento della spesa - si ricorda già essere
“inferiore al prezzo mediano” e pertanto ad un
livello di massima efficienza (seppure dal nostro
punto di vista resta pur sempre un’efficienza
meramente economica e non qualitativa).
Co. 5) art. 9–ter D.L. 78/15 Affidamento a nuovi
fornitori in caso di recesso. Dubbi sulla
praticabilità (oltre che sulla legittimità).
• Gli Enti del Servizio Sanitario Nazionale che hanno scelto di risolvere il
contratto possono stipulare nuovi contratti tramite “affidamento diretto
a condizioni più convenienti in ampliamento di contratto stipulato,
mediante gare di appalto o forniture da aziende sanitarie della stessa o di
altre regioni o dal altre stazioni appaltanti regionali per l’acquisto di beni e
servizi, previo consenso del nuovo esecutore”.
• Tale previsione, oltre a porsi in netto contrasto con le disposizioni di cui al
D.Lgs. 163/2006 in materia di affidamenti diretti, deroga ai principi
fondanti della materia degli appalti pubblici di cui alle direttive
2004/17/CE e 2004/18/CE, in cui “l'affidamento e l'esecuzione di
opere e lavori pubblici, servizi e forniture deve garantire la
qualità delle prestazioni e svolgersi nel rispetto dei principi di
economicità, efficacia, tempestività e correttezza; l'affidamento
deve altresì rispettare i principi di libera concorrenza, parità di
trattamento, non discriminazione, trasparenza, proporzionalità,
nonché quello di pubblicità con le modalità indicate nel Codice”.
Un possibile effetto nel nostro settore
dell’applicazione del co. 5.
• 1)Le aziende del settore sono distribuite su tutto il territorio nazionale.
• 2) Il prezzo di riferimento fornito dall’ANAC è uguale a quello
corrispondente al 20° percentile.
• 3) Il 20° percentile è il valore sotto al quale si trovano SOLO il 20% delle
osservazioni.
• 5) Nel 2010 il prezzo medio nazionale a degenza era di € 8,11 con un range
che andava da € 1,95 a € 16,5.
• 6) La differenza sostanziale fra i due estremi di prezzo è determinata (oggi
per allora) dalla composizione qualitativa e quantitativa della fornitura e a
quale grado di esternalizzazione è giunto il Committente.
• 7) L’Anac ha precisato che nell’interpretazione dei prezzi di riferimento è
utile considerare che circa la metà dei contratti esaminati prevedeva, quali
servizi aggiuntivi: a) la disponibilità di magazzini e uffici presso la struttura
sanitaria; b) oneri accessori di natura pertinente al servizio; c) fornitura di
monouso; d) servizi aggiuntivi.
• 8) l’indagine predisposta dall’Osservatorio, ha visto partecipi le principali
stazioni appaltanti operanti in ambito sanitario su tutto il territorio
nazionale
Gli effetti?
• Nel settore, può facilmente accadere che l’Ente possa trovarsi
nella circostanza di affidare un servizio – a parità di
condizioni - ad un prezzo “non congruo” per la remunerazione
di tutti i fattori di produzione, fra cui il lavoro. Generando un
vero e proprio “dumping” con indubbi danni sotto il profilo
sociale ed economico (esuberi imprese cessanti) e sotto il
profilo dell’immagine percepita dagli utenti.
• Al fine di escludere anche un danno all’erario, è anche
necessario verificare in quale area geografica è collocato il
fornitore con “prezzo più basso” rispetto alla sede di fornitura
del servizio (es. prezzo più basso a Torino e fornitura a Bari)
affinché si consideri opportunamente l’incidenza del costo di
trasporto (ritiro e consegna per n volte al giorno/settimana).
IL TREND
• Secondo stime OCSE la spesa sanitaria pubblica ha visto
nel 2013 una riduzione del 3% in termini reali.
• La quota di Prodotto interno lordo italiano relativa alla
spese sanitarie era del 9.2% nel 2012 contro il 9,3% della
media dei Paesi OCSE.
• Risulta però molto più bassa di quella degli Stati Uniti
(17,7%) e di altre nazioni come Paesi Bassi (11.8), Francia
(11.6), Svizzera (11.4) e Germania (11.3).
• In valori di spesa pro capite in dollari americani a parità
di potere d'acquisto, l'Italia spende 3.209 dollari,
mentre la media Ocse è di 3.484 dollari.
Italia e altri Paesi del mondo
• Per numero di posti letto in ospedale per acuti
l’Italia si attesta su una media di 3.4 per mille
abitanti contro i 4.8 della media OCSE.
• Quest'ultimo dato mostra in particolare una
netta diminuzione dei posti letto italiani che solo
12 anni fa erano 4.7 ogni mille abitanti.
Gli standard tecnico-qualitativi
Le
certificazioni
• UNI EN ISO 9001:2008
• UNI EN ISO 14001 (Ambiente)
• UNI EN 14065:2004
• UNI EN 471:2008
• Marcatura CE (D.Lgs. 46/97)
• UNI EN ISO 13485:2004 per i set sterili
Il fatturato
• Il fatturato globale dovrà essere almeno per il triennio precedente 1,5 volte l’importo annuale
stabilito per l’appalto
• Il fatturato specifico dovrà essere per il triennio precedente pari almeno al valore dell’importo
annuale stabilito per l’appalto
Gestione del
servizio
• Personale (c.c.n.l., sicurezza, formazione, ecc.)
• Fornitura di tutti i prodotti necessari per la sanificazione e/o sterilizzazione
• Fornitura di tutto il materiale di consumo per il confezionamento
• Fornitura di tutti i materiali per il controllo del processo
• Hardware e software, per la rintracciabilità e l’identificazione dei dispositivi
• Convalida del servizio e del processo
• Pulizia, sanificazione e igienizzazione dei locali della centrale di sterilizzazione, degli arredi e
delle attrezzature, inclusa la fornitura di detergenti e materiali di consumo
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