Diapositiva 1 - piede diabetico e piaghe da decubito nell`anziano

Dipartimento di scienze cardiovascolari, nefrologiche,
respiratorie e geriatriche
LE VASCULOPATIE NELL’
ANZIANO
Prof. A. Amici
ARTERIOPATIE OSTRUTTIVE CRONICHE DEGLI ARTI
ETIOLOGIA
 ARTERIOPATIE ARTERIOSCLEROTICHE
 Aterosclerosi
 Mediocalcinosi (Monckberg)
 Arteriolosclerosi
 ARTERIOPATIE INFIAMMATORIE (ARTERITI)
 Luetica
 Tubercolare
 Reumatica
 Morbo di Buerger
 Malattia di Takayasu
 ARTERIOPATIE DIABETICHE
 Micro e macro-angiopatia
ARTERIOPATIE CRONICHE DEGLI ARTI
FUNZIONALI
ORGANICHE
vasospastiche
Obliteranti
compressive
Ectasizzanti
Pseudoostruttive
ARTERIOPATIE OSTRUTTIVE CRONICHE DEGLI ARTI
INCIDENZA
Rappresentano l’ 1 - 2 % delle cause di
ricovero ospedaliero
Nel 92% dei casi sono rappresentate dalle
ARTERIOPATIE ARTERIOSCLEROTICHE
La tromboangioite obliterante
(MORBO DI BUERGER)
ha un’incidenza del 4% circa
Quadri angiografici nelle arteriopatie
Arteriosclerosi
Buerger
Art. diabetica
ARTERIOPATIE OSTRUTTIVE CRONICHE DEGLI ARTI
EVOLUZIONE
 ARTERIOPATIA ARTERIOSCLEROTICA
Stadi clinici di Fontaine (I° - II° - III° - IV°)
 MORBO DI BUERGER
Flebiti migranti
Lesioni trofiche
Remissioni spontane
 ARTERIOPATIA DIABETICA
Ulcera plantare
Autosimpaticectomia
ARTERIOSCLEROTICHE
QUADRO CLINICO (secondo Fontaine)
 I° Stadio
 II° Stadio
ASTENIA, PARESTESIE
CLAUDICATIO INTERMITTENS
 III° Stadio
DOLORI A RIPOSO
 IV° Stadio
LESIONI TROFICHE
Stessa autonomia di marcia
prima dell’insorgenza del dolore
Stesso tempo di recupero
con il riposo
L’esercizio muscolare comporta
l’incremento delle richieste di
O2,
quindi di sangue,
che il letto vascolare “residuo”
non è in grado di fornire.
Col riposo le richieste muscolari
diminuiscono
e la perfusione torna ad essere
adeguata
Diagnosi differenziale della “claudicatio”
Ematologica
• anemia grave / iperviscosità
• bilaterale e simmetrica
Venosa
• pregressa TVP
• dolore che recede lentamente
sollevando l’arto
Osteo-articolare
• dolori posturali che recedono
lentamente rimuovendo il
carico
Muscolo-tendinea
• astenia con lungo tempo di
recupero
• dolore localizzato ad un solo
muscolo o a gruppi di muscoli
Neurogena
• recupero lento
• impotenza funzionale anche senza
il dolore
Lesioni trofiche
Sede e caratteristiche delle lesioni trofiche
Arteriose
• dita / avampiede / tallone
• margini a stampo
• fondo fibrinoso e biancastro
Venose
•
•
•
•
Neurogene
• pianta del piede / polpastrelli
• margini a stampo
• fondo fibrinoso e biancastro
“Ipertensive”
•
•
•
•
malleolo interno / esterno
terzo infero-mediale di gamba
margini frastagliati / ipercromici
fondo facilmente sanguinante
tendine d’Achille
terzo infero-posteriore di gamba
margini frastagliati / ipercromici
fondo facilmente sanguinante
DIAGNOSI
• Dati anamnestici
• Palpazione dei polsi periferici
• Indagini strumentali:  ultrasuoni
 radioisotopi

angiografia
Palpazione dei
polsi periferici
popliteo
pedidio
tibiale
posteriore
Misurazione delle pressioni segmentarie
mediante Doppler C.W.
Si valuta il rapporto ICB
(Indice Caviglia-Braccio) tra:
Pressione rilevata alla caviglia
Pressione arteriosa sistemica
(omerale)
Nel soggetto normale tale
rapporto è compreso fra
0.9 ed 1.0
Eco-colorDoppler dell’arteria femorale
Esame angiografico
aorta e assi iliaco-femorali
ARTERIOPATIE OSTRUTTIVE
ARTERIOSCLEROTICHE DEGLI ARTI
SINDROME DI LERICHE
Trombosi ascendente e
progressiva dell’ aorta
addominale,
secondaria ad ostruzione
cronica arteriosclerotica
della biforcazione aortica
Sindrome di Lèriche
 Assenza dei polsi femorali
 perché i circoli collaterali non rendono
pulsante il sangue nei vasi a valle
 Ampia autonomia di marcia
 perché i circoli collaterali sono numerosi
ed efficienti
 Disturbi della sfera sessuale
 perché sono coinvolte le arterie ipogastriche e
per l’erezione occorre un sangue pulsante (ad alto
flusso)
Terapia delle arteriopatie croniche ostruttive
 Farmacologica
 Antiaggreganti
 Vasoattivi
 Emoreologici
 Antitrombotici
 Chirurgica
 Simpaticectomia
 Bypass/innesto
 Endovascolare
 PTA/stenting
Terapia farmacologica delle arteriopatie croniche
 Antiaggreganti
• per impedire l’aggregazione piastrinica sulle
pareti vasali e sulle lesioni
 Vasoattivi
• per dilatare il letto arterioso residuo ? e/o
modificare il trasporto di O2
 Emoreologici
• per un migliore “scorrimento” del sangue ed
evitare l’impilamento delle emazie
 Antitrombotici
• per evitare la trombosi secondaria
LE VASCULITI
Vasculiti dei
vasi di grosso
calibro
Arterite (temporale) a cellule giganti: arterite granulomatosa dell'aorta e dei suoi
rami maggiori, predilige i rami extracranici dell'arteria carotide; spesso coinvolge
l'arteria temporale e solitamente colpisce i pazienti con più di 40 anni.Spesso associata
a polimialgia reumatica
Arterite di Takayasu: infiammazione granulomatosa dell'aorta e dei suoi rami maggiori;
solitamente colpisce pazienti di età inferiore a 40 anni.
Vasculiti dei
vasi di medio
calibro
Poliarterite nodosa: infiammazione necrotizzante delle arterie di medio e piccolo
calibro senza glomerulonefrite o vasculite in arteriole, capillari o venule
Malattia di Kawasaki: l'arterite coinvolge arterie di grande, medio e piccolo calibro ed è
associata a sindrome linfonodale mucocutanea; coinvolge spesso le coronarie, è possible
un interessamento venoso. Spesso è colpita l'età infantile.
Granulomatosi di Wegener: l'infiammazione granulomatosa colpisce l'apparato
respiratorio e la vasculite necrotizzante colpisce i vasi di medio e piccolo calibro,
la glomerulonefrite necrotizzante è comunemente presente.
Vasculiti dei
vasi di
piccolo
calibro
Sindrome di Churg-Strauss: infiammazione granulomatosa a spiccata componente
eosinofila dell'apparato respiratorio. La vasculite necrotizzante colpisce i vasi di
piccolo-medio calibro. Associata ad asma ed eosinofilia plasmatica.
Poliangioite microscopica: vasculite necrotizzante pauci-immune. E’ possibile anche il
coinvolgimento delle arterie di piccolo-medio calibro.
E' comune la glomerulonefrite necrotizzante e la capillarite polmonare è frequente.
Porpora di Schönlein-Henoch: vasculite a depositi di IgA. Colpisce capillari, venule e
arteriole per lo più cutanei, intestinali, glomerulari. Associata ad artralgie o artrite.
Vasculite crioglobulinemica essenziale: vasculite associata a deposizione di crioglobuline
quindi a crioglobulinemia. Frequente coinvolgimento cutaneo e glomerulare.
Angioite cutanea leucocitoclastica: vasculite leucocitoclastica cutanea isolata, senza
vasculite sistemica o glomerulonefrite.
Vasculiti dei piccoli vasi
• Sono stati descritti due patterns di ANCA
all'immunofluorescenza:
citoplasmatico (C-ANCA)
perinucleare (P-ANCA).
• Sono state successivamente scoperte specificità
antigeniche diverse degli ANCA:
proteinasi 3 (PR3)
mieloperossidasi (MPO).
Gli ANCA con specificità per la proteinasi 3 (PR3ANCA) sono in genere, ma non sempre, associati con
un pattern C-ANCA all'IF.
Quelli con specificità per la mieloperossidasi (MPOANCA) si associano con un pattern P-ANCA.
Vasculti dei piccoli vasi
Vasculiti dei piccoli vasi
Si ipotizza che, in seguito a stimolo esogeno
(infezione virale o batterica, agenti tossici)
neutrofili esprimano sulla loro superficie
antigeni (PR3, MPO), a cui avrebbero accesso gli
autoanticorpi specifici (ANCA)
con liberazione da parte dei neutrofili attivati
di sostanze citotossiche per l'endotelio della
parete vascolare.
In altri termini si ritiene che la presenza di
ANCA non rappresenti una semplice
conseguenza delle vasculiti sopra elencate, ma
la loro causa.
Frequenza dei due differenti tipi di ANCA nelle
vasculiti ANCA-associate
ANCA
positività
(%)
Antigene
bersaglio
Granulomatosi di Wegener
85-90%
PR3 80-90% (CANCA)
MPO 10-20% (PANCA)
Poliarterite microscopica
80-85%
PR3 20% (CANCA)
MPO 80% (PANCA)
Sindrome di Churg-Strauss
50%
PR3 30-40% (CANCA)
MPO 60-70% (PANCA)
GN necrosante pauciimmune
80%
PR3 20% (CANCA)
MPO 80% (PANCA)
Manifestazioni cliniche
• Churg-Strauss
–
–
–
–
Asma
Rinite allergica
Eosinofili
Lesioni cutanee:
• Noduli sottocutanei (gomiti,braccia,gambe)
• Porpora palpabile
• Lesioni emorragiche (petecchie,ecchimosi)
– Mallattia Cardiovascolare
• Pericardite, insufficienza cardiaca, infarto
– Neuropatia
• Mononeurite periferica,emorragia/infarto cerebrale
– Nefropatia
Granulomatosi di Wegner : manifestazioni
• Infiammmazione nasale o orale (ulcere orali doloranti,
rinorrea purulenta/ematica)
• Torace (noduli,infiltrati,cavità)
• Amomalie del sedimento urinario
• Granulomatosi alla biopsia di un’arteria o di un’area
perivascolare
• Mialgie, artralgie, artriti
• Occhi (congiuntivite,episclerite,neurite
ottica,uveite,vasculite retinica)
• Neuropatia (mononeurite periferica,nervi cranici,lesioni
SNC)
• Cuore (pericardite,miocardite,disturbi di conduzione)
• Pelle (porpora palpabile, noduli sottocutanei, papule,
vescicole).
Glomerulonefriti in corso di vasculiti
Un'altra caratteristica delle vasculiti
ANCA-associate è la presenza di
lesioni in stadi differenti
sia attive che sclerotiche
espressione di ripetute poussèe di
riattivazione tipiche di queste forme
sistemiche
Lesioni in stadi diversi
attive e riparative si
possono addirittura
riscontrare in uno stesso
glomerulo.