Presentazione di PowerPoint

UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI BARI «Aldo Moro»
FACOLTÀ DI MEDICINA E CHIRURGIA
Laurea di Primo Livello in Infermieristica
Polo Didattico Formativo
Pia Fondazione “Card. G. Panico” – Sede Tricase (LE)
CORSO DI GERIATRIA
Lezione 6
11/08/2016
Dott. Federico Vasquez-Giuliano
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LESIONI DA
DECUBITO
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Dott. Federico Vasquez-Giuliano
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Definizione
Una piaga da decubito è una lesione tessutale con
evoluzione necrotica, che interessa l’epidermide, il derma e
gli strati sottocutanei, fino a raggiungere negli stadi più
gravi anche i muscoli e le ossa.
Le lesioni da decubito non sono la
conseguenza inevitabile dell’allettamento del
paziente !!
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Formazione delle piaghe
I fattori che determinano l’insorgenza di una piaga da
decubito possono essere divisi in:
FATTORI
LOCALI
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FATTORI
SISTEMICI
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Locali:
1) Pressione: quando la pressione, esercitata dal peso corporeo sul
piano di appoggio, supera dei periodi prolungati di 2 ore con dei
valori pressori che superano i 32 mm Hg si crea una condizione di
ischemia dei tessuti con conseguente necrosi tessutale che evolve a
stadi, iniziando dai tessuti sottocutanei.
2) Atrito o frizione che è la forza esercitata da due superfici per
sfregamento delle due parti, preparando la cute ad eventi lesivi.
Un esempio di forza da frizione è quella esercitata dal lenzuolo
sullo strato esterno dell’epidermide, quando l’ammalato viene
trascinato per gli spostamenti nel letto.
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3) Forze di stiramento o di taglio: i vari segmenti corporei tendono
a scivolare da una posizione all’altra se non vengono sorretti da
una postura idonea, determinando a livello della cute interessata
una pressione tangenziale con effetto di stiramento, microtrombosi
locali, ostruzione e rescissione dei piccoli vasi sanguinei con
conseguente necrosi tessutale profonda. Queste forze agiscono
quando la persona allettata assume una posizione seduta e che
progressivamente scivola verso il fondo del letto determinando lo
scorrimento degli strati profondi (muscoli, tendini) sul tesusto
cutaneo e sottocutaneo. In questo modo si ha l’inginocchiamento
del sistema vascolare arteriolare e capillare con conseguente
ischemia.
4) Macerazione: Per contatto prolungato con urine, feci o sudore.
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Fattori Sistemici
Età
I soggetti anziani sono più predisposti a sviluppare una lesione da decubito a
causa delle modifiche della cute legate all’invecchiamento quali: diminuzione
del tessuto adiposo sottocutaneo, diminuita risposta immunitaria, diminuita
percezione del dolore, riduzione del microcircolo, rallentamento della
guarigione delle ferite, diminuzione della elasticità cutanea.
Riduzione della mobilità
Ogni malattia o condizione che riduca nella persona l’abilità a muoversi
liberamente aggrava il rischio di insorgenza di lesione
Malnutrizione
Lo stato nutrizionale può essere severamente compromesso nei soggetti
anziani, nella cachessia neoplastica e nelle iperpiressie.
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Classificazione
1.PRIMO STADIO
2.SECONDO STADIO
3.TERZO STADIO
4.QUARTO STADIO
In caso di escara non è possibile determinare lo
stadio della lesione (stadio 0)!
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PRIMO STADIO
Arrossamento della cute intatta
Eritema stabile che non scompare alla digitopressione
Preannuncia l’ulcerazione cutanea
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SECONDO STADIO
Lesione superficiale
Coinvolge l’epidermide ed il derma
Si presenta clinicamente come: abrasione, vescica o lieve cavità
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TERZO STADIO
Danneggiamento o necrosi del tessuto sottocutaneo
Ferita a tutto spessore che si estende fino alla fascia senza
attraversarla. L’ulcera si presenta come una profonda
cavità che può anche essere sottominata
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QUARTO STADIO
Distruzione estesa, necrosi tessutale, danni a muscoli, ossa
o strutture di supporto (tendini, capsula articolare).
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Ricoperta di necrosi
Una lesione ricoperta da
necrosi non è stadiabile se
non dopo debridment, in
cartella verrà quindi
segnalato solo
LESIONE NECROTICA
(stadio 0)
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Inoltre …
• Un’area di cute livida o
di color porpora intenso,
in corrispondenza di una
prominenza ossea, con
cute integra, può
indicare un danno
profondo dei tessuti.
• La pressione dovrebbe
essere rimossa e la zona
attentamente controllata
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VALUTAZIONE DEL
RISCHIO
E’ fondamentale individuare per tempo i soggetti a rischio
di sviluppare una lesione da decubito.
A tale scopo si può utilizzare la: SCALA DI NORTON
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SCALA DI NORTON
PRENDE IN CONSIDERAZIONE 5 PARAMETRI:
CONDIZIONI GENERALI
STATO MENTALE
DEAMBULAZIONE
MOBILITA’
INCONTINENZA
A ciascun parametro si attribuisce un punteggio da 1 (peggiore) a 4 (migliore).
La somma dei punteggi evidenzia il GRADO DI RISCHIO
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SCALA DI NORTON
La somma complessiva dei punteggi evidenzia tre gradi di
rischio di contrarre lesioni da decubito:
RISCHIO BASSO punteggio > 14
RISCHIO MEDIO punteggio da 14 a 12
RISCHIO ALTO punteggio uguale o < a 12
A ciascun grado di rischio va adottato un adeguato piano di
prevenzione.
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SCALA DI NORTON
RISCHIO BASSO punteggio > 14
MISURE DI PREVENZIONE
•Educazione sanitaria del paziente e/o dei familiari
•Cure igieniche e protezione della cute
•Valutazione e sostegno nutrizionale
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SCALA DI NORTON
RISCHIO MEDIO punteggio da 14 a 12
RISCHIO ALTO punteggio uguale o < a 12
MISURE DI PREVENZIONE
•Mobilizzazione passiva
•Educazione sanitaria del paziente e/o dei familiari
•Cure igieniche e protezione della cute
•Valutazione e sostegno nutrizionale
•Presidi antidecubito a bassa tecnologia
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LOCALIZZAZIONI LESIONI
Paziente allettato in decubito supino
1.TALLONI
2.REGIONE CERVICALE
3.SPALLE
4.REGIONE DORSALE
5.GOMITI
6.REGIONE SACRALE
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LOCALIZZAZIONI LESIONI
Paziente allettato in decubito laterale
MALLEOLO
REGIONE TEMPORALE
SPALLA
GOMITO
TROCANTERE
GINOCCHIO
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LOCALIZZAZIONI LESIONI
Paziente obbligato su carrozzina
1. REGIONE DORSALE
2. SPALLE
3. REGONE SACRALE
4. REGIONE POPLITEA
5. REGIONE PLANTARE
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PROTOCOLLO DI PREVENZIONE
1.EDUCAZIONE E ADDESTRAMENTO
2.VALUTAZIONE DEL RISCHIO
3.MOBILIZZAZIONE
4.ALIMENTAZIONE ADEGUATA
5.IGIENE PERSONALE
6.LETTO E BIANCHERIA
7.INCONTINENZA
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MOBILIZZAZIONE
CONSIGLI E SUGGERIMENTI
1.SE POSSIBILE EVITARE I SUPPORTI CIRCOLARI
2.EVITARE L’UTILIZZO DI AUSILI IN PLASTICA
3.UTILIZZARE TRAVERSE IMPERMEABILI
TRASPIRANTI
4.PORRE ATTENZIONE AL CATETERE VESCICALE
5.PORRE ATTENZIONE AI TUBI DI DRENAGGIO
6.CONTROLLARE I PRESIDI PER L’OSSIGENOTERAPIA
7.EVITARE L’APPOGGIO SULLA CUTE GIÀ LESA
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SUPERFICI ANTIDECUBITO
MATERASSI SOVRAMATERASSI A CESSIONE D’ARIA
MATERASSI-SOVRAMATERASSI STATICI IN SCHIUMA
MATERASSI-SOVRAMATERASSI A PRESSIONE ALTERNATA
Gli obiettivi che si intendono perseguire con
l’adozione di questi presidi sono:
1.GESTIONE DELL’UMIDITÀ
2.DIMINUZIONE DELLA PRESSIONE
3.DIMINUZIONE DELLE FRIZIONI
4.DIMINUZIONE DELLE FORZE DI TAGLIO
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Una volta che la lesione c’è?
… si deve far guarire!!!
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La guarigione …
• In ambiente occlusivo la
migrazione epiteliale è
molto più rapida; in
caso di essicamento della
ferita lo scivolamento
epiteliale è molto più
lento e difficoltoso.
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Idrogeli
Gel amorfo a base di acqua (fino al 70%), e glicerina si liquefà diminuendo di
viscosità durante l'assorbimento dell'essudato. Si usa in lesioni necrotiche, escara,
fibrina lesioni infette associata a medicazioni secondarie. E’ controindicato nelle
lesioni con intensa essudazione.
Collagenasi
Contiene un enzima che promuove lo sbrigliamento del tessuto necrotico esteso in
ambiente umido e stimola la formazione di tessuto di granulazione. Ha un’ azione
limitata nel tempo richiede medicazioni quotidiane e l'utilizzo di una medicazione
secondaria.
Idrofibre
Soffici fibre idrocolloidali che tendono a gelificare dopo l'assorbimento dell'essudato
che viene trattenuto senza propagazione; usate in ulcere con essudazione medio/alta
lesioni contaminate od infette e cavitarie, sono controindicate su lesioni secche e
necrotiche.
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COME MEDICARE UNA
LESIONE?
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Stadio I
Idrocolloidi
1) Detersione con soluzione fisiologica o ringer lattato;
2) Medicazione con pellicola semipermeabile trasparente di poliuretano e idrocolloidi
extra sottili;
3) Cadenza 1 volta alla settimana o al bisogno;
4) Sull’area circostante crema base per cute grassa, crema emolliente e oli per cute
secca; crema all' acqua o allo zinco per prevenire e/o trattare la macerazione
cutanea.
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Stadio II
Schiuma di poliuretano
1)
2)
3)
4)
Detersione con soluzione fisiologica o ringer lattato;
Medicazione idrocolloidi extra sottili e schiuma di poliuretano ;
Cadenza 1 volta alla settimana o al bisogno;
Sull’area circostante crema base per cute grassa, crema emolliente e oli per cute
secca; crema all' acqua o allo zinco per prevenire e/o trattare la macerazione
cutanea.
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Flittene
1) Detersione con soluzione fisiologica o ringer lattato;
2) Medicazione forando, con manovra asettica, senza rimuovere il tetto e coprire con
schiuma di poliuretano;
3) Cadenza 1 volta alla settimana o al bisogno;
4) Sull’area circostante crema base per cute grassa, crema emolliente e oli per cute
secca; crema all' acqua o allo zinco per prevenire e/o trattare la macerazione cutanea.
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Stadio III e IV (se escara)
Idrogeli
1) Detersione con soluzione fisiologica o ringer lattato;
2) Eseguire incisioni con bisturi sull’escara (solo se secca);
3) Medicazione: pomate enzimatiche (da rinnovare ogni 8 ore) e coprire con garze; idrogeli
e ricoprire con medicazione a base di schiuma di poliuretano; rimozione chirurgic;
4) Cadenza ogni 24/72 ore;
5) Sull’area circostante crema base per cute grassa, crema emolliente e oli per cute secca;
crema all' acqua o allo zinco per prevenire e/o trattare la macerazione cutanea.
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Stadio III e IV (se emorragica)
Alginato
1) Detersione con soluzione fisiologica o ringer lattato;
2) Medicazione: alginato e garze sterili.
Attenzione! Evitare la rimozione traumatica.
3) Cadenza ogni 24 ore;
4) Sull’area circostante crema base per cute grassa, crema emolliente e oli per cute secca;
crema all' acqua o allo zinco per prevenire e/o trattare la macerazione cutanea.
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Stadio III e IV
(Se lesione essudativa, necrotica o ricca di fibrina o granuleggiante con essudato)
Placca idrocolloidale
Placca di
poliuretano
1) Detersione con soluzione fisiologica o ringer lattato;
2) Medicazione: idrogeli e ricoprire con medicazione a base di schiuma di poliuretano o
placca idrocolloidale;
3) Cadenza ogni 72 ore;
4) Sull’area circostante crema base per cute grassa, crema emolliente e oli per cute
secca; crema all' acqua o allo zinco per prevenire e/o trattare la macerazione cutanea.
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Stadio III e IV
(Se lesione cavitaria con abbondante essudato)
Schiuma
di poliuretano
per lesione
cavitaria
1) Detersione con soluzione fisiologica o ringer lattato;
2) Medicazione: tampone in schiuma di poliuretano ricoperta con placca di schiuma
di poliuretano, fibra idrocolloidale ricoperta con garze.
Attenzione! No garze iodoformiche
3) Cadenza da giorni alterni a 5 giorni (fino a quando l’essudato non raggiunge un
centimetro dal bordo della medicazione) ;
4) Sull’area circostante crema base per cute grassa, crema emolliente e oli per cute
secca; crema all' acqua o allo zinco per prevenire e/o trattare la macerazione
cutanea.
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Stadio III e IV
(Se lesione granuleggiante)
1)
2)
3)
4)
Detersione con soluzione fisiologica o ringer lattato;
Medicazione: schiuma di poliuretano - placca idrocolloidale
Cadenza 1 volta alla settimana o al bisogno;
Sull’area circostante crema base per cute grassa, crema emolliente e oli per cute
secca; crema all' acqua o allo zinco per prevenire e/o trattare la macerazione
cutanea.
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Stadio III e IV
(Se lesione infetta)
Medicazioni a
base di argento
1) Detersione con soluzione fisiologica o ringer lattato;
2) Medicazione:fibra idrocolloidale o medicazioni a base di argento ricoperta con garze.
Attenzione! Evitare l'occlusione. Si consiglia antibiotico sistemico (se sintomi sistemici:
febbre);
3) Cadenza ogni 24 ore;
4) Sull’area circostante crema base per cute grassa, crema emolliente e oli per cute
secca; crema all' acqua o allo zinco per prevenire e/o trattare la macerazione cutanea.
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Conclusioni
Su una cute sana o su una cute con lesione ci
possiamo mettere diverse cose (appropriate)…
… ma NON il proprio peso!
Grazie per l’attenzione!
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VALUTAZIONE
MULTIDIMENSIONALE
GERIATRICA
(VMG)
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IMPORTANZA DELLA VMD
“L’aver capito che l’ottimizzazione dell’assistenza
geriatrica dipende dalla valutazione multidimensionale
e dal successivo intervento globale, strettamente
individualizzato, è stata una conquista almeno pari a
quella del trapianto cardiaco”
R. Kane
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La VMD geriatrica è una valutazione multidisciplinare
nella quale:
1. Sono identificati, descritti e spiegati i molteplici
problemi dell’anziano
2. Vengono definite le sue capacità funzionali
3. Viene stabilita la necessità di servizi assistenziali
4. Viene sviluppato un piano di trattamento e di cure,
nel quale i differenti interventi siano commisurati ai
bisogni ed ai problemi
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COME SI ARTICOLA LA VMD
4 MOMENTI:
Valutazione globale del paziente
Individuazione dei problemi
Progettazione di un Piano Assistenziale Individualizzato
(PAI) con obiettivi e interventi specifici (preventivi, curativi
e riabilitativi)
Revisione periodica
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I MAGGIORI OBIETTIVI E FINALITA’ DELLA
VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE GERIATRICA
• Migliorare Accuratezza Diagnostica
• Ottimizzare trattamento medico
• Migliorare i risultati
• Migliorare la funzionalità e la qualità della vita
• Migliorare i luoghi di residenza
• Ridurre l’utilizzo non necessario dei servizi
• Organizzare la gestione di assistenza a lungo
termine
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Valutazione Multidimensionale
E’ dimostrato che la valutazione sistematica mediante
VMD di soggetti anziani mette in luce problematiche
cliniche e sociali misconosciute e, spesso, potenzialmente
reversibili
gli anziani tendono frequentemente ad interpretare
come normali sintomi quali:
perdita della memoria
dolori articolari
affaticamento
dispnea
perdita funzionale nelle attività della vita quotidiana
ritardo nella diagnosi
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Il Team della VMG
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HOSPITAL CONSULTATION TEAMS
1° livello
- MEDICO
- INFERMIERE
PROFESSIONALE
- ASSISTENTE SOCIALE
OBIETTIVI SECONDARI VMG
- Individuazione del caso
- Trattamento
- Uso ottimale delle risorse
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2° livello
- FISIATRA
-TERAPISTA RIABILITATORE
- MEDICO SPECIALISTA
- PSICOLOGO
COMPITI DEL TEAM
- RACCOLTA DATI
- DISCUSSIONE DEI DATI
DEL SINGOLO PAZIENTE
- SVILUPPO DI UN PIANO DI
TRATTAMENTO
- MONITORAGGIO
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OSPEDALE
AMBULATORIO
Unità
VMG
Screening Protocollo
VMG
DOVE LA VMG?
RESIDENZE
PROTETTE
COMUNITA’
Screening Visite a
domicilio
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RSA
CENTRI
DIURNI
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VANTAGGI E SVANTAGGI DELLA VMG A LIVELLO
OSPEDALIERO RISPETTO AD ALTRA SEDE
SVANTAGGI
VANTAGGI
• Possibile VMG intensiva
• Controllo del trattamento
• Disponibilità di servizi di
riabilitazione
• Costi
• Allontanamento dalla cura
del MMG
• Disponibilità di tutti i
servizi ospedalieri
• Allontanamento dalla casa
e dalla famiglia
• Prove sostanziali di
efficacia
• Necessità di specifici
obiettivi
• Possibilità di gestione per
pochi pazienti
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COMPONENTI DELLA VALUTAZIONE
MULTIDIMENSIONALE NELL’ANZIANO
Salute fisica
Funzione
Salute
psicomentale
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Situazione
socioambientale
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COMPONENTI DELLA VALUTAZIONE
MULTIDIMENSIONALE NELL’ANZIANO
• Salute Fisica
– Elenco dei problemi medici tradizionali
– Indicatori di Severità di malattia
• Capacità funzionale generale
– Attività della vita quotidiana
– Valutazione del cammino e dell’equilibrio
– Capacità di performance fisica
• Salute psico-cognitiva
– Tests psicometrici di capacità cognitiva
– Tests psicometrici di stato affettivo
• Indicatori sociali e ambientali
– Risorse e necessità sociali
– Situazione ambientale
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1-VALUTAZIONE CLINICA
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ASPETTI CRUCIALI NELL’ANAMNESI
Ambito
Obiettivo
Nutrizione
Anamnesi
Farmacologica
Malnutrizione
Obesità
Ac. grassi saturi
Calcio
Terapia polifarmacologica
Fumo, alcool o
Tossicod.
Identificarne
l’uso
Esercizio
Prevenzione
incidenti
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Gestione
Diario alimentare
Dietista se necessario
Controllo pasti pronti
Semplificare
la terapia
Counceling
Eventuale terapia
sostitutiva
Inattività
Moderato esercizio
Atrofia muscolare aerobico
Disabilità
Incidenti d’auto Valutazione
Cadute
sensoriale,
cognitiva e
dell’equilibrio
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Commenti
Rischi: scarsa
dentizione, mancanza
trasporto, cibi
Precotti.
Rischi: troppi prodotti
da banco.
Rischi: vivere soli,
alterazioni personalità,
Declino maggiormente
correlato alla
inattività che all’età.
Pazienti>65 a maggiore
frequenza di infortuni
a casa. Aumento degli
incidenti d’auto
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ESAME OBIETTIVO-1
Ambito
Obiettivo
PA, peso
Ipertensione
Obesità
Counseling non
Farmacologico
Terapia
antipertensiva
Vista
Calo del visus
Cataratta
Glaucoma
Degenerazione
Maculare
Correzione
Trattamento
specifico
Possibile correlazione con
alterazioni cognitive.
La chirurgia della cataratta può
migliorare il quadro
Udito
Ipoacusia
sensoriale/
di conduzione
Presbiacusia
Apparecchi
auricolari
Trattamenti
Specifici
Apparecchi auricolari possono
migliorare il quadro
Cavità
orale
Carie, Neoplasie Trattamenti
del cavo orale,
specifici
edentulia
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Gestione
Commenti
Il rischio non declina con l’età
Aspetto maggiormente trascurato
nell’esame obiettivo
Può alterare la nutrizione
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ESAME OBIETTIVO (cont)
Ambito
Esame cute
Obiettivo
Gestione
Commenti
Neoplasia
Trattamento
specifico
Spesso dimenticato
Esame senologico Neoplasie
Mammografia
PAP test
Neoplasie
cervicali
Trattamento
specifico
Chirurgia
Solo 4% dei pazienti > 75 aa
eseguono l’indagine
Su pazienti anziane meno
abbienti scarso screening
Esplorazione
rettale
Polipi/neoplasie Chirurgia
Neoplasia
Prostatica
Eseguire ricerca sangue
occulto. Raccomandati PSA
ed esplorazione rettale
Equilibrio
Marcia
Probabilità
di cadute
Esercizio
Terapia fisica
Utile Scala di Tinetti
Test al PPD
TBC
Trattamento
casi selez
Molto importante per
persone ad alto rischio e in
case di riposo
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Numero di patologie
presenti in un individuo
Comorbilità
sintomatologia
Gravità delle patologie
risposta al trattamento
possibilità di recupero
prognosi
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La valutazione multidimensionale si
avvale dell’anamnesi e dell’esame
obiettivo ma, utilizza anche strumenti e
scale di valutazione, capaci di misurare le
diverse aree problematiche per arrivare
alla formulazione di obiettivi ed interventi
che definiscono il PAI.
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2-Valutazione della disabilità
• ADL
Activities of Day Living
• IADLs
Istrumental Activities of Day Living
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3- Valutazione delle funzioni
cognitive e dello stato affettivo
• Mini Mental Test
• GDS
(Geriatric Depression Scale)
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MMSE
(Mini Mental State Examination)
• Orientamento nel tempo
• Orientamento nello spazio
30 Items
• Memoria
• Capacità di calcolo
• Altro
24 - 30
non patologico
< 24
patologico (deficit cognitivo)
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GDS
(Geriatric Depression Scale)
30 Items
• Cut-off normale = 0-9
• Depressione lieve = 10 - 19
• Depressione Grave = 20 - 30
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4- Valutazione
Socio-ambientale
• In soggetti che presentano
limitazioni dello stato
funzionale
• Per ridurre il rischio di incidenti
domestici e cadute
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Valutazione della situazione sociale
• Stato socio-economico
• Capacità sociale
» fisica
» psichica
» ambientale
• Rete sociale
• Supporto sociale
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Dott. Federico Vasquez-Giuliano
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SOGGIORNO
razionale
correzione
Illuminazione
• troppo buio
aumentare l’illuminazione
• riflessi
• interritori inacessibili
luce indiretta
porli all’ingresso delle stanze
migliora l’acuità
visiva
riduce i riflessi
riduce il rischio di
caduta all’interno di
una stanza buia
ripararli o sostituirli
lato antiscivolo
riduce le cadute
riduce le cadute
sistemare l’arredamento in
modo che non intralci
aiutare il movimento
Tappeti
• bucati
• scivolosi
Arredamento
• ostacola il cammino
Sedie e tavoli
• instabili
devono essere stabili con bracciali
e schienale
• braccioli
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braccioli solidi
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aiutano nell’alzarsi e
nel sedersi
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CUCINA
Armadietti e scaffali
• tropo alti
facilmente accessibili
riduce i rischi di cadute
salendo su supporti
instabili
Pavimento
• bagnato o con la cera
calzature con suola di gomma
previene gli
in cucina, usare cera non scivolosa
scivolamenti
Fornello a gas
• manopole difficili da vedere segnare chiaramente aperto e
chiuso sulle manopole
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previene l’asfissia da
gas soprattutto in
soggetti con sensorio
compromesso
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SERVIZI
Vasca da bagno
• vasca da bagno scivolosa
• bordo della vasca usato
per entrare ed uscire
tappeti antiscivolo
calzature da doccia
seggiolini
maniglie sul bordo della vasca
previene gli
scivolamenti
aiuta negli spostamenti
Porta asciugamani, lavandino
• instabili come supporto
maniglie
aiuta nell’alzarsi e
sedersi
tazze più alte
aiuta nell’alzarsi e
sedersi
• illuminazione inadeguata
luce più luminosa
aiuta a non assumere
farmaci errati
• farmaci impropriamente
etichettati
conservare il foglietto
illustrativo e tener comoda una
lente di ingrandimento
Tazza
• troppo bassa
Armadietto farmaci
Porta
• serratura
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evitare le chiavi
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permettere l’accesso in
caso di caduta
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VMD OUTCOMES
Le scale di valutazione utilizzate definiscono
quantitativamente l’entità del deterioramento dei diversi
aspetti considerati, permettendo la schematizzazione dei
dati clinici e il controllo delle modificazioni nel tempo.
Non sono utilizzate ai fini diagnostici bensì individuano
con grande affidabilità i potenziali rischi.
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DE SENECTUTE – CICERONE
La vecchiaia è infelice per almeno quattro motivi:
Primo, perché allontana dalle occupazioni
Secondo, perché rende più debole il corpo
Terzo, perché priva di ogni piacere
Quarto, perché non è lontana dalla morte
Grazie per l’attenzione
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