MEN

La malattia emolitica del
neonato (MEN)
La malattia emolitica del neonato
I globuli rossi recano alla superficie antigeni
appartenenti a vari sistemi:
a) Sistema AB0 = A1, A2, B, AB, H
b) Sistema Rh = espresso dai seguenti Ag: C c D E e
(solo il “D” esprime la positività/negatività dell’Rh:
Rh positivo se D; Rh negativo se d)
c) Altri sistemi = Kell, Duffy, Kidd, Lutheran ecc.
Fra tutti, il sistema Rh è quello più fortemente
immunogeno e responsabile delle forme più gravi di
MEN.
La malattia emolitica del neonato
PRINCIPIO GENERALE
 Il passaggio di globuli rossi fetali nel circolo materno
può determinare la produzione di Anticorpi diretti
contro Ag assenti sui globuli rossi della madre.
 Questi Ac, immuni, di classe IgG attraversano la
placenta e vanno a legarsi agli Ag corrispondenti
presenti sulle emazie del feto
 Il legame Ag-Ac provoca una emolisi, ossia la
distruzione dei globuli rossi del feto.
La malattia emolitica del neonato
Eziopatogenesi della MEN:
 Incompatibilità antigenica fra le emazie del feto ( Rh POSITIVE) e
quelle della madre (Rh NEGATIVE).
 La madre sviluppa Ab anti-Rh di tipo IgG che passano la placenta e
distruggono le emazie fetali
 Condizioni immunizzanti la madre: parto, revisione di cavità,
amniocentesi, funicolocentesi, biopsia di villi, traumi addominali,
patologie placentari, emorragie feto-materne, aborti, pregresse
trasfusioni.
 Quantità immunizzante: bastano 0,1-0,5 ml di emazie per indurre la
sintesi di anticorpi.
 In mancanza di pregresse immunizzazioni la MEN non si instaura
durante la prima gravidanza, ma alle gravidanze successive.
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Fisiopatologia della MEN:
 I globuli rossi fetali sensibilizzati dall’Ac materno vengono rimossi
dal circolo dal sistema reticolo-endoteliale.
La distruzione dei globuli rossi provoca:
– L’anemia. Questa stimola il tessuto emopoietico del feto a
proliferare ed aumentare il ritmo di produzione dei globuli rossi.
Il fegato e la milza ingrossano, visto che la maggior parte del
tessuto emopoietico fetale è localizzato in questi organi. Se la
distruzione di globuli rossi è grave, l’aumento di tessuto
emopoietico non riesce comunque a compensarla, ed il feto si
anemizza progressivamente. Un’anemia grave può portare ad una
insufficienza cardiaca con edema generalizzato (idrope fetale) che
talvolta si conclude con la morte intrauterina del feto o del
neonato
La malattia emolitica del neonato
Fisiopatologia della MEN:
 La distruzione dei globuli rossi provoca anche :
– La liberazione di Hb, che viene poi trasformata in bilirubina.
Questa, attraverso la placenta, raggiunge il circolo materno e
viene rimossa dal fegato della madre
– Se il bambino nasce vivo e non è affetto da idrope, il pericolo
principale è rappresentato dall’accumulo di bilirubina non
coniugata: infatti la distruzione dei GR continua, si forma
bilirubina che non può più essere escreta grazie al lavoro del
fegato materno. Il fegato del neonato però non è in grado di
coniugare ed eliminare la bilirubina, questa perciò tende ad
accumularsi e a depositarsi in alcuni tessuti, tra cui i “nuclei della
base encefalica”, con il rischio di morte o di lesioni cerebrali
permanenti.
La malattia emolitica del neonato

Clinicamente
condizioni :
a)
Morte fetale a 25 – 35 settimane
b)
Idrope fetale con nascita prematura, pallore cutaneo, soffusione
emorragica della cute, versamento pleurico e addominale,
ipervolemia, deficit ventilatorio, scompenso cardiaco. Di solito
la morte interviene entro poche ore dalla nascita.
c)
Ittero grave del neonato: modesto pallore, cute succulenta, rare
emorragie cutanee, iperbilirubinemia (entro 12-24 h), sofferenza
neurologica (kernicterus) per lesioni ai nuclei della base,
encefalopatia.
si
possono
verificare
le
seguenti
La malattia emolitica del neonato
 LABORATORIO
– Test di Coombs Diretto eseguito sui globuli
rossi del neonato fortemente POSITIVO
– Test di Coombs Indiretto eseguito sul siero
della madre fortemente POSITIVO
La malattia emolitica del neonato
LABORATORIO: studi prenatali
 Gli esami che è necessario eseguire durante la
gravidanza per individuare le donne a rischio di
partorire neonati con MEN sono:
– Gruppo AB0 e tipizzazione Rh
– Ricerca anticorpi irregolari (Test di Coombs
Indiretto) nel siero
– In caso di positività: identificazione specificità
anticorpale e titolazione
– Nelle donne Rh negative ripetere l’indagine nel
corso della gravidanza e subito prima del parto
La malattia emolitica del neonato
 Indagini prenatali nel caso di ulteriore gravidanza in donna
immunizzata:
• titolazione anti-D nel 1° trimestre (come dato basale)
• titolazione alla 16-18° sett. e poi a 28 – 30 settimane
La titolazione è significativa a partire da un titolo pari a
1:16–1:32. Il titolo correla con la gravità della malattia nel
caso in cui la sottoclasse di Ig interessata sia la IgG1 non
in caso di IgG3
• Monitoraggio della bilirubina nel liquido amniotico dopo
amniocentesi a partire dalla 27° settimana
La malattia emolitica del neonato
TERAPIA
 FOTOTERAPIA: viene eseguita esponendo il
bambino, nudo, con gli occhi protetti da una
benda opaca, alla luce di lampade fluorescenti.
Questa luce degrada la bilirubina (o
distruggendo proprio la molecola o rendendola
solubile) ed in molti casi è sufficiente a
mantenere i valori di bilirubinemia al di sotto
dei 20 mg/dl .
La malattia emolitica del neonato
TERAPIA
 EXSANGUINOTRASFUSIONE:
attraverso
la
vena
ombelicale viene prelevato il sangue fetale e immesso il
sangue del donatore
Scopi:
a) rimuovere le emazie sensibilizzate da Ab materni
b) rimuovere la bilirubina per prevenire il kernicterus
c) rimuovere Ab materni non ancora legati ai GR
d) Introdurre albumina e fatt. coagulazione col plasma
Scelta del sangue:
 Emazie di gruppo 0 Rh negativo, prelevate da 3 a 5 gg prima,
risospese in plasma AB
 crossmatch eseguito con il siero materno
La malattia emolitica del neonato
TERAPIA
 Trasfusione in utero (riservata a casi molto gravi):
- per via intraperitoneale o intravascolare diretta a
partire dalla vena ombelicale
- Inizio intorno alla 20° sett., poi periodicamente fino al
momento del parto
- Scelta del sangue:
gruppo 0 negativo, irradiato, CMV negativo,
leucodepleto, prelevato non oltre 3-5 gg, risospeso in
salina, con Ht 75-85 %
Clark, 1998
La malattia emolitica del neonato
TERAPIA
 PLASMAEXCHANGE MATERNO
Riduce gli anticorpi materni fino a circa il 75%, ma alla
riduzione segue il rebound.
E’ stata impiegata fin dalla 22° sett.prima dell’instaurarsi
dell’idrope fetale.
 INFUSIONE E.V. DI IG
Iniziando prima della 28° sett. in assenza di idrope fetale
Stabilizza il titolo anti-D, satura i recettori Fc della placenta
e blocca il passaggio degli Ab materni.
Gerhardt, 2000
La malattia emolitica del neonato
PROFILASSI
* IMMUNOGLOBULINE ANTI D
Una dose piena di 300 μg è sufficiente a neutralizzare l’effetto
immunizzante di 15 ml di globuli rossi D positivi.
L’emivita di una dose di Rh-Ig è circa 21 gg
Impiego:
- Durante la I° gravidanza:
a 28 sett. di gestazione (300μg) e poi entro 72 h dal parto
- In caso di amniocentesi:
a 16-18 sett. (300 μg) poi a 28 sett. E quindi entro 72 h dal parto
- In caso di aborto :
prima di 13 sett.(50μg); dopo le 13 sett. dose piena (300μg)
Gerhardt, 2000