TUMORI DELL`APPARATO GENITALE FEMMINILE

Tumore dell’ovaio
Prof. Guido Ambrosini
Università degli Studi di Padova
Epidemiologia
– 4° posto tra le cause di morte per tumore nel
sesso femminile
– eterogeneità di varianti istologiche
– il tipo istologico influenza l’età più colpita: i tumori
germinali sono più frequenti in donne < 20 anni; i
tumori epiteliali > 40 anni
TUMORI OVARICI
Anatomia patologica
1)
Tumori epiteliali
(85%)
Sierosi
Mucinosi
A cellule chiare
Di Brenner
Misti
Endometrioidi
Disgerminoma
Tumore del seno endodermico
Teratomi immaturi
Ca embrionale
Poliembrioma
Corioncarcinoma
2)
Tumori a cellule germinali
(5%)
3)
Tumori dei cordoni sessuali e dello stroma
(10%)
A cellule della granulosa
4)
Tumori metastatici
A cellule della teca
A cellule di Sertoli-Leydig
Ginandroblastoma
TUMORI EPITELIALI
• Rappresentano l’ 85 % delle neoplasie
ovariche.
• L’incidenza della neoplasia è in aumento nei
paesi industrializzati.
• E’ un tumore età correlato; la sua frequenza
aumenta all’aumentare dell’età in particolar
modo dopo i 40 anni. Il picco massimo di
incidenza è tra i 50 ed i 60 anni.
Tumori epiteliali dell’ovaio
Fattori endocrini
Fattori associati a un
basso
rischio
di
incidenza di k ovaio
(protettivi):
• Multiparità
• Allattamento
• Uso
prolungato
contraccettivi orali
di
Fattori associati a un
elevato rischio di
incidenza di k ovaio:
• Nulliparità
• Basso
numero
di
gravidanze
• Neoplasia
mammaria
pregressa
Fattori ambientali
Sono stati associati a un rischio
aumentato di sviluppare la malattia:




Esposizione ad asbesto e talco
Abuso di alcool
Obesità
Dieta ricca di grassi
Fattori genetici
E’ stato dimostrato che mutazioni dei geni BRCA-1 e BRCA-2
sono responsabili della maggior parte delle forme ereditarie di
carcinoma epiteliale.
Inoltre sono stati studiati alcuni geni coinvolti nella poliposi
familiare del colon ed è stato ipotizzato un loro possibile ruolo
nella genesi del carcinoma ovarico epiteliale.
Comunque il più importante fattore genetico responsabile
dell’insorgenza della neoplasia è la storia familiare della stessa.
NB
Inoltre numerosi studi hanno dimostrato che parenti di pazienti
affette da carcinoma ovarico hanno un’ aumentata incidenza di
carcinoma mammario, endometriale e colo-rettale.
Segni e sintomi
Il 70 % delle pazienti arriva alla diagnosi quando la neoplasia è
ormai ad uno stadio avanzato a causa della scarsità dei sintomi
nella fase iniziale della malattia. In questa fase la paziente può
lamentare nausea, dispepsia, malessere addominale.
Nelle fasi avanzate della malattia, i sintomi sono correlati alla
presenza di una massa addominale o pelvica, con aumento di
volume dell’addome, ascite, disturbi della minzione o dell’alvo,
perdite ematiche vaginali, calo ponderale.
Le sedi più frequenti di metastasi sono rappresentate da organi
pelvici (utero e tube), superficie peritoneale, omento, colon
ascendente, pleura destra. I linfonodi maggiormente interessati
sono i retroperitoneali, iliaci e paraortici. La disseminazione per
via ematogena non è frequente e gli organi più interessati sono
polmone e fegato.
Tumori ovarici maligni
DIFFUSIONE
Disseminazione diretta (Contiguità)
Peritoneo parit. e viscerale, omento,
fluido peritoneale, intestino e appendice
Trasporto linfatico e tramite fluido
peritoneale
Docce paracoliche, superficie
sottodiaframmatica ed epatica
Via linfatica
Linfonodi retroperitoneali, para-aortici e
paracavali (meno frequenti l. pelvici e
talora inguinali)
Via ematica (tardiva)
Pleura (20%), polmone (15%), fegato
(10%), osso (5%)
Diagnosi
•
•
•
•
•
•
esame clinico
ecografia (TV e TA)
TAC o RMN
marcatori tumorali
LPS esplorativa
LPT esplorativa (± operativa)
ESAME CLINICO
Dell’addome e della pelvi. Consente di evidenziare la
presenza di una massa annessiale, di un versamento
in sede peritoneale e di eventuali adenopatie in sede
inguinale e sovraclaveare.
ECOGRAFIA ed ECO-COLOR-DOPPLER
Consente di distinguere lesioni ovariche benigne da
lesioni maligne e di valutarne l’estensione. Permette
di valutare, inoltre la presenza di un eventuale
interessamento epatico e di versamenti peritoneali.
MARCATORI TUMORALI
Non sono di ausilio nella diagnosi precoce di neoplasia ovarica
epiteliale, ma sono più utile nel periodo di follow-up (Ca 125).
Nelle neoplasie germinali, i marcatori tumorali (β-HCG nel
coriocarcinoma o nel carcinoma embrionario e α-FP nei tumori
del seno endodemico), invece, sono utili sia per la diagnosi
precoce che per il follow-up.
TAC e RMN
Permettono di effettuare la stadiazione della neoplasia, di
valutarne il rapporto con gli organi vicini e di evidenziare la
presenza di eventuali metastasi a distanza.
LPS ESPLORATIVA
E’ utile per l’eventuale effettuazione di biopsie e per valutare
l’estensione della malattia a livello peritoneale.
LPT ESPLORATIVA
Va sempre effettuata in caso di massa ovarica in donne in età
prepubere o postmenopausale, in quanto in queste fasce d’età
non sono mai presenti cisti ovariche funzionanti. Nel caso in cui
la diagnosi venga posta, invece, in una donna in età riproduttiva
è ammesso un certo margine di attesa (nuova osservazione
dopo 4-6 settimane).
STADIAZIONE
(semplificata)
TNM
FIGO
T1
I
Limitato alle ovaie
T2
II
Estensione alla pelvi
T3 N
III
Metastasi peritoneali
extrapelviche e/o linfonodali
retroperitoneali o inguinali
M1
IV
Metastasi a distanza (escluse
peritoneali)
STADIAZIONE
Prognosi
I più importanti fattori prognostici sono rappresentati
da:
 Dimensioni della malattia residua dopo l’intervento chirurgico
 Estensione della malattia al momento della diagnosi (staging)
 Grado di differenziazione della neoplasia. Questo fattore è
particolarmente importante nelle fasi iniziali della malattia, dal
momento che nelle fasi avanzate la neoplasia è quasi sempre a
basso grado di differenziazione
 Età: l’età avanzata si associa quasi sempre ad una prognosi
peggiore
 Istotipo: la variante a cellule chiare ha una prognosi peggiore
Terapia
IL TRATTAMENTO PRIMARIO E’ QUELLO CHIRURGICO
Incisione ampia che permette di studiare tutte le zone di diffusione
della malattia, poi:
isterectomia totale con annessiectomia bilaterale
omentectomia infracolica
appendicectomia
linfoadenectomia pelvica e lomboaortica
Studiare tutte le zone anche con biopsia se necessario (peritoneo
parietale e pelvico, diaframma, retroperitoneo, mesi intestinali)
Esplorazione del liquido libero peritoneale o eventualmente del
liquido di lavaggio.
Terapia
Nel caso in cui il tumore venga diagnosticato in donne giovani,
con fattori prognostici favorevoli si può effettuare una terapia
conservativa, in cui si asporta la gonade interessata, mentre
l’utero e l’ovaio controlaterale vengono preservati.
Inoltre qualora esistano fattori prognostici positivi non è
necessario effettuare alcuna terapia adiuvante.
Le pazienti con tumore allo stadio IA scarsamente differenziato
o IB-C devono essere trattate con TERAPIA ADIUVANTE (la
chemioterapia con cisplatino è la preferita).
Terapia
Negli stadi II e III FIGO il trattamento di elezione è la terapia
chirurgica radicale più chemioterapia. In questi casi più
citoriduzione si effettua e maggiore è la sopravvivenza dei
pazienti.
Negli stadi più avanzati della malattia, in cui non è possibile
effettuare la terapia chirurgica, la polichemioterapia (cisplatino e
taxolo) è il trattamento di elezione, eventualmente seguito da
terapia chirurgica.
La radioterapia è una terapia di salvataggio in pazienti con
neoplasia non operabile non responsiva alla chemioterapia e
palliativa nelle pazienti con grosse masse pelviche. Il principale
problema legato a questo tipo di trattamento è rappresentato
dagli effetti collaterali quali enterite da raggi ed occlusione
intestinale.
A CELLULE DELLA TECA
A CELLULE DELLA GRANULOSA
TUMORI DELLO STROMA GONADICO
A CELLULE DI Sertoli-Leydig
GINANDROBLASTOMI
Tumori a cellule della granulosa
• Monolaterali
• Dimensioni variabili
• Secernenti estrogeni  ingrandimento dell’utero e iperplasia
ghiandolare cistica
• Segni di pubertà precoce nelle donne prepuberi / perdite
ematiche nelle donne in post-menopausa
Tumori a cellule della teca
• Insorgenza in età post-menopausale
• Consistenza dura, grosse dimensioni, stroma fibroso
Ginandroblastomi
• Tumori virilizzanti: sintomi quali amenorrea e
atrofia mammaria, irsutismo, ipertrofia clitoridea
opure pseudopubertà precoce in età prepubere
• Monolaterali
• Costituiti da cell. della granulosa e cell. di Sertoli
TUMORI A CELLULE GERMINALI
CLASSIFICAZIONE
1.DISGERMINOMA
2.TERATOMI EMBRIONARI IMMATURI
3.TERATOMI EXTRAEMBRIONARI: t.del seno endodermico
carcinoma embrionale
poliembrioma
coriocarcinoma
4. TUMORI MISTI
5. GONADOBLASTOMA
Istogenesi dei tumori germinali dell’ovaio
DIGERMINOMA
CELLULA
GERMINALE
VIA EXTRAEMBRIONARIA
(placenta, funicolo,
membrane, sacco vitellino)
T. DEL SENO
ENDODERMICO
CORIONK
VIA EMBRIONARIA
(ectoderma, mesoderma,endoderma) TERATOMA
MATURO/IMMATURO
CARCINOMA EMBRIONALE
POLIEMBRIOMA
Epidemiologia
• 5% di tutte le neoplasie ovariche
• derivano dalle cellule germinali dell’ovaio
• > 2/3 insorgono in pazienti giovani
• sempre monolaterali ad eccezione del disgerminoma
• distinguibili per produzione AFP e HCG
DISGERMINOMA
 tumore germinale più frequente
 privo di attività ormonale
 >80% dei casi insorge < 30 anni
 frequentemente unilaterale
solido e capsulato
Tende ad accrescersi lentamente e non ha
aggressività locale finchè la capsula è integra, se
questa si rompe si ha una diffusione peritoneale
analoga alle neoplasie ovariche epiteliali
Quadro clinico e diagnosi
SINTOMATOLOGIA aspecifica e tardiva:
 dolenzia pelvica, senso di peso
 massa addominale
 raramente addome acuto
LA DIAGNOSI è:
 occasionale nelle forme precoci
 nelle fasi tardive uguale a quello dei k epiteliali
 il dosaggio di αFP e hCG non aiuta la
diagnosi (il tumore è negativo per questi
markers, tranne che le forme miste)
Storia naturale
 scarsa invasività locale
 scarsa diffusione peritoneale
 precoce diffusione linfonodale
 no diffusione ematica
 alta sensibilità a CT e RT
 prognosi favorevole
Comportamento meno aggressivo rispetto
agli altri tumori germinali
Terapia
CHIRURGIA:
quanto più possibile
conservativa data la giovane
età delle pazienti
RADIOTERAPIA:
generalmente adiuvante
CHEMIOTERAPIA:
efficace nelle recidive
TUMORE DEL SENO ENDODERMICO
 Rarissimo, tipico dell’infanzia o dell’adolescenza
 Unilaterale
 Crescita rapida intraaddominale
 Diffusione per via ematica
 Cresce anche in sedi extragonadiche (mediastino,
regione sacro-coccigea)
Produce αFP
CORIONCARCINOMA
 Rarissimo
 Unilaterale
 Solitamente di grosse dimensioni
 Decorso aggressivo, metastasi per via ematica
Produce βhCG
CARCINOMA EMBRIONALE
 Stesse caratteristiche delle varianti precedenti con 2
eccezioni:
- produce sia αFP che βhCG
- dà manifestazioni ormonali (puberà
precoce, irregolarità mestruali, irsutismo, ecc)
 E’ il meno differenziato dei carcinomi a cellule germinali
POLIEMBRIOMA
è un sottotipo rarissimo di carcinoma embrionale
Sintomi, diagnosi e terapia
• 60-75% dei casi la sintomatologia iniziale è rappresentata da
dolore addomino-pelvico con o senza aumento di volume
dell’addome
• 10-25% dei casi esordio con un addome acuto
CHIRURGIA
ha un ruolo importante per diagnosi, stadiazione e
riduzione della massa neoplastica
RADIOTERAPIA
non ha indicazione perché, ad eccezione del
disgerminoma, i tumori a cellule germinali sono
radioresistenti
CHEMIOTERAPIA
è essenziale, in associazione con la chirurgia
TERATOMA EMBRIONARIO MATURO
CISTI DERMOIDE
• Elementi maturi a derivazione
ectodermica
• Asintomatica
• Incidenza max 30-40 anni
STRUMA OVARII
• Costituito da tx tiroideo
• Sintomi di massa addominale
+ ipertiroidismo
TERAPIA CHIRURGICA
TERATOMA EMBRIONARIO IMMATURO
• composto da elementi maturi e immaturi di
ectoderma, endoderma e mesoderma
• diffusione peritoneale
• tipico dell’età prepubere ma può insorgere in tutto il
periodo fertile
CLASSIFICAZIONE:
distinzione in 3 gradi istologici secondo il
grado di immaturità e la componente neuroepiteliale presente
GRADO I
qualche immaturità, neuroepitelio assente
GRADO II
immaturità, neuroepitelio presente
GRADO III
immaturità, neuropeitelio abbondante
Terapia
CHIRURGIA
quanto più conservativa possibile
RADIOTERAPIA
il tumore embrionario immaturo è radioresistente
CHEMIOTERAPIA
adiuvante, nelle forme avanzate
GONADOBLASTOMA
• Neoplasia rarissima germinale e stromale, con stroma
funzionante, che insorge in una gonade disgenetica
• facilmente individuabile per lievi segni di virilizzazione, ipertrofia
del clitoride, sviluppo mammario scarso, genitali esterni ambigui
• il sintomo che conduce all’osservazione del medico è l’
AMENORREA PRIMARIA
• l’importanza oncologica è rappresentata dal fatto che si associa
frequentemente ad altre neoplasie (disgerminoma, t. del seno
endodermico, cr embrionale, coriocr, teratoma immaturo)
la terapia di scelta è la rimozione ovarica
bilaterale senza isterectomia motivata
dall’esistenza di un elevato rischio di associazione
con altri tumori asincroni nella gonade controlaterale
disgenetica