interstiziopatie polmonari

INTERSTIZIOPATIE POLMONARI
Mario Caputi
Ordinario di Malattie Respiratorie
Carmine Guarino
Dirigente Medico I liv. AUP
Dipartimento di Scienze Cardiotoraciche e Respiratorie:
Sezione di Malattie, Fisiopatologia e Riabilitazione Respiratoria
INTERSTIZIOPATIE POLMONARI
I.L.D.: “Interstizial Lung Disease
Le
“INTERSTIZIOPATIE
POLMONARI
DIFFUSE”
comprendono un gruppo eterogeneo di malattie caratterizzate
nel loro insieme da alterazioni immuno-infiammatorie
interessanti
estensivamente
l’interstizio
alveolare
con
possibile coinvolgimento delle strutture bronchiali periferiche.
Tali patologie hanno in comune l’alveolite e la fibrosi ma non
un’unica eziologia, che nella maggior parte dei casi è
sconosciuta.
INTERSTIZIOPATIE POLMONARI
Struttura dell’interstizio polmonare
COMPONENTE
COLLAGENO: 70 % circa
TIPO I
DISTRIBUZIONE
INTERSTIZIO
TIPO III
INTERSTIZIO
PERIVASALE
TIPO IV-V
M. BASALE
ELASTINA: 25 % circa
PROTEOGLICANI: 5 % circa
INTERSTIZIO
INTERSTIZIO
M. BASALE
GLICOPROTEINE STRUTTURALI
FIBRONECTINA
LAMININA
INTERSTIZIO
M. BASALE
M. BASALE
SINTESI
FIBROBLASTI
EPITELIO
ENDOTELIO
FIBROBLASTI
EPITELIO
ENDOTELIO
EPITELIO
ENDOTELIO
FIBROBLASTI
FIBROBLASTI
FIBROBLASTI
FIBROBLASTI
ENDOTELIO
MACROFAGI
EPITELIO
ENDOTELIO
INTERSTIZIOPATIE POLMONARI
Classificazione eziologica
Fibrosi primitive
• Incidenza: 3 - 5 /100.000 abitanti
• Sesso: 1,5 M /1 F
• Età: max incidenza 40 - 50 anni
Fibrosi secondarie
• da malattie del connettivo (in ~ 20 % dei casi)
• da radiazioni
• da farmaci (amiodarone, bleomicina etc.)
• da inquinanti ambientali
• da agenti infettivi
• etc.
INTERSTIZIOPATIE POLMONARI
Classificazione etiologica
Interstiziopatie ad eziologia nota Interstiziopatie ad eziologia ignota
• Occupazionali e da inalanti ambientali
Polveri inorganiche
Polveri organiche
Gas, fumi, vapori, aerosol
• Farmaci
• Veleni
• Agenti infettivi
• Radiazioni
• Allergie
• Traumi
• Malattie neoplastiche
• Patologie emodinamiche
• Alterazioni metaboliche
• Alterazioni varie
• Polmonite interstiziale acuta (Hamman-Rich)
• Fibrosi polmonare idiopatica
• Malattie del connettivo
• Sarcoidosi
• Vasculite polmonare
• Sindromi emorragiche
• Granuloma a cellule di Langerhans (gr. eosinofilo)
• Alterazioni infiltrative linfoidi
• Affezioni bronchiolari
• Polmoniti eosinofile
• Malattie ereditarie
• Malattie vascolari immunitarie non collagenopatiche
• Pneumopatia veno-occlusiva
• Proteinosi alveolare
• Linfangioleiomiomatosi
• Interstiziopatie non classificate
INTERSTIZIOPATIE POLMONARI
Fibrosi interstiziali diffuse primitive: classificazione
Polmonite interstiziale usuale (UIP)
– Insorgenza insidiosa
– Cronicamente progressiva
– Solitamente non risponde alla terapia
– Fatale nella maggior parte dei casi
Polmonite interstiziale desquamativa (DIP)
– Rara, ad inizio insidioso
– Prognosi buona
– Legata al fumo di sigaretta
Polmonite interstiziale acuta (AIP)
(Hamman Rich)
– Forma acuta fulminante
– Decorso rapido; Mortalità elevata
Polmonite interstiziale non specifica (NSIP)
– Prevalenza della componente
infiammatoria interstiziale
– Prognosi buona
– Risposta alla terapia steroidea
A.L.A. Katzenstein, J. L. Mayers. Idiopathic Pulmonary Fibrosis. Am. J. Resp. Crit. Care. 1998, 157: 1301-1315.
INTERSTIZIOPATIE POLMONARI
Lesione alveolare
Danno/necrosi epiteliale/alveolare
Interruzione della lamina basale
Essudato alveolare
Attivazione cellulare
Alveolite
Proliferazione dei fibroblasti
cellule di II tipo
Lesione acuta
Morte
Lesione progressiva
Riparazione
Risoluzione
Lesione cicatriziale
Fibrosi
Polmone in stadio terminale
INTERSTIZIOPATIE POLMONARI
Diagnosi
 Clinica
 Esami funzionali
 Imaging: R.C., HRTC, Scintigrafia polmonare perfusiva con Ga67
 BAL in FBS
 Biopsia in VATS o in toracotomia minima
INTERSTIZIOPATIE POLMONARI
Diagnosi clinico-funzionale
Rilievi clinici
• Tosse secca
• Dispnea ingravescente
• Rantoli sub-crepitanti tele-inspiratori
Spirometria
• Sindrome disventilatoria restrittiva
DLCO
• Riduzione
EGA
• Ipossiemia
• Ipo-normocapnia
Compliance
• Riduzione
INTERSTIZIOPATIE POLMONARI
Rilievi semeiologici alla radiologia convenzionale (R.C.)
 Opacità reticolari
 Opacità reticolo-nodulari
 Opacità nodulari
 Opacità lineari
 Aspetti a nido d’ape
Queste immagini sono spesso la conseguenza dell’effetto di sommazione
INTERSTIZIOPATIE POLMONARI
HRCT nello studio dell’interstizio polmonare
 Evidenzia le minime lesioni anatomo-morfologiche non
rilevabili alla R.C.
 Le scansioni dell’HRCT, di spessore pari a 1,5 mm ed
eseguite con esposizione di 1,9 sec., riproducono più
fedelmente della T.C. “usuale” le caratteristiche anatomopatologiche dell’interstizio polmonare.
 Le immagini della HRCT consentono una migliore
valutazione topografica ed una più esatta quantificazione della
lesione.
INTERSTIZIOPATIE POLMONARI
Rilievi semeiologici progressivi, rilevabili alla HRCT
 Ispessimenti lineari
 Opacità lineari
 Opacità nodulari
 Opacità reticolo-nodulari
 Aspetti a nido d’ape
Immagini senza effetto di sommazione
INTERSTIZIOPATIE POLMONARI
150 ml di soluzione fisiologica
Centrifuga (500 g x 10 min)
Sovranatante
(fosfolipidi)
Pellet
(cellule)
150 ml di soluzione fisiologica
in aliquote da 20 ml
Centrifuga (500 g x
10 min)
Sovranatante
(fosfolipidi)
Pellet
(cellule)
INTERSTIZIOPATIE POLMONARI
BAL: valori normali
Cellularità: 1 X 106 cellule/ml
Citogramma:
macrofagi
linfociti
neutrofili
eosinofili
bas./mast.
Sottopopolazioni linfocitarie:
80 ± 5.0 %
10 ± 2.0 %
1 ± 1.0 %
0 ± 0.5 %
-CD3
80 ± 10
CD4
40 ± 5
CD8
35 ± 5
Linfociti B
5± 2
Linfociti NK 5 ± 2
INTERSTIZIOPATIE POLMONARI
BAL: aspetti patologici
Cellularità: consente definizione di alveolite
Citogramma:
consente qualificazione dell’alveolite
– macrofagica
– linfocitaria
– neutrofila
– eosinofila
Sottopopolazioni linfocitarie:
– caratterizzazione del tipo di
movimento immunologico
– valutazione del rapporto CD4/CD8
INTERSTIZIOPATIE POLMONARI
Classificazione delle alveoliti
• LINFOCITARIA: % di linfociti > 10 – 15 %, a seconda che lo striscio sia stato
eseguito manualmente o con la citocentrifuga
• NEUTROFILA: % di neutrofili > 4 %
• EOSINOFILA: % di eosinofili > 2 %
• GLOBALE: aumento di linfociti, neutrofili ed eosinofili
• MACROFAGICA: aumento della cellularità senza modificazioni della formula
• GIGANTOCELLULARE: presenza di numerosi elementi multinucleati e di
grossa taglia (anche oltre 110 m)
INTERSTIZIOPATIE POLMONARI
Patologie correlate con una alveolite macrofagica
• ASBESTOSI
• SILICOSI
• EMOSIDEROSI
• ISTIOCITOSI (con cellule LANGERHANS > 5 %)
INTERSTIZIOPATIE POLMONARI
Patologie correlate con una linfocitosi della formula alveolare
PREVALENZA DI CD4+
• SARCOIDOSI
• TUBERCOLOSI
• BERILLIOSI
• ASBESTOSI
• SILICOSI
• ARTRITE REUMATOIDE
• MALATTIA DI CHRON
PREVALENZA DI CD8+
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
POLMONITE ALLERGICA ESTRINSECA
POLMONITE DA IPERSENSIBILITA’ in AIDS
SILICOSI
ISTIOCITOSI X
INTERSTIZIOPATIE ASSOCIATE A
MALATTIE DEL COLLAGENO
POLMONITI DA FARMACI
BLASTOMICOSI
BRONCHILITE OBLITERANTE
INTERSTIZIOPATIE ASSOCIATE A GvHD
INTERSTIZIOPATIE ASSOCIATE AD
INFEZIONE DA HTLV-1
INTERSTIZIOPATIE POLMONARI
Patologie associate con una neutrofilia della formula alveolare
• SARCOIDOSI POLMONARE evoluta allo stadio di fibrosi
• PNEUMOPATIE IATROGENE
• PNEUMOPATIE DA IPERSENSIBILITA’ in fase acuta
• PNEUMOPATIE BATTERICHE in fase iniziale
• LOCALIZZAZIONI POLMONARI DI MALATTIE
SISTEMICHE (es. SCLERODERMIA)
• FIBROSI INTERSTIZIALE DIFFUSA PRIMITIVA
• ASBESTOSI
INTERSTIZIOPATIE POLMONARI
Patologie associate con una eosinofila della formula alveolare
• VASCULITE DI CHURG-STRAUSS
• POLMONITE EOSINOFILA CRONICA DI CARRINGTON
• POLMONE EOSINOFILO DI QUALSIASI EZIOLOGIA
• PNEUMOPATIE IATROGENE
INTERSTIZIOPATIE POLMONARI
Conclusioni
– Nonostante le moderne tecniche diagnostiche abbiano
chiarito molti dubbi sugli eventi immunobiologici, che sono
alla base della patogenesi della malattia interstiziale (I.L.D.:
Interstizial Lung Disease) del polmone, sono ancora da
chiarire quali siano i presupposti individuali (genetici?) ed i
meccanismi causali, responsabili dello sviluppo della
malattia interstiziale dall’alveolite alla fibrosi conclamata.
– Resta, inoltre, ancora da definire il significato delle alveoliti
sub-cliniche e l’opportunità, in tali evenienze, di un
trattamento farmacologico preventivo della malattia.