Assistenza anestesiologica TURP

Assistenza Anestesiologica:
ipovolemia e ipervolemia
Vasto Hotel Palace
21 Gennaio 2010
Emanuele Lattanzio
Iperplasia Prostatica
Benigna
Terapia chirurgica:
resezione
transuretrale della
prostata.
Intervento endoscopico
il cui scopo è risolvere
l'ostacolo determinato
dalla prostata allo
svuotamento della
vescica.
LE COMPLICANZE
I pazienti soggetti a questa metodica sono ad alto
rischio a causa dell’età avanzata e della frequente
coesistenza di altre patologie a carico dell’apparato
cardiovascolare e respiratorio.
• Sindrome TURP
• Emorragia
• CID
• Perforazione della vescica
• Ipotermia
• Setticemia
Soluzioni d’irrigazione:
- Acqua distillata
> eccellente visione ottica
> livelli bassi di osmolarità sierici, provoca
emolisi intravascolari massive
> precipitazioni dell’emoglobina nei tubuli
renali, IRA, dialisi.
- Soluzione Glicina
> buona visione ottica
> osmolarità di 200 mOsm/l.
> metabolizzata nel fegato in ammoniaca.
I livelli di ammoniaca alta possono causare seri
disturbi neurologici.
Soluzioni d’irrigazione:
>
>
>
Soluzione di mannitolo
buona visione ottica
è una soluzione isosmolare (275 mOsm/l).
non viene metabolizzato ma eliminato attraverso
l’apparato renale.
L’ assorbimento di grandi quantità di mannitolo,
comporta lo spostamento di grandi quantità di fluidi
nel letto vascolare e un rapido aumento della volemia
con sovraccarico di liquidi, edema polmonare e
insufficienza cardiaca.
Soluzioni d’irrigazione:
- Soluzioni di sorbitolo
> buona visione ottica
> non viene metabolizzato ma eliminato in CO2
(70%) e destrosio (30%).
L'assorbimento di grandi quantità di sorbitolo può
portare oltre alle complicazioni del sovraccarico
di liquidi di iperglicemia e ipercarbia.
LA VOLEMIA
Volemia=1/13 del peso
corporeo.
Volemia variabile (età,
peso corporeo, sesso,
gravidanza, razza,
sport).
Ipervolemia
Normovolemia
Ipovolemia
IPOVOLEMIA
Può essere dovuta a:
1) una diminuzione della quota corpuscolata
(ipoglobulia) con riduzione dell’ematocrito
(anemie).
2) una diminuzione della quota plasmatica
(ipoplasmia) con aumento dell'ematocrito
(stati di disidratazione).
3) una diminuzione di entrambe le quote e
quindi l'ematocrito è normale (emorragia).
Emorragia e TURP
- di difficile valutazione quantitativa.
- osservare i consueti segni di alterazione emodinamica e
cardiaca.
- valutazione dell’ emocromo.
- esiste una relazione tra la misura della prostata ed il
sangue perso.
- le infezioni preoperatorie sono frequenti.
- le trasfusioni intraoperatorie vanno considerate solo in
caso di instabilità emodinamica dovuta all’emorragia.
IPERVOLEMIA
Può essere dovuta a:
1) un aumento della quota
corpuscolata (iperglobulia) con
aumento dell'ematocrito.
(Policitemie)
2) un aumento della quota
plasmatica (iperplasmia) con
diminuzione dell'ematocrito. E'
proprio degli stati di
iperidratazione, come ad
esempio in seguito ad una
troppo rapida infusione di
liquidi.
3) un aumento di entrambe le
quote (pletora vera) si
manifesta in alcuni casi di
scompenso cardiaco.
Sindrome TURP
Sindrome dovuta al riassorbimento del liquido
d’irrigazione che comporta confusione, nausea,
vomito, disturbi nervosi ed instabilità circolatoria.
Avviene di frequente
in caso di perforazione
capsulare, quindi si
può avere un
sovraccarico
cardiocircolatorio da
espansione volemica,
comporta complicanze
spiacevoli, in modo
particolare nei
cardiopatici.
IL SODIO
assorbimento di grandi volumi di
liquido d’irrigazione
diluizione degli elettroliti
iponatriemia, ipokaliemia, iposmolarità,
iperglicemia, iperammoniemia.
compromissione dell’equilibrio
idroelettrolitico
Na <120 mEq/l è sempre sintomatico.
Na <102 mEq/l ha conseguenze molto gravi
I sintomi
apparato cardiaco:
ipotermia
 ipertensione e bradicardia riflessa
 insufficienza cardiaca

apparato neurologico:






nausea e vomito
irrequietezza, agitazione, sensorio alterato
confusione mentale
disturbi del visus, cecità
convulsioni
coma
apparato respiratorio:
 tachipnea e dispnea, calo SO2
 edema polmonare
 cianosi, ipossiemia
apparato circolatorio :
 anemia da diluizione
 iperkaliemia (emolisi)
 coagulopatia, sanguinamento
Come trattare questa sindrome?
Quale approccio?
• Trattamento tempestivo
• Informare chirurgo: chirurgia interrotta velocemente
• Diuretici (furosemide)
• Elettroliti, EGA, Hb Hct, PT PTT, glucosio, ammonio
• Soluzione fisiologica calda per irrigazione vescicale
(al fine di evitare ulteriori ipotermia e l'emodiluizione con soluzioni
iposmolari).
Come trattare questa sindrome?
Quale approccio?
• Considerare l'intubazione.
• Posizione Anti-Trendelenburg.
• Controllo frequente dei livelli di Na, k, osmolarità,
coagulazione.
• Evitare la correzione rapida di iponatriemia.
• Considerazione catetere arterioso, CVC/ CSG.
• Trattare le complicanze attraverso la correzione
delle cause (iponatremia, iperkaliemia, ipokaliemia,
ipossia, ipotermia).
e la prevenzione………?
Limite durata della chirurgia.
• Minimizzare l'esposizione ad aprire seni venosi.
• Bassa pressione idrostatica del liquido d’irrigazione
• Limitare la distensione della vescica.
• Mantenere la pressione arteriosa su valori adeguati.
• Controllo stato neurologico, temperatura ed elettroliti
sierici, osmolarità, alla comparsa di segni clinici sospetti
o in caso di durata dell’intervento oltre 60 min.
•
Enucleazione laser della prostata
(HoLEP)
Metodica relativamente recente, le tecniche laser
sono indicate in presenza di iperplasie prostatiche
fino a 100gr*.
Il trattamento laser dell’iperplasia prostatica
avviene previa introduzione, per via uretrale, di
uno strumento (resettoscopio) attraverso il quale
si introduce una sonda laser che può essere di
diversi tipi ed ottenere diversi effetti, secondo il
tipo di laser-terapia impiegato.
HoLEP
-resezione o enucleoresezione transuretrale di
iperplasia prostatica mediante laser ad Olmio
-si asportano frammenti di iperplasia prostatica che
poi, dopo ulteriore frammentazione endovescicale
(morcellzione), vengono estratti attraverso il
resettoscopio
-tutte le procedure laser possono essere eseguite in
anestesia loco-regionale o generale
Le tecniche laser sono più sicure della TURP
“tradizionale”.
Soluzione fisiologica come liquido d’irrigazione =
minor incidenza di iponatriemia
Riassorbimento di liquidi esiste egualmente,
specialmente in caso di perforazione capsulare, con
un sovraccarico cardiocircolatorio da espansione del
volume centrale
ma…
la fisiologica è rapidamente assorbita ed eliminata
senza provocare ipervolemia
Cosi il paziente potrà tornare rapidamente
alle sue attività senza complicazioni e
vedendo risolto il suo problema
Grazie dell’attenzione!