No Slide Title - Scuola di Medicina e Scienze della Salute

UNIVERSITÀ DEGLI STUDI - AZIENDA USL
- CHIETI www.unich.it/cliped/
Department of Women and Children’s Health
(Head: Prof. Francesco Chiarelli)
Corso integrato di Medicina
Materno-Fetale:
Pediatria
A. Mohn, F. Chiarelli
Clinica Pediatrica, Università di Chieti, Italia
Accrescimento
Normale e Patologico
Prof.ssa Angelika Mohn
Clinica Pediatrica, Università di Chieti, Italia
Sommario
 Fisiopatologia dell’accrescimento
 Valutazione auxologica e sviluppo puberale
 L’accrescimento patologico:
 La bassa statura
 L’obesità
 Conclusioni
La Crescita
 Il soggetto in età evolutiva aumenta le proprie
dimensioni (accrescimento) e contemporaneamente
modifica, in modo progressivo, forma e composizione
corporea (maturazione o sviluppo).
La monitorizzazione dei processi di accrescimento e
sviluppo rappresenta un indicatore ottimale per la
valutazione delle condizioni di salute individuali, sia
per la sorveglianza epidemiologica a livello di
popolazione.
Accrescimento dopo i primi due anni di vita
Ipotalamo
Ipofisi
Ormone della crescita
Stomaco
Fegato
Somatomedina
Ossa, Muscoli, altri
tessuti
Proliferazione, differenziazione,
metabolismo
Cosa sono i percentili?
media
Bassa
statura
Alta
statura
Età cronologica: età del soggetto
Età staturale: età corrispondente
all’altezza del bambino al 50° percentile
Target genetico: rappresenta l'altezza
prevedibile in base alla statura dei
genitori:
statura padre + statura madre +/- 13
2
Età ossea: è la valutazione del grado
di sviluppo del sistema scheletrico
(cartilagini di accrescimento)
BMI (Body Mass Index)
Sovrappeso: BMI 25-30 kg/m2
ADULTI
Obesità: BMI ≥ 30kg/m2
NHLBI Obesity Education Initiative Expert Panel, 1998
Il BMI nell’infanzia cambia in relazione all’età:
 alla nascita esso è pari a 13 kg/m2
 aumenta a 17 kg/m2 all’età di 1 anno
 diminuisce a 15.5 Kg/m2 all’età di 6 anni
 aumenta nuovamente a 21 kg/m2 all’età di 20 anni
Pubertà Precoce e Anticipata
Pubertà PRECOCE: comparsa dei segni puberali
 prima degli 8 anni nella femmina
 prima dei 9 anni nel maschio
Pubertà ANTICIPATA: comparsa dei segni puberali
 tra gli 8 e i 10 anni nella femmina
 tra i 9 e gli 11 anni nel maschio
Pubertà Tarda
Pubertà Tarda:
 Maschio: un ragazzo che non presenta la comparsa di
caratteri sessuali secondari (in particolare l’aumento del
volume testicolare) all’età di 14 anni
 Femmine: una ragazza che non ha segni puberali
(comparsa del bottone mammario) all’età di 13 anni
o che non presenta la prima mestruazione entro l’età di 16
anni
Accrescimento Patologico
Come si definisce la bassa statura?
Altezza inferiore al terzo centile
Altezza sotto del target genetico
Perdita di centile
VC < 25°centile
Cause di Bassa Statura
BASSA STATURA IDIOPATICA
- Bassa statura idiopatica familiare
- Bassa statura idiopatica non familiare
DISORDINI PRIMARI DELLA CRESCITA
- Quadri Sindromici
S. Turner, S. Cornelia de Lange, S. Down, S. Noonan, S. Prader Willi,
S Silver-Russel, Neurofibromatosi tipo I
- Piccoli per età gestazionale senza recupero
Idiopatico
Deficit di IGF-1 or IGF-1 resistenza; Cause prenatali (fumo, alcool,
infezioni, farmaci)
-Displasie scheletriche
Acodroplasia, Ipocondrodisplasia, Ostegenesi, Imperfetta,
Mucopilisaccaridosi, Mucolipidosi
- Displasie con difetti della mineralizzazione
Wit JM et al., Horm Res 2007; ESPE Classification
Cause di Bassa Statura
DISORDINI SECONDARI DELLA CRESCITA
- Malnutrizione
- Patologia di altri organi o apparati
Patologie cardiache e/o respiratiorie, Insufficenza epatica e renale, Anemie
croniche, Patologie intestinali con malassorbimento (malattia celiaca)
- Deficit dell’ormone della crescita
Idiopatico, genetico (GH, GHRHR, PROP1…..), Associato a trauma cranico,
infezioni del SNC, istiocitosi, infezioni prenatali
- Altri disordini dell’asse GH-IGF-1
GH bioinattivo, Mutazioni del GH-R, Difetti della trascizione (STA-5b),
Difetti di ALS, Difetti di IGF-1 o di IGF-1-R
- Altre malattie endocrine
Malattia di Cushing, Ipotiroidismo, Bassa statura in pazienti con pubertà precoce,
SAG, eccesso di androgeni o estrogeni
- Malattie metaboliche
Anomalie del metabolismo Ca/P, Anomalie del metabolismo di lipidi, carboidrati o
proteine
- Disturbi psicosociali
Depressione, deprivazione affettiva, anoressia
Iatrogena (Terapia con glucocorticoidi, Chemioterapici, etc.)
Quando indagare le cause di Bassa Statura?
 Bassa statura di grado severo (< 3°c, < 2.5 SD)
 Altezza significativamente inferiore al target genetico
 Alterata velocità di crescita (10° - 25°c)
 Storia clinica di patologie croniche (celiachia, fibrosi cistica, etc.)
 Aspetto dismorfico (es. sindrome di Turner, sindrome di Down,
sindrome di Noonan)
 Pubertà precoce o ritardata
 Genitori (e bambino) estremamente preoccupati
ESPE/GRS/LWPES Statements, 2005
Approccio Diagnostico alla Bassa Statura
Tornare sui principi base della clinica medica
 Anamnesi auxologica
 Visita auxologica
 Considerare le diagnosi differenziali
 Effettuare indagini laboratoristiche
Valutazione Ambulatoriale della Bassa Statura
1. Auxologia: altezza, peso, altezza da seduto, velocità di
crescita (se disponibile)
2. Età (anni e mesi)
3. Altezza dei genitori
4. Peso e lunghezza alla nascita, età gestazionale
5. Familiarità per bassa statura
6. Consaguineità, storia sociale e livello di istruzione
7. Caratteristiche dismorfiche
8. Stadio puberale
ESPE/GRS/LWPES Statements, 2005
Approccio diagnostico nei bambini con bassa statura
Statura < -2 sds
No dismorfismi o asimmetria
Aspetto asimmetrico
Presenza dismorfismi
SDS Altezza < 3 centile
Altezza inferiore al TZ
Deflessione dell’altezza > 1 SD
Sindrome?
SI
NO
Bassa statura idiopatica
(probabile)
Valutare: Malnutrizione, Malattie
organiche, Disordini endocrini, SGA
senza catch-up, Disordini metabolici,
Disturbi psicosociali, Cause iatrogene
Acodrodisplasia,
Ipocondrodisplasia
Leri-Weill, SHOX
Mucopolisaccaridosi,
Mucolipidosi
Osteogenesi imperfetta
Rachitismo ipofosfatemico
Pseudoparaipotiroidismo
Indagini di I livello
Esame emocromocitometrico
Anemia cronica
Calcemia, fosforemia
Pseudoipoparatiroidismo
fosfatasi alcalina
rachitismo ipofosforemico
Esame urine, creatininemia
Insufficienza renale, infezione
urinocoltura
vie urinarie,acidosi renale
Protidemia, sideremia, xilosemia
Malassorbimento
Esame parassitologico feci
Parassitosi intestinale
EMA, tGA
Malattia celiaca
Elettroliti, eccesso base
Sindrome di Bartter
FT4, TSH
Ipotiroidismo
Indagini di II livello
Età ossea
Cariotipo
*
Valutazione di IGF-1 e IGFBP-3
Test farmacologici da* stimolo della secrezione di GH
(insulina, clonidina, arginina, glucagone, GHRH, L-Dopa)
Bassa statura familiare
• aspetto armonico
• obiettività nella norma
• familiarità per bassa statura
• target zone ± 8.5 cm
• curva di crescita parallela ma inferiore al 3°
centile
• Velocità di crescita normale
• età ossea = età cronologica
Ritardo costituzionale di crescita
• aspetto armonico
• obiettività nella norma
• familiarità per pubertà ritardata
• curva di crescita rallentata fino alla comparsa
della pubertà
• Velocità di crescita normale
• età ossea = età staturale
Obesità Infantile
Italia
Normopeso
80
70
Prevalenza (%)
Normopeso
Sovrappeso
12.3%
Obesi
Sovrappeso
60
50
40
Nord
23.6%
Centro
Sud
Obesi
64.1%
30
20
10
0
Nord
Nord
Centro
Centro
Sud
Sud
Binkin N et al, Obesity Reviews 2009
Obesità Infantile
95-98%
Essenziale
Essenziale
Fattori Genetici
Polimorfismi
(INS-VNTR; PPAR-gamma;
INSIG-2; IRS-2; PYY; UCP2/UCP-3; CRF-R1/R2;
C825T in G protein beta 3;
TNF-alfa)
FTO
Frayling T, Science 2007
+
Fattori Ambientali
(abitudini alimentari
scorrette, stile di vita
sedentario)
Monogenica
Monogenica
• Leptina (LEP)
• Recettore della leptina
(LEPR)
• Proormone convertasi
(PC-1)
• Propiomelanocortina
(POMC)
• Recettore della
melanocortina-4 (MC4R)
• CART
2-5%
Secondaria
Endocrinopatie
Secondaria
Ipotiroidismo, S. di Cushing
Pseudoipoparatiroidismo,
Deficit di GH
Lesioni Ipotalamiche
Trauma Cranico, Craniofaringioma,
Infezioni, Malformazioni vascolari
Sindromi genetiche
Acondroplasia,
S. di Prader Willi
S. di Bardet-Bield, S di Down
S di Cohen, S di Alstrom
Farmaci (Glucocorticoidi,
antiepilettici, antitiroidei, insulina)
Immobilità (spina bifida,
paralisi cerebrale)
Funzioni Endocrine del Tessuto Adiposo
funzioni neuroendocrine
insulino-resistenza
diabete tipo 2
IL-6
Resistina
Leptina
assunzione di cibo
spesa energetica
pubertà
TGFß
TNFα
Adiponectina
ruolo antiinfiammatorio
modulazione dell’adesione
endoteliale
Tessuto
Adiposo
PAI-1
regulatore della
fibrinolisi
Angiotensinogeno
Regolatore della pressione arteriosa
Proteina Agouti
Antagonista della
melanocortina
IL-8
Proteina stimolante l’acilazione
clearence dei triacilgliceroli
Metallotionina
Funzione antiossidante
Fattori di Rischio
 Storia familiare di obesità
 Basso livello socio-economico
 Dieta ad alto contenuto di grassi
 Figlio unico
 Unico genitore
 Sedentarietà
 Eccessivo tempo davanti alla TV
 Scarse ore di sonno
Indizi Diagnostici[1]
Anamnesi
Possibile diagnosi
Epoca di comparsa del sovrappeso e incremento
ponderale/anno
Eventi correlati:
malattie (LLA)
traumi o fatti affettivi
interventi chirurgici
assunzione di farmaci
Obesità secondaria
Precedenti controlli o ricoveri per obesità ed
eventuali
terapie precedenti (efficacia?)
Obesità Iatrogena
Rendimento Scolastico (ritardo mentale?)
Obesità secondaria
Indizi Diagnostici[2]
Esame obiettivo
Possibile diagnosi
Stadio puberale
- criptorchidismo
Obesità secondaria
Ipertricosi, irsutismo, irregolarità dei cicli
Obesità secondaria (PCOS)
Segni clinici di ipotirodisimo
Obesità secondaria
Distribuzione adiposa
Dismorfie del volto (diametro bifrontale stretto;
occhi a mandorla, rima buccale triangolare).
Obesità secondaria
Acromicria
Obesità secondaria
Achantosis nigricans
Terapia dell’obesità
Modificazione dello stile di vita
Alimentazione
normocalorica per età
e sesso
Attività fisica
Take home message
 La valutazione dei parametri auxologici in età
pediatrica deve essere basata sulle tavole dei
percentili specifici per età, sesso e popolazione di
riferimento.
 Lo scarso accrescimento è una patologia frequente in
età pediatrica e necessità di una diagnosi precoce al fine
di garantire al bambino un accrescimento somatico nella
norma
 La prevalenza dell’obesità e delle complicanze ad
essa correlate è in continuo aumento nella popolazione
pediatrica e necessita di prevenzione e, dove non
possibile, di diagnosi precoce.
UNIVERSITÀ DEGLI STUDI - AZIENDA USL
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Department of Women and Children’s Health
(Head: Prof. Francesco Chiarelli)
La valutazione neurologica
del neonato e del bambino
Prof.ssa Angelika Mohn
Clinica Pediatrica, Università di Chieti, Italia
Esame obiettivo neurologico nel bambino
• La prima difficoltà dell’EO neurologico in questo periodo della
vita è legata al rapido sviluppo del bambino e alle conseguenti
variazioni dello sviluppo comportamentale.
• La seconda difficoltà dipende dal fatto che la collaborazione
del bambino è scarsa in quanto spesso si oppone decisamente
ad un primo esame invasivo e manipolativo.
• Informarsi prima di iniziare l’esame neurologico circa il
comportamento abituale del bambino durante le visite mediche.
Metodologia:
In questa età l’esame obiettivo
va sempre eseguito con la
madre a “latere” e
collaborante, affinché il
bambino abbia la massima
rassicurazione.
In caso di disponibilità del lattante,
l’ambiente di esame deve presentare:
• Temperatura intorno a 27°C
• Luminosità diffusa
• Assenza di rumori molesti
Valutare i segni extraneurologici (trofismo generale, cute, facies, torace e
cuore, fegato, milza, linfonodi, app. osteomuscolare, organi genitali)
• Cranio: CC, asimmetrie, caratteristiche delle fontanelle e delle suture;
• Viso: mimica (paralisi facciale), vocalizzazione, pianto; valutare come
reagisce alla voce; riflesso cocleo-palpebrale;
• Funzione visiva: reazione pupillare alla luce; motilità oculare, motilità
spontanea del collo (rilevare eventuale torcicollo).
Valutare i segni neurologici
• Attività delle mani
• Comportamento posturale e motorio
• Capacità esplorative visive ed acustiche
• Grado di interesse per l’ambiente
Migliorano e si affinano con il
progredire dell’età
Cosa valutare all’esame obiettivo neurologico del bambino
• Funzione visiva ed attività percettivo-motoria
• Tono muscolare attivo: postura, locomozione e
movimento
• Tono muscolare passivo
• Riflessi osteotendinei e cutanei
• Riflessi arcaici
• Reazioni di equilibrio
• Nervi cranici
FUNZIONE VISIVA, UDITIVA E SVILUPPO DEL LINGUAGGIO
• Procedendo con l’età emerge una più specifica funzione del linguaggio la
cui presenza testimonia anche una buona funzione uditiva.
• La capacità visiva si affina con il passare dei mesi.
TONO MUSCOLARE ATTIVO: POSTURA, LOCOMOZIONE E MOVIMENTO
Entro il 3° mese: il lattante controlla il capo
Tra il 5° e il 6° mese: si tiene seduto con appoggio, rotola da prono a supino
Tra il 7° e l’8° mese: si mantiene seduto senza sostegno ; rotola da supino a
prono , in posizione prona cerca di spingersi in avanti con azione coordinata di
braccia e gambe.
Tra il 9° e il 10° mese: dalla posizione seduta si tira in piedi con l’aiuto di un
sostegno; si tiene eretto per alcuni secondi appoggiandosi ad un sostegno con
una o entrambi le mani; Si sposta prono con andatura quadrupedica avanzando
su mani e ginocchia.
Tra il 10° e l’11° mese: si sposta eretto, con sostegno, appoggiandosi
con entrambi le mani (navigazione costiera)
Tra il 11° e il 12° mese: cammina sostenuto per una mano
Tra il 12° e il 13° mese: si tiene eretto senza sostegno
TONO MUSCOLARE PASSIVO
• E’ importante considerare il Tono Muscolare Passivo.
• A partire dalla nascita, nel corso del primo anno di vita, il tono muscolare
passivo va incontro ad una progressiva riduzione; ciò consente l’escursione
sempre migliore delle articolazioni, in particolare di quelle impegnate nelle
attività prassiche e locomotorie.
• Il tono muscolare passivo deve essere valutato al collo, arti superiori ed
inferiore
RIFLESSI OSTEOTENDINEI ESPLORABILI NEL LATTANTE:
• Bicipitale; Tricipitale; Rotuleo; Achilleo.
• E’ importante valutare soglia (se ampia indica sofferenza piramidale o un ritardo
nel processo di mielinizzazione) e risposta (normalmente di intensità media vs
debole, assente, troppo vivace, polifasica, accompagnata da cloni)
• RIFLESSI ARCAICI: l’esame dei r. arcaici è importante soprattutto nei primi mesi di
vita; la maggior parte di essi scompaiono entro il 3 - 4 mese. Sull’epoca di
scomparsa non vi è accordo; è importante sottolineare che più che la loro esatta
epoca di scomparsa è importante notare la loro eventuale, abnorme predominanza
nello sviluppo delle attività posturo – motorie.
REAZIONI D’EQUILIBRIO
- Le reazioni di equilibrio giocano un ruolo fondamentale lo
sviluppo dell’equilibrio, nell’evoluzione posturo-motoria verso la
capacità di mantenere la posizione eretta e il tono
- Tra le reazioni di equilibrio è importante valutare le reazioni di
paracadute.
Il paracadute anteriore è evidenziabile fin dal 4 mese.
Il paracadute laterale compare intorno al 6 mese.
Il paracadute posteriore è evidenziabile intorno al 9 mese.
Valutazione dei nervi cranici
Nervo cranico
Funzione
I
olfattiva
II
visiva
III -IV -VI
movimenti oculari
reazioni pupillari
Valutazione
reazione agli odori; orientamento olfattivo
agganciamento visivo
capacità di seguire con lo sguardo stimoli visivi
che si spostano nelle varie direzioni, nei limiti
dell’acuità visiva dell’età.
esame dei riflessi pupillari e della
forma e dimensioni delle pupille
V
masticazione
sensibilità della faccia
VII
elevazione delle palpebre
mimica facciale
osservazione della simmetria facciale nel pianto
VIII
uditiva
orientamento nello spazio
esame della funzione uditiva
test vestibolari
IX-X
deglutizione
voce
suzione, masticazione
riflesso corneale
comportamento alimentare, riflesso emetico
qualità del pianto
XI
movimenti della testa
osservazione del b. in posizione prona ed eretta
XII
movimenti della lingua
simmetria della lingua, protrusione, atrofia
Artrite Idiopatica Giovanile
Definizione
Criteri diagnostici:
Artrite di UNA O PIU’ articolazioni con presenza di segni di flogosi a carico delle
articolazioni interessate (rossore, calore, dolore, tumefazione, limitazione
funzionale)
Durata di almeno 6 settimane
Età < 16 anni
Esclusione di altre cause
• L’eziologia dell’artrite reumatoide e il processo di infiammazione sinoviale non è
ancora completamente chiarita.
• La malattia si sviluppa in seguito all’esposizione a stimoli ambientali in individui
geneticamente predisposti. Lo stimolo ambientale determina l’attivazione del
sistema immunitario con sviluppo di un processo infiammatorio acuto e
successivamente al suo automantenimento e alla cronicizzazione.
ILAR, 1997
Classificazione dell’Artrite Idiopatica Giovanile
• SISTEMICA (Morbo di Still)
• OLIGOARTRITE
PERSISTENTE
ESTESA
• POLIARTRITE
FR NEGATIVO
FR POSITIVO
• ARTRITE PSORIASICA
• ARTRITE CORRELATA AD ENTESITE
• ALTRE ARTRITI
ILAR, 1997
CARATTERISTICHE IN BASE ALL’ESORDIO
Poliarticolare Oligoaarticolare
Frequenza
30%
60%
Articolazioni (n°) > 5
<4
Età all’esordio
precoce,
tutte
Sistemica
10%
variabile
tutte
picco a 1-2 aa
Rapporto F:M
Coinvolg. sist.
moderato
Fattore reum.
ANA
3:1
10%
40- 50%
Uveite cronica
5%
5:1
1:1
assente
predominante
raro
raro
75- 85%
20%
10%
rara
ILAR,
Forma Sistemica di ARG
Sintomatologia: Febbre elevata intermittente, Rash maculo-papulare,
Epatosplenomegalia, Linfoadenopatia, Polisierositi, mialgia, artralgie (NON
artrite!), Interessamento del sistema nervoso centrale (meningismo,
emiplegia, encefalite, convulsioni), Sindrome da attivazione macrofagica
Esami di laboratorio: aumento degli indici di flogosi, leucocitosi, anemia,
trombocitosi, fattore reumatoide generalmente negativo
Evoluzione: Forma pauci-articolare (circa nel 40%)
Forma poli-articolare (circa nel 60%)
Forma Poliarticolare
- Caratteristiche: Artrite simmetrica con coinvolgimento di 5 o più
articolazioni; interessamento NON migrante; interessamento delle
articolazioni prossimali e distali, piccole e grandi, NON vi è
interessamento la colonna lombo-sacrale
Forma
Sieronegativa
Sieropositiva
- Sintomi
extra-articolari: indici di
flogosi, anemia, leucocitosi,
piastrinosi,
iperIgG
Età di insorgenza
3 anni
12 anni
- Si distinguono due forme cliniche: sieronegativa e sieropositiva
Sesso
F>M
Fattore reumatoide
negativo
Anticorpi anti-nucleo
positivi (25%)
Uveite
rara
Decorso
remissione
Prognosi
buona
F>>>M
positivo
positivi (75%)
assente
persistente
cronica
distruttiva
peggiore
Forma Pauciarticolare
Caratteristiche: artriti simmetriche che interessano 4 o meno articolazioni;
raramente vi sono sintomi extra-articolari
Si distinguono tre tipi: PAUCIARTICOLARE DI TIPO 1, 2, 3
PAUCIARTICOLARE DI TIPO 1: forma più frequente; interessa il ginocchio nel 50%
ed è monoarticolare nel 75%; più frequente nelle bambine; insorge a circa 2 anni;
fattore reumatoide negativo; anticorpi anti-nucleo positivi nel 50%; Uveite
presente nel 40%; prognosi: abbastanza buona per l’artrite non buona per l’uveite
(cecità nel 17%)
PAUCIARTICOLARE DI TIPO 2: Interessa in genere poche articolazioni (ancacaviglie-metacarpofalangee); più frequente nei bambini, insorgenza a 10 anni, il
fattore reumatoide negativo, HLA B27 (spondilite anchilosante nell’anamnesi
familiare), prognosi: abbastanza buona, fatta eccezione per l’eventuale evoluzione
in spondilite anchilosante
PAUCIARTICOLARE DI TIPO 3: Interessa poche articolazioni (ginocchio-ancacaviglie), più frequente nelle bambine, insorge verso i 6 anni, Anticorpi anti-nucleo
e fattore reumatoide negativi, decorso: remissione senza esiti, prognosi: buona
TERAPIA dell’ARG
Scopi: alleviare il dolore, conservare la funzione articolare, controllare gli
effetti sistemici della flogosi, limitare gli effetti psicologici
Farmaci di prima scelta:
• forme sistemiche: acido acetilsalicilico (seconda scelta: ibuprofene)
• forme pauciarticolari: naprossene (ibuprofene, tolmetin)
• forme pauciarticolari B27: indometacina
Le nuove terapie: i farmaci biologici
ANTI-TNF
ETANERCEPT
INFLIXIMAB
ADALIMUMAB
ANTI-IL1
IL1-ra
ANTI-IL6
IL6-ra
FISIOTERAPIA E TERAPIA OCCUPAZIONALE
 Strumenti essenziali per il miglioramento della motilità e della forza
muscolare delle articolazioni interessate e per ripristinare e mantenere
le capacità funzionali del paziente
 I bambini possono di norma continuare le loro comuni attività,
evitando solo quelle che possono causare sovraffaticamento e dolore
alle articolazioni
L’applicazione notturna di stecche per le ginocchia e i polsi può
aiutare a prevenire e correggere le deformità