Il ruolo del genere nella modulazione del recupero funzionale

Il ruolo del genere nella modulazione
del recupero funzionale dopo cerebro-lesione vascolare
Stefano Paolucci
Fondazione S. Lucia - IRCCS
Roma
ictus e genere

relazione apparentemente semplice

con dati epidemiologici verificati

le variazioni demografiche stanno però modificando l’epidemiologia

ulteriori modificazioni sono previste nei prossimi decenni
ictus (tranne ESA) colpisce M > F,
incidenza aumenta con età

Sintesi 4-5
35
L’ictus ischemico colpisce soggetti
con età media superiore a 70 anni,
30


più spesso uomini che donne;
quello emorragico intraparenchimale
colpisce soggetti leggermente meno
anziani,

sempre con lieve prevalenza per il
‰
25
20
15
10
5
sesso maschile;
0

l’ESA colpisce più spesso soggetti di
sesso femminile,

di età media sui 50 anni circa
15- 25- 35- 45- 55- 65- 75>84
24 34 44 54 64 74 84
0,02 0,05 0,34 0,94 2,28 8,16 15,8 28,7
Aquila**
0,13 0,82 2,55 8,45 22,2 32,4
Italia, 2001
** Carolei. Stroke 28: 2500-6, 1997
Sesso F: minore tasso incidenza (IRR = Incidence Rate Ratio)
Sacco. Int J Stroke 6: 219-27, 2011
ictus e genere

relazione apparentemente semplice

con dati epidemiologici verificati

le variazioni demografiche stanno però modificando l’epidemiologia

ulteriori modificazioni sono previste nei prossimi decenni
popolazione italiana censimento 2011 (dati ISTAT)
negli >65 aa importante prevalenza F
aa 90 94
aa 80 84
aa 70 74
aa 60 64
aa 50 54
aa 40 44
aa 30 34
aa 20 24
aa 10 14
aa 0 4
-2500000
-2000000
-1500000
-1000000
-500000
0
500000
1000000
1500000
2000000
2500000
Italia: progressivo incremento aspettativa di vita (F > M)
85
84
anni
83
Sintesi 4-7
82

Si calcola che l’evoluzione
demografica porterà, in Italia,
79

se l’incidenza rimane costante,
78

ad un aumento di casi di ictus
nel prossimo futuro
81
80
M
F
2006
2007
2008
2009
2010
2011
78,4
84
78,7
84
78,8
84,1
79
84,5
79,4
84,5
79,4
84,5
Dati ISTAT giugno 2013
età insorgenza ictus sta aumentando (F>M)

Digione, stroke registry
80

3557 ictus in 20 anni (1985-2004)
75


During the 20-year study,
the age at first stroke onset
increased

by 5 years in men and

8 years in women
70
65
1985
2004
M
66
71,1
F
67,8
75,6
Benatru. Stroke 37: 1674-9, 2006
rischio globale ictus F > M

LTR of stroke was high….

approximating 1 in 5 for women
and 1 in 6 for men.

Women had a higher risk because
of longer life expectancy.
Seshadri. Stroke 37: 345-350, 2006


….women have more stroke
events due to

Women with stroke have a
higher prevalence of

their longer life expectancy

hypertension,

and older age

atrial fibrillation,

and prestroke disability,
at the time of stroke onset.

but have a lower prevalence of

heart disease,

peripheral vascular disease,

and smoking and alcohol use.
Reeves. Lancet Neurol 7: 915–26, 2008
variazioni incidenza nel tempo F > M specie nei pz ≥ 80 aa

Canada, registro di 10 anni (maggio
1996 – febbraio 2006)

2725 ictus

The proportion of women with stroke aged ≥80 years increased

from 35% in 1996 to 1997 to 48% in 2005 to 2006 (P<0.01),

whereas the proportion of men aged ≥ 80 years

did not significantly increase (16% to 19%, P=0.47) over the same period.
Reid. Stroke 39: 1090-5, 2008
2009, Scozia: confermato maggior peso ictus nelle F

Scozia, 1986-2005

157 639 primi ictus

Women had a lower incidence of
first hospitalization than men….



Women aged 55 to 84 years had
lower mortality than men….
Conversely, women aged > or=85
years had 15% higher stroke
mortality than men
We observed lower rates of
incidence and mortality in
younger women than men.

However, higher numbers of older
women in the population mean

that the absolute burden of stroke
is greater in women.
Lewsey. Stroke 40: 1038-43, 2009
2013
Estimated 10-year stroke risk
in adults 55 to 84 years of age
according to levels of
various risk factors
(Framingham Heart Study).

in presenza di pochi
fattori di rischio,

incidenza M>F

se più fattori, F>M
Go et al. Circulation 127: e6-e245, 2013
Il genere può essere inserito
tra i fattori prognostici in riabilitazione post-ictale?
disabilità post-stroke: fattori prognostici
correggibili
non correggibili

ritardo cure mediche

età avanzata

ritardo riabilitazione

stroke precedenti

diabete

precedente disabilità

cardiopatie

gravità stroke (?)

supporto sociale

patogenesi

disturbi neuropsicologici

genere

depressione
genere: influenza outcome post-ictale?
Sì
No



Wade. Arch Phys Med Rehabil. 65:
513–16, 1984.
Jongbloed . Stroke 17: 765–76,
1986.
Ones. Neurorehabiliation 25: 241-9,
2009

Wyller. Clin Rehabil. 11: 171–9, 1997

Roquer. Stroke 34: 1581–5, 2003.

Di Carlo. Stroke 34: 1114 –9, 2003.

Glader. Stroke 34: 1970 –5, 2003

Kapral. Stroke 36: 809–14, 2005.

Paolucci. Stroke 37: 2989-94, 2006

Reeves. Lancet Neurol. 7: 915–26,
2008

Mizrahi. Arch Geront Geriatr 55: 43841, 2012

Drača. NeuroRehabilitation. 30: 24754, 2012.
differenze outcome F vs M

F minore recupero completo a 6
mesi


22,7 % F vs 26,7 % M
Minore % di ritorno a casa

Men were more likely than women

to be discharged home


70.8 % F vs 84.1 % M

Niewada. Neuroepidemiology 24:
123-8, 2005

F maggiore disabilità residua

mRS 3-5 F 36,1 % vs 24,2 % M

OR 1,87 (95% CI 1,5-2,35)

Roquer. Stroke. 34: 1581-5, 2003
(50. 6 % versus 40.9 %,
respectively; P<0.001)

and less likely to be discharged to
chronic care facilities

(16.8 % versus 25.2 %,
respectively; P<0.001).

Holroyd-Leduc. Stroke 31: 1833-7,
2000
F: minore possibilità di autonomia nelle scale e nelle ADL,
maggiore uso di bastone

Studio caso controllo M vs F

440 pz omogenei per età, gravità
neurologica e intervallo

a sex-related difference was observed
essentially in the higher levels of
response.

Indeed, more men than women



… M patients had a 3 times higher
probability

than F patients of good autonomy in
both stair climbing and ADL
reached independence
in both stair climbing and ADL..
5
15
25
35


(OR=3.22; 95% CI, 1.67 to 6.18

OR=2.92; 95% CI, 1.63 to 5.42)
Conversely, F patients had a higher
risk of walking with a cane
45

carrozzina

bastone
(OR=1.69; 95%, CI 1.04 to 2.76)
or of partial autonomy with respect
to ADL
autonoma

(OR=1.90; 95% CI, 1.25 to 2.91).
scale
scale
autonoma
bastone
carrozzina
M
20,83
25,52
19,79
33,86
F
8,21
26,15
29,3
36,41
Paolucci. Stroke 37: 2989-94, 2006
Maschi: migliore prognosi, specie per mobilità

At discharge, we registered

significantly better motor and functional recovery

in men compared to women.

Using a multivariate analysis

we have found that men with stroke in RH (right hemisphere)

had significantly higher probability to reach

not only high response in mobility,

but also more autonomy in ADL.
Drača S. NeuroRehabilitation. 30: 247-54, 2012.
Valutazione a 90 giorni
F: rischio di non indipendenza nelle ADL doppio rispetto ai M

Registro Michigan

9 ospedali

373 ictus acuti

After adjustment for potential confounders,

we found that in women,

the odds of achieving ADL independence (defined as BI ≥95)

at follow up were less than half that of males (OR: 0.37).
Gargano. Stroke 38: 2541-8, 2007
2012

We identified

21 studies of P-ADL and

5 of instrumental ADL that met our inclusion criteria

…females have worse functional outcomes in the long term after stroke,

but the difference between the sexes is greatly reduced

when confounding factors are taken into account.
Gall. Stroke 43: 1982-7, 2012
2008
F: minore QoL

….women have lower overall QoL

than do men after stroke.

With respect to specific domains,

several studies have found lower physical function scores

among female stroke survivors
Reeves. Lancet Neurol 7: 915–26, 2008
Svezia, F: minore QoL
2012

Svezia

379 ictus e 117 TIA

Nottingham Health Profile

(NHP: punteggi più alti =
maggiore compromissione)

…. women were significantly more negatively

affected in all QoL domains except the social domain

Women experienced significantly more problems in


housekeeping (p < 0.01) and

social activities (p < 0.05) than men,
while men reported more problems in sexual life) than women (p < 0.01)
Franzén-Dahlin. J Clin Nurs 21: 2386–91, 2012
F prognosi funzionale peggiore.
Perché?
2008

The findings of sex differences in rehabilitation, postacute care
outcomes, and discharge disposition suggest a

complex interplay of

demographic factors,

psychosocial functioning,

pre-existing health state, and

disease severity.
Reeves. Lancet Neurol 7: 915–26, 2008
situazione pre-morbosa:
2009
F più anziane e con maggiore compromissione funzionale

Registro Michigan

15 ospedali

1922 ictus acuti

Females were older (mean age, 72 versus 68 years),

more likely to be nursing home residents,

and to be nonambulatory prior to their stroke,

but less likely to have a history of heart disease or to smoke
Gargano. Stroke 40: 1114-20, 2009
Italia: età insorgenza (F>M)
Puglia 2001
Vibo V 1996
Anno si riferisce a
data di rilevazione
Eolie 1999
L'aquila 1994
V.Aosta 1989
64
F
M
1.
2.
66
68
70
72
74
76
78
V.Aosta 1989
L'aquila 1994
Eolie 1999
Vibo V 1996
Puglia 2001
77,2
69,3
76,7
72,7
74,6
71,5
74,2
71,9
77,5
72,5
Val d’Aosta, D'Alessandro. Stroke 23: 17125, 1992
L’Aquila, Carolei. Stroke 28: 2500-6, 1997
80
3. Eolie, Musolino. Stroke 36: 2738-41, 2005
4. Vibo Valenzia, Di Carlo . Cerebrovasc Dis 16:
410-7, 2003
5. Pugla, Manobianca Stroke 39: 2923-8, 2008
F, minore % di casi trombolisati?

Nelle F minore ricorso alla trombolisi

Foerch, Stroke 38: 2123–6, 2007

Gargano, Stroke 39: 24–9, 2008
2 possibili spiegazioni

1st , women are more often excluded for eligibility reasons,

such as high age.

2nd, women have a lower chance of being admitted within the 3-h time window.

In some countries, women are living alone more often than men,

and it is often a relative rather than the patient,

who takes the initiative to call for help
Appelros. Acta Neurol Scand 121: 359–369, 2010
F: più sindromi gravi (TACS)

Dati da International Stroke Trial
(IST)
50
45
40

1992 - 1996.
35
30
25
20

Women….

…. were more likely to have
10

more severe strokes (TACS)
0
15
5
TACS
PACS
POCS
LACS
others
M
20,9
39,8
13,2
25,8
0,3
F
27,4
40,5
9,4
22,5
0,3
Niewada. Neuroepidemiology 24: 123-8, 2005
F: maggior rischio di depressione post-ictale
Sintesi 16-8

L’eziopatogenesi della depressione post-ictus è

verosimilmente multifattoriale.

Le persone di sesso femminile,

con precedenti psichiatrici e/o cerebrovascolari,

con scolarità elevata,

con marcata disabilità

e con problematiche familiari e sociali

sono più esposte al rischio di depressione
F anziane con ictus maggior rischio
fratture anca/femore
2009

Olanda, studio caso-controllo

6763 casi con frattura anca/femore
Female survivors of stroke had a higher risk of hip/femur fracture



(adjusted OR, 2.12; 95% CI, 1.73–2.59)
compared with males

(adjusted OR, 1.63; 95% CI, 1.17–2.28).
Pouwels. Stroke 40: 3281-5, 2009
conclusioni
conclusioni

rilevante impatto del genere su stroke

sia in senso epidemiologico che funzionale

destinato verosimilmente ad aumentare a causa essenzialmente dei
cambiamenti demografici

sesso F associato a:

prognosi funzionale peggiore

minore qualità della vita

maggior rischio di depressione

maggior rischio di istituzionalizzazione
Grazie per l’attenzione