Patologia ostruttiva del giunto pielo

PATOLOGIA OSTRUTTIVA DEL
GIUNTO PIELO-URETERALE
Definizione
• Include numerose condizioni, estrinseche
ed intrinseche, di ostruzione, meccanica
(fattori anatomici) e dinamica (fattori
funzionali), del giunto pielo-ureterale
potenzialmente in grado di provocare un
danno renale.
Struttura e Fisiologia del
Giunto Pielo-Ureterale
• Non è un’entità anatomica autonoma: zona di transizione
della pelvi renale nell’uretere
• Entità funzionale individuabile mediante rilievi:
• Manometrici
– il giunto corrisponde alla zona in cui la contrazione peristaltica
pielica comporta l’occlusione dell’infundibolo pielico (onda
occludente) separando l’urina contenuta nel bacinetto renale da
quella del cono ureterale; si viene così a formare il bolo urinario
che viene fatto progredire distalmente
• Elettromiografici
– a livello giuntale l’attività bioelettrica, originata da pace-maker a
sede calico-pielica viene coordinata da un pace-maker di
controllo
• Roentgen-dinamici
– valutazione radiologica della dinamica pielo-ureterale in
condizioni basali ed in iperediuresi indotta
Struttura e Fisiologia del
Giunto Pielo-Ureterale
• Funzioni del giunto pielo-ureterale
– Isoperistalsi: sostiene il trasporto attivo
unidirezionale dell’urina dalla pelvi renale
all’uretere
– Determinazione del volume e ritmo di
eiezione del “bolo urinario” dal bacinetto
nell’uretere con meccanismo simil-deglutitorio
– Protezione, entro certi limiti, della pelvi e del
rene da movimenti retrogradi dell’urina
(reflusso vescico-ureterale)
Etiopatogenesi
Fattori Congeniti Intrinseci
• Anomalie della struttura parietale (“malattia parietale
propria” del giunto pieloureterale: anomalo orientamento
delle fibrocellule muscolari liscie (longitudinale anziché
spiraliforme: tratto inerte aperistaltico ma pervio);
ipoplasia miocellulare, incremento del collagene, fibrosi)
configuranti la “malattia propria” del giunto pieloureterale (ostacolo dinamico): arresto dell’attività
peristaltica e ostacolata propagazione dell’attività
bioelettrica originata da pace-maker a sede calico-pielica
• Valvole (flap valve), speroni, pliche, fetal folds;
• Atresie, stenosi;
Etiopatogenesi
Fattori Congeniti Intrinseci
Inserzione alta dell’uretere alla pelvi (fattore estrinseco)
espressione di alterata geometria bacinetto-orifizio
ureterale conseguente a dilatazione della pelvi che
risulta sottoslivellata rispetto all’inserzione ureterale;
Morfologia “a palla” (pelvi chiusa) con anomala
geometria d’impianto, ad angolo retto anziché
imbutiforme, dell’uretere alla limitante inferiore pielica;
al sopraggiungere dell’onda peristaltica pielica ciò
determina la realizzazione di un meccanismo di
continenza con ostacolo al deflusso dell’urina dal
bacinetto; a questa alterazione dinamica conseguono
lesioni strutturali che determinano una patologia
giuntale secondaria alla malformazione pielica
Etiopatogenesi
Fattori Congeniti Intrinseci
Meccanismi di tipo neurogeno (patogenesi
dinamica):
– precaria neuromodulazione nitrergica
giuntale: ridotta espressione locale del gene
della sintetasi neuronale dell’ossido nitrico
(stenosi ipertrofica del piloro, malattia di
Hirschsprung);
– maggior sviluppo dell’innervazione
peptidergica giuntale (neuropeptideY)
Etiopatogenesi
Fattori Congeniti Estrinseci
• Vasi incrocianti il giunto pielo ureterale
(crossing vessels)
• Vasi incrocianti il giunto pielo ureterale
(crossing vessels)
Etiopatogenesi
Fattori Acquisiti
• Intrinseci
– Neoplasie (uroteliomi, leiomiomi, emangiomi,
ecc.);
– Urolitiasi
• Estrinseci
– Fibrosi peri-pielo-ureterale idiopatica e
sencodaria;
Etiopatogenesi
• L’ostruzione “intrinseca” è caratterizzata da una curva
pressione-flusso ad andamento lineare;
• L’ostruzione “estrinseca” è caratterizzata da una curva
pressione-flusso non lineare, di tipo volume-dipendente
(la pressione endopielica aumenta bruscamente quando
è raggiunto un certo volume pielico in grado di attivare il
meccanismo ostruttivo);
• Il reflusso vescico-ureterale d’alto grado, tramite
iperafflusso retrogrado d’urina, determina allungamento,
angolazione, torsione (kinking) ureterale e distensione
della pelvi renale con aspetti talora sovrapponibili a
quelli propri della patologia ostruttiva giuntale.
Eventi Sequenziali Correlati
all’ Ostruzione
• Fase Iniziale
– Ipertrofia delle fibre muscolari pieliche
– Incremento (ampiezza e frequenza) onde peristaltiche a monte
dell’ostacolo
– Adattamento tonico-fasico finalizzato alla realizzazione di un
compenso dinamico-escretorio
– All’iperperistaltismo pielico fa seguito una fibrillazione parietale
del tutto inefficace a favorire la propulsione anterograda
dell’urina
• Fase Tardiva
– Distensione anelastica del bacinetto (pielomiopatia atroficodilatattiva) per aumento della componente collagena parietale
rispetto a quella muscolare
– Atonia e adinamia pielica
– Dilatazione: protegge i calici ed il rene dagli effetti
dell’ipertensione endopielica
– Scompenso dinamico pielico: l’iperpressione si ripercuote sui
calici e sul rene
Eventi Sequenziali Correlati ad
Ostruzione Cronica Monolaterale
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Retropressione urinaria sul parenchima renale
Ridotta perfusione ematica del rene
Attivazione del sistema renina-angiotensina
Iperproduzione di trombossano (eicosanoide
vasocostrittivo) sotto stimolo del PAF (fattore di
attivazione piastrinica) elaborato dalla cellule mesangiali
ed infiammatorie infiltrati l’interstizio renale
Vasocostrizione delle arteriole afferenti renali
Riduzione del filtrato glomerulare
Deterioramento della funzione tubulare: acidificazione,
concentrazione urinaria (danno ischemico e ipertensione
endotubulare)
Compenso funzionale (ipertrofia compensatoria) da
parte del rene controlaterale
Ipertensione arteriosa sistemica
Eventi Sequenziali Correlati ad
Ostruzione Bilaterale
• Retropressione urinaria sul parenchima renale
• Aumento della pressione endotubulare e nella
capsula di Bowman
• Decremento del gradiente pressorio
transcapillare e quindi del filtrato glomerulare
• Notevole aumento di azotemia e natriemia a
causa della compromissione funzionale di
entrambi i reni
• L’infezione urinaria accentua l’ipertensione
endopoietica indotta dall’ostruzione, aggravando
il danno del parenchima renale
Lesioni Istologiche
• Reverisibili dopo disostruzione
– Dilatazione tubulare
– Edema ed infiltrato flogistico interstiziale
• Irreversibili
– Fibrosi interstiziale
– Ialinosi glomerulare
– Atrofia parenchimale
Ecografia
• Indagine di primo livello
• Diagnosi prenatale (ecografia fetale-17a
settimana di gestazione)
– Condizioni del parenchima renale
– Diametri pielocaliciali
– Condizioni via escretrice a valle del giunto
• Monitoraggio periodico in gravidanza
• Valutazione morfologica renale post-natale
Ecografia
• Nel uropatia ostruttiva del neonato controlli
seriali ravvicinati consentono un giudizio
predittivo sul recupero funzionale
• La maggior parte (80%) delle idronefrosi
neonatali rimane invariata o si risolve
spontaneamente
Ecografia: Limiti
• Non differenzia la pielectasia su base
ostruttiva da quella non ostruttiva
• Difficile individuazione della sede
dell’ostruzione
• Impossibile determinare entità danno
funzione renale
– Indicativa l’assenza di calicectasia (?)
Ecografia
• Test dell’iperdiuresi provocata
– Stima del grado di ostruzione dedotta dal tempo
occorrente perché la pelvi, sovradistesa sotto stimolo
diuretico, riasuuma le dimensioni basali
• Color-Doppler-ultrasonosgrafia
– Determinazione dell’indice-resistivo delle arterie renali
correlabile all’entità dell’ostruzione
• Ecografia endoluminale
– Tecnica invasiva utilizzataper guidare interventi
disostruttivi endoscopici
Renogramma-Scintigrafia Renale
Dinamica
• Radiofarmaci utilizzati:
–
–
–
99mTc-MAG3
99mTc-DMSA
99mTc-DTPA
• Test di imaging funzionale
– possibilità di valutare il danno funzionale renale e la
relativa reversibilità dopo trattamento
• Accertamenti iniziali
• Controlli periodici nei programmi di wat-chful
waiting
• Follow-up dopo trattamento
• Renogramma Diuretico
Urografia
• Fase nefrografica e pielografica tardive ma
persistenti
• Esclusione funzionale del rene
• Dilatazione del bacinetto associata (scompenso
dinamico) o non a calicectasia
• Ostacolo al deflusso urinario a livello del giunto
• Assenza di ureterectasia
• La cistouretrografia minzionale consnete di
rilevare la concomitanza di reflusso vescicoureterale
Tomografia Computerizzata
• Chiara rappresentazione dei rapporti
spaziali pielo-vascolari
• Consente una corretta pianificazione
preoperatoria
• Endoscopia virtuale (elaborazione dei
reperti uro-TC): consente di guidare
interventi endourologci
Risonanza Magnetica
• Consente un’acccurato studio pielografico
ed angiografico
• Assenza di rischi correlati a radiazioni
ionizzanti e mezzi di contrasto
organoiodati
• Controlli periodici di decorso e follow-up
post-operatorio
• RM-Urografia (mdc paramagnetici):
acquisizioni sulla funzione renale
Indagini di Laboratorio
• Funzionalità renale: creatinina, azotemia,
equilibrio acidi/basi, elettroliti, urinocoltura,
ecc
• Marcatori urinari di danno tubulare
– MCP-1 (monocyte chemotactid peptide)
– EGF (epidermal growth factor)
– NAG (N-acetyl-glucosaminidasi)
• Marcatori urinari di danno parietale pielico
• TGF- (trasforming growth factor beta)