(I) Caso clinico 2

Focus sul Carcinoma della Mammella:
Ruolo delle Antracicline
Chieti 11 Dicembre 2012
Casi clinici
Samantha Forciniti,
Antonello Nuzzo,
Oncologia Medica
Ospedale Renzetti, Lanciano (CH)
Caso clinico 1 (I)
Generalità:
Donna di anni 64,
Casalinga, coniugata, 2 figli.
Menarca a 14 anni.
In menopausa dall’età di 56 anni.
Non familiarità oncologica.
Comorbidità: ipertensione lieve
non trattata farmacologicamente.
Caso clinico 1 (II)
Settembre 2012:
autorilievo nodulo mammella dx
05/10/12:
Mammografia: nel QII mammella dx nodulo a
margini irregolari e spiculati come da lesione
eteroproliferativa che determina retrazione della
cute e del capezzolo.
Ecografia: nodulo disomogeneo  35x31 mm,
prevalentemente ipoecogeno, spiculato.
Adenopatie ascellari omolaterali.
Caso clinico 1 (III)
05/10/12:
Visita senologica:
neoformazione duro-lignea QII mammella dx con
retrazione cutanea dell’areola e del capezzolo.
Ecografia di completamento:
lesione ipoecogena a margini frastagliati,  ca. 4 cm,
vascolarizzata.
Linfonodi dubbi in ascella omolaterale.
Caso clinico 1 (IV)
08/10/12:
tru cut su nodulo mammario dx:
Carcinoma duttale infiltrante, G2,
RE 98%, RPG 98%, MIB1 5%, Hercept-test neg.
Agoaspirato su linfonodo dubbio in ascella
omolaterale:
Negativo per cellule maligne.
Caso clinico 1 (V)
22/10/12: Decisione Gruppo Interdisciplinare Cure
Oncologiche mammella:
Chemioterapia (CT) preoperatoria
26/10/12: Accesso c/o il nostro Ambulatorio:
proposta CT con AC x 4 cicli Taxotere 100 x 4
cicli previo completamento stadiazione (TC total
body e scintigrafia ossea) ed es. ecocardiografico.
Caso clinico 1 (VI)
07/11/12: Accesso c/o il nostro D.H. per trattamento.
Esami di stadiazione negativi per lesioni ripetitive.
All’ecocardiogramma lieve riduzione della FEVS
(49%) + sclerosi mitro-aortica.
Richiediamo ECG e visita cardiologica:
consigliata terapia anti-ipertensiva con ACE-inibitore.
Apparentemente non correlazione tra la ridotta
FEVS e la lieve ipertensione.
Caso clinico 1 (VII)
Cosa fare?
Ripetere l’esame? (variabilità tra operatori)
Sostituire adriamicina con epirubicina?
(dose cumulativa per tossicità cardiaca differente)
Altro?
Caso clinico 1 (VIII)
Discussione collegiale:
ci chiediamo se non sia rischioso utilizzare
Adriamicina o Epirubicina in questo caso.
Discutiamo con i farmacisti della nostra ASL.
Caso clinico 1 (IX)
Proponiamo: trattamento con doxorubicina cloridrato
liposomiale + CTX q21 x 4 cicli
in considerazione di:
- malattia localmente avanzata;
- rischio di accentuazione del danno cardiaco con
antracicline classiche;
- richiesta di estensione di indicazione per usi
consolidati presente nel prontuario farmaceutico
regionale.
PTR aggiornato al 11/7/12
DOXORUBICINA CITRATO LIPOSOMIALE
CLORIDRATO e DOXORUBICINA PEGHILATA
Utilizzo esteso…. al carcinoma della mammella
inizialmente non operabile o metastatico
all'esordio…..
Estensione di indicazione relativa ad usi consolidati.
Vedi All.3, Legge 648/96.
L'utilizzo è particolarmente indicato nei pazienti con
elevato rischio cardiologico.
Caso clinico 1 (X)
14/11/12: La paziente esegue il 1° ciclo di
chemioterapia con doxorubicina liposomiale +
ciclofosfamide con ottima tolleranza.
Prevediamo un nuovo controllo ecocardiografico
dopo 3 cicli.
Caso clinico 2 (I)
Generalità:
Donna di anni 74,
Commerciante, coniugata, 2 figli.
Menarca ad 11 anni.
In menopausa dall’età di 50 anni.
Non familiarità oncologica.
Comorbidità: diabete mellito tipo II
in trattamento con antidiabetici orali.
Caso clinico 2 (II)
Febbraio 1988:
Mastectomia radicale sin. sec Halsted per Ca.
duttale infiltrante RO +. Metastasi in 1/14 linfonodi
ascellari esaminati.
Seguono chemioterapia sec. schema CMF classico
per 6 mesi e successiva terapia ormonale con
Tamoxifene 20 mg/die per 5 aa.
Caso clinico 2 (III)
Ottobre 2005:
esegue per dolore TC rachide L-S: lesione litica di
L5 (unica sede di malattia).
0309 Novembre 2005: RT su L3-S2 (20 Gy tot.).
Intraprende Anastrozolo.
Caso clinico 2 (IV)
Settembre 2006: comparsa di adenopatia in
sovraclaveare sin.
Ottobre 2006: TC torace-addome s/c mdc:
a livello mediastinico numerose tumefazioni
linfonodali Ø max 2.5 cm; a livello
retroperitoneale alcune tumefazioni linfonodali,
soprattutto in sede paraortica sin, Ø max 1.6 cm.
Caso clinico 2 (V)
Novembre 2006:
Biopsia linfonodo sovraclaveare: Ca. poco
differenziato compatibile con origine mammaria.
ER+ 80%, PgR -, Ki 67 10%, Herceptest 2+, FISH
test per erbB2 neg.
passa ad Exemestane.
Caso clinico 2 (VI)
Giugno 2007: TC torace-addome s/c mdc.: PD
linfonodale retroperitoneale.
Passa a Fulvestrant 250 1 fl i.m. mensile.
Dicembre 2007: TC torace-addome s/c mdc con
finestra ossea su rachide L-S: sostanziale SD.
Prosegue Fulvestrant.
Caso clinico 2 (VII)
Marzo 2008: TC torace-addome:
PD linfonodale a livello addominale.
Sospende Fulvestrant. Si propone chemioterapia
sistemica.
Marzo  Giugno 2008: effettua 3 cicli di
chemioterapia con Docetaxel sett (6/8 al I ciclo e
poi 3/4).
Caso clinico 2 (VIII)
01 Luglio 2008: TC torace-addome: Netta PD
linfonodale a livello addominale.
Quadro toracico e sovraclaveare sin invariato.
18 Luglio 2008: per ricaratterizzare la malattia esegue,
su nostra indicazione, laparotomia diagnostica con
asportazione di linfonodo preaortico. E.I.: infiltrazione da
carcinoma scarsamente differenziato CK 7+ CK 20-, p53
70%, RE+ 40 %, RPg neg., Herceptest 3+
Caso clinico 2 (IX)
Agosto 2008: ecocardiogramma: FEVS 56%
Dal Settembre 2008 al Settembre 2009 esegue
48 somministrazioni di Trastuzumab-Vinorelbina
sett. ottenendo RP.
Dal 10 Settembre 2009 fino al Dicembre 2010
prosegue con solo Trastuzumab (settimanale fino al
01/10/09 poi trisettimanale) con stabilità di malattia.
Ecocardiogrammi periodici con FEVS sempre nei
limiti della norma.
Caso clinico 2 (X)
Gennaio 2011: TC total body: progressione
mediastinica di malattia.
Caso clinico 2 (XI)
Cosa fare?
Herceptin + taxano? (precedente risposta
mantenuta per circa 1 anno)
Lapatinib-Capecitabina? (pz esposta a taxani ma
non antracicline)
Antracicline classiche? (pz anziana già esposta a
Trastuzumab)
Altro?
Caso clinico 2 (XII)
Proponiamo: trattamento con doxorubicina
cloridrato liposomiale peghilata
in considerazione di:
- età
- precedente trattamento potenzialmente
cardiotossico con trastuzumab.
- assenza di esposizione ad antracicline
neppure in fase adiuvante
- nell’idea di riservare un trattamento con LapatinibCapecitabina a successiva PD.
Caso clinico 2 (XIII)
Fino al Giugno 2011 la pz. effettua 6 cicli di terapia
patendo PPE G2 con necessità di riduzione di dosi a
partire dal 3° ciclo.
Ottiene stabilità di malattia che mantiene sino a
Marzo 2012.
Febbraio 2012: ecocardiogramma: FE 66%.
Caso clinico 2 (XIV)
Marzo 2012: TC cranio-torace-addome: PD
linfonodale mediastinica.
Proponiamo pertanto trattamento con LapatinibCapecitabina.
Caso clinico 2 (XV)
La paziente esegue il trattamento fino a luglio 2012
quando si manifestano ipertransaminasemia G2 ed
iperbilirubinemia G2.
19 luglio 2012: TC torace-addome: obiettività
linfonodale mediastinica migliorata; per il resto
stabilità di malattia; assenza di secondarismi epatici.
Markers epatitici ed autoanticorpi: negativi.
Caso clinico 2 (XVI)
23 agosto 2012: persiste ipertransaminasemia ed
iperbilirubinemia G2 nonostante l’interruzione del
trattamento.
Ripetiamo su consiglio dei nostri gastro-enterologi
markers epatitici ed autoanticorpi: ANA ed ASMA +.
Caso clinico 2 (XVII)
Settembre 2012: ricovero c/o reparto internistico e
terapia steroidea ad alte dosi con risoluzione del
quadro clinico-laboratoristico.
Ottobre 2012: TC torace-addome: stabilità di
malattia.
Programma: a progressione pensiamo di riprendere
trastuzumab-paclitaxel.
Focus sul Carcinoma della Mammella:
Ruolo delle Antracicline
Chieti 11 Dicembre 2012
Grazie per l’attenzione!
ETEROGENEITA’ TUMORALE HER2
HER-2 +
ER -
HER-2 ER +
DISCORDANZA HER2
Range: 0% - 28.6%. Media: 7.7%
Recidive
Metastasi
Shimizu 2000
0%
0%
Tanner 2001
0%
0%
Gancberg 2002
7%
Vincent-Salomon
4,5%
Edgerton 2003
20%
Regiting 2004
Gong 2005
9,7%
0%
6%
Zidan 2005
14%
Tapia 2007
Santinelli 2008
3%
13,3%
28,6%
Simmons 2009
8%
Broom 2009
5,5%
Liedtke 2009
Idirisinghe 2010
Locatelli 2010
Amir 2010
Rec. / Meta.
13,6%
2%
7%
13,9%*
5,4%
Studi comparativi su metastasi multiple
Eterogeneita’ di HER2 in differenti siti metastatici in 3/16 (19%) pazienti
Gancberg et al. Annals of Oncology 2002
Omogeneita’ di ER, PR, HER2 in differenti siti metastatici in 10 pazienti
Wu et al. Clin Cancer Res 2008
DISCORDANZA HER2 ICH / SISH
IHC Neg
SISH Pos
IHC Pos
SISH Neg
Discordanza Core vs Specimen
HER-2
Burge 2006
4%
Wood 2007
13,4%
Sutela 2008
7%
Arnedos 2009
1,2
Park 2009
13,5%
Tamaki 2010
10,7%
Lebeau 2010
13,3%
Valore Medio
9%
“Comparison of hormonal receptor and HER-2 status between breast primary
tumours and relapsing tumours: clinical implication of progesterone receptor
loss.”
Bogina et al Virchows Archives 2011
•Shift HER-2 molto raro: < 1% (LR: 1.1%; DM: 0%)
- Utile tipizzazione con doppia metodica IHC – ISH (4 casi discordanti)
•Shift ER infrequente: 6.1% (LR: 5.5%; DM: 8%)
•Shift PR frequente: 21.4% (LR: 15.5%; DM 32%)
•Perdita di PR influenzata da terapia