MODIFICAZIONI MATERNE IN GRAVIDANZA

MODIFICAZIONI MATERNE IN
GRAVIDANZA
AUMENTO DEL PESO
CORPOREO (1)
• ritenzione d’acqua nel compartimento
extracellulare di tutti i tessuti (masse muscolari
di consistenza pastosa), dovuta all’azione degli
estrogeni, che aumenta l’idrofilia della sostanza
fondamentale, all’effetto della diminuzione della
pressione colloido-osmotica del plasma e
dell’aumento della p venosa, all’emodiluizione
• aumento dei depositi adiposi (non aumentano
carboidrati e proteine)
• sviluppo di feto, annessi e utero
AUMENTO DEL PESO
CORPOREO (2)
• l’aumento fisiologico è di 12,4 kg; l’aumento si
verifica soprattutto dopo la 20° sett ed è ottimale
quando è di 1 kg fino alla 13° sett e di 450 gr a
sett dopo la 20° (minore frequenza di
ipertensione, parto pretermine e mortalità
perinatale), con variazioni tra 250 e 800 gr
• le pluripare ingrassano circa il 10% in meno
rispetto alle primigravide ed inoltre si osserva
una tendenza alla riduzione dell’aumento di
peso con l’aumento dell’età materna
SISTEMA EMOCOAGULATIVO
• aumento del fibrinogeno
• aumento dei prodotti di degradazione del
fibrinogeno (consumo per deposizione
intravascolare di fibrina, soprattutto a livello
placentare, e continua attivazione del sistema
fibrinolitico)
• plasminogeno normale
• questo si traduce in uno stato di
ipercoagulabilità che ha la funzione di
proteggere la donna dalle emorragie associate
al parto e al post-partum
• piastrine in diminuzione solo nella fase finale
della gravidanza x aumentato consumo
VOLUME E COMPOSIZIONE DEL
SANGUE (1)
• aumento del volume ematico (di 12001900 ml) e della massa eritrocitaria, con
un picco a 32 sett. Siccome la volemia
aumenta più della massa eritrocitaria si
verifica un’emodiluizione (↓ Ht da 40% a
33%). L’↑ della volemia è > nelle grav
gemellari, < nelle grav che esitano in
aborto o in cui si ha IUGR. Dopo la 32°
sett la volemia rimane stabile, mentre la
massa eritrocitaria continua ad aumentare
VOLUME E COMPOSIZIONE DEL
SANGUE (2)
• ↓ Hb da 14 a 10 mg% (x emodiluizione →
anemia fisiologica della grav)
• ↓ GR da 4500000 a 3500000/mm3
• ↑ leucociti da 10000 a 15000/mm3 (x
↑neutrofili)
• ↓ albumina di circa 1 gr/ml → ↓ p oncotica
del plasma
• ↑ relativo della frazione globulinica →
↑VES (in grav non ha valore diagnostico)
APPARATO RESPIRATORIO
• ↑ del 40% del volume corrente, frequenza respiratoria
stabile → ↑ volume minuto respiratorio fino a 10-11 litri e
della ventilazione alveolare
• ↓ volume residuo, capacità funzionale residua, volume di
riserva espiratoria
• l’↑ della ventilazione causa ↓ della pCO2, ma il pH
rimane stabile per la ↓ dei bicarbonati plasmatici (alcalosi
respiratoria compensata da un’acidosi metabolica). L’↑
della ventilazione e la ↓ della pCO2 dipenderebbero dal
progesterone, che abbassa la soglia dei centri respiratori
• elevazione del diaframma
• edema, iperemia ed ipersecrezione delle mucose nasali
x effetto degli estrogeni e dell’↑ della volemia
APPARATO URINARIO (1)
• dilatazione ureterale, > a dx (atonia muscolatura
liscia da progesterone e ostruzione del tratto
intrapelvico dell’uretere da utero gravido e vene
ovariche congeste)
• ↓ capacità vescicale e ↑ p vescicale, ↑ p di
chiusura dell’uretra → > incidenza di
incontinenza urinaria da stress
• ↓ della diuresi diurna e ↑ della diuresi notturna
(inversione del ritmo nictemerale) nel 3°
trimestre (durante il giorno la stazione eretta
favorisce la formazione di edemi; durante la
notte con la posizione supina c’è un passaggio
di liquidi dal compartimento extravascolare a
quello intravascolare con ↑ della diuresi)
APPARATO URINARIO (2)
• ↑ volume renale
• ↑ flusso plasmatico renale
• ↑ velocità di filtrazione glomerulare > del flusso
plasmatico → ↑ frazione di filtrazione
• ↑ clearance di creatinina, urea e acido urico → ↓
concentrazione plasmatica
• attivazione del sistema renina-angiotensina (↑
flusso plasmatico renale → + Na viene filtrato e
raggiunge la macula densa)
APPARATO CARDIOVASCOLARE
(1)
• ↑ gittata sistolica e frequenza cardiaca → ↑
gittata cardiaca
• ↑ volume di eiezione
• ↑ volume cardiaco (st ipertrofia ventricolare);
spostamento in alto e rotazione in avanti per
l’innalzamento del diaframma con deviazione a
sx dell’asse elettrico
• ↓ p sistolica e ↓ > p diastolica → ↑ differenziale
(vasodilatazione periferica)
• ↑ p venosa arti inferiori (x compressione su cava
e iliache)
• sistema ad alta portata e bassa resistenza
APPARATO CARDIOVASCOLARE
(2)
• i valori della p arteriosa sono > in posizione
seduta rispetto alla posizione supina, xkè in
questa posizione l’utero va a comprimere la
cava, ostacolando il ritorno venoso al cuore. I
meccanismi di compenso comprendono
l’attivazione di riflessi simpatici e la deviazione
del sangue nel sistema della azygos. In alcune
donne si sviluppa la SINDROME DA
IPOTENSIONE SUPINA, caratterizzata da
ipotensione marcata e sintomatica (lipotimie) in
posizione supina e dovuta alla compressione
della cava e all’inefficienza dei meccanismi di
compenso. Preferire il decubito laterale sx!
APPARATO GASTROENTERICO
(1)
• gengive edematose, tendenza a gengivorragie, epulidi,
parodontosi → raccomandare l’igiene orale
• salivazione normale. La scialorrea riferita può essere
dovuta alla difficoltà a deglutire la saliva in relazione alla
nausea
• disgeusia
• funzione esofagea normale
• ↓ tono e motilità gastrica → rallentato svuotamento →
nausea e vomito. Raccomandare un profilo alimentare
semplice (1 tipo di alimento per ogni pasto, pasti piccoli
e frequenti)
APPARATO GASTROENTERICO
(2)
• ↓ tono e motilità intestinale e
↑assorbimento acqua nel colon → stipsi,
gonfiore addominale. Rivalutare i vegetali!
• emorroidi (↑ del flusso ematico e del
volume dell’utero)
• ↓ motilità colecisti (favorisce la formazione
di calcoli)
• funzionalità epatica normale
• ↑ colesterolo
SISTEMA ENDOCRINO (1)
• ↑ volume tiroide x iperplasia indotta da hCG
(attività TSH-simile) e tireotropina corionica
placentare (hCT)
• ↑ t3 e t4 tot + ↑ TBG → quota ormonale libera
normale (iperattività tiroidea senza
ipertiroidismo)
• TSH non attraversa la placenta, t3 e t4 la
attraversano poco, però il feto dipende dalla
madre x l’apporto di iodio
• ↑ volume ipofisi soprattutto x iperplasia e
ipertrofia delle cellule lattotrope indotta dagli
estrogeni; ↑ prl
SISTEMA ENDOCRINO (2)
• ↑ cortisolo
• ↑aldosterone e attività reninica plasmatica
x l’effetto natriuretico del progesterone e x
gli elevati livelli di estrogeni
• ↑ vit D → ↑ assorbimento intestinale di
calcio
• ↑ paratormone → ↑ riassorbimento osseo
• ↑ calcitonina x contrastare gli effetti del
paratormone sul riassorbimento osseo
CUTE E SISTEMA
MUSCOLOSCHELETRICO
• iperpigmentazione cutanea (st areola
mammaria, genitali, linea alba, ascelle) e
cloasma
• teleangectasie ed eritemi palmari
• accentuazione della lordosi → prevenire
con attività fisica
APPARATO GENITALE (1)
• ↑ vascolarizzazione vagina → colorazione
cianotica (SEGNO DI CHADWICK)
• imbibizione vagina e perineo (x renderli +
distensibili in vista del parto)
• ↑ secrezione vaginale
• ↑ muco cervicale che forma un tappo con la
funzione di isolare e proteggere la cavità uterina.
La cervice svolge inoltre un ruolo di supporto
meccanico.
• gli annessi vengono dislocati in alto; i vasi
ovarici sono dilatati e congesti
APPARATO GENITALE (2)
• ↑ volume uterino x ritenzione d’acqua e ipertrofia e
iperplasia delle cellule miometriali; dopo la 12° sett la
crescita è dovuta anche al fattore meccanico della
crescita del feto e dei suoi annessi. La crescita interessa
soprattutto il fondo.
• ↑ flusso ematico all’utero (l’80% va alla sede d’inserzione
della placenta)
• ↑ volume mammario, ipertrofia lobuli ghiandolari
(nodularità alla palapazione), iperpigmentazione areola,
produzione di colostro già dalle prime settimane,
accentuazione reticolo venoso sottocutaneo