ischemia cerebrale - cause .i

CORSO INTEGRATO
“NEUROLOGIA”
Laurea Specialistica in Medicina e Chirurgia
2006-2007
Docente: Prof. Carlo Gandolfo
Direttore del Centro Ictus della Clinica
Neurologica dell’Università di Genova
Tel. 010 3537066 - Fax 010 3538625
e-mail: [email protected]
DEFINIZIONE DI ICTUS (WHO)
Disfunzione focale o globale
dell’encefalo dovuta a causa
vascolare che determina
segni e sintomi di durata
superiore a 24 ore ad
insorgenza acuta o subacuta
EPIDEMIOLOGIA
DESCRITTIVA DELL’ICTUS
IN ITALIA
PREVALENZA
NUMERO DI SOGGETTI
AFFETTI DALLA MALATTIA,
IN UNA DATA POPOLAZIONE,
IN UN DATO MOMENTO
Prevalenza di ictus in Italia
Dati definitivi del censimento 2001
Età
%
Prevalenza
di ictus
Soggetti
con ictus
31.970.899 56,1
0,065
20.781
45-54
7.589.261 13,3
0,410
31.116
55-64
6.789.720
11,9
1,275
86.569
65-74
5.883.460 10,3
4,500
264.756
75-84
3.522.093
6,2
8,796
309.803
>=85
1.240.321
2,2
16,185
200.746
Tot.
56.995.744
100
1,603
913.771
0-44
Numero
PREVALENZA DI ICTUS IN ITALIA
 Il numero di soggetti che hanno avuto
un ictus e ne sono sopravvissuti, con
esiti più o meno invalidanti, è
calcolabile, in Italia, in 913.771.
 Circa 1 soggetto ogni 63 abitanti
circa
Percentuale di soggetti di età => 65
anni in Italia ed in Liguria
100%
80%
60%
74,4
81,3
=> 65
40%
20%
< 65
25,6
18,7
LIGURIA
ITALIA
0%
Prevalenza di ictus in Liguria
Dati definitivi del censimento 2001
Età
Numero
%
Prevalenza
di ictus
Soggetti
con ictus
0-44
736.581 46,9
0,065
479
45-54
55-64
210.910 13,4
221.979 14,1
0,410
1,275
865
2.830
65-74
75-84
210.765 13,4
137.545 8,7
4,500
8,796
9.484
12.098
16,185
2,195
8.740
34.497
>=85
Tot.
54.003
1.571.783
3,4
100
PREVALENZA DI ICTUS IN LIGURIA
 Il numero di soggetti che hanno
avuto un ictus e ne sono
sopravvissuti, con esiti più o meno
invalidanti, è calcolabile, in Liguria,
in 34.497
 Circa 1 soggetto ogni 46 abitanti
circa
INCIDENZA
NUMERO DI NUOVI CASI
DELLA MALATTIA IN
UNA POPOLAZIONE IN
UN ANNO
Incidenza di ictus in Italia
Dati definitivi del censimento 2001
Età
%
Incidenza
di ictus
Casi di
ictus
31.970.899 56,1
0,013
4.156
45-54
7.589.261 13,3
0,082
6.223
55-64
6.789.720 11,9
0,255
17.314
65-74
5.883.460 10,3
0,845
49.715
75-84
3.522.093
6,2
2,224
78.331
>=85
1.240.321
2,2
3,237
40.149
Tot.
56.995.744
100
0,344
195.889
0-44
Numero
Incidenza di ictus in Liguria
Dati definitivi del censimento 2001
Età
0-44
45-54
55-64
65-74
75-84
>=85
Tot.
Numero
%
Incidenza
di ictus
Casi di
ictus
736.581 46,9
210.910 13,4
221.979 14,1
210.765 13,4
137.545 8,7
54.003 3,4
1.571.783 100
0,013
0,082
0,255
0,845
2,224
3,237
0,472
96
173
566
1.781
3.059
1.748
7.423
NUOVI ICTUS IN ITALIA ED IN
LIGURIA ALL’ANNO
 ITALIA: 195.889 = 1 OGNI 291
ABITANTI (OGNI GIORNO 536 CASI)
 LIGURIA: 7.423 = 1 OGNI 212
ABITANTI (OGNI GIORNO 20 CASI)
DATI EPIDEMIOLOGICI DESCRITTIVI DELLE
PRINCIPALI MALATTIE NEUROLOGICHE
MALATTIA
INCIDENZA
Per 100.000
PREVALENZA
Per 100.000
SCLEROSI LATERALE AMIOTROFICA
2,5
4-6
DEMENZA
==
400-500
MALATTIA DI PARKINSON
==
100-200
340
1.600
==
2
14-25
==
0,6-2,4
==
SCLEROSI MULTIPLA
==
100
EPILESSIA
==
500-600
10-15
==
ICTUS CEREBRALE
ATASSIA DI FRIEDREICH
PARALISI DI BELL
SINDROME DI GUILLAIN BARRÉ
TUMORI CEREBRALI
ESORDIO ED ANDAMENTO
• INSORGENZA ACUTA (SPESSO BRUTALE)
• DEFICIT NEUROLOGICO FOCALE
(emiparesi, emianestesia, emianopsia, atassia,
afasia, diplopia, paralisi facciale, disartria,
disfagia, etc. etc.)
• ANDAMENTO PEGGIORATIVO (ICTUS
INGREDIENS)
• ANDAMENTO MIGLIORATIVO (TIA,
MINOR STROKE)
• STAZIONARIETA’
DEFICIT NEUROLOGICO FOCALE
• Emiparesi
• Emianestesia
• Emianopsia
• Atassia
• Afasia
• Diplopia
• Paralisi
facciale
• Disartria
• Disfagia
ICTUS = MALATTIA ETEROGENEA
1. ISCHEMIA DA TROMBO-EMBOLISMO DA ATS
DI GROSSI TRONCHI ARTERIOSI
2. ISCHEMIA CARDIOEMBOLICA
3. ISCHEMIA DA “SMALL VESSEL DISEASE”
4. ISCHEMIA DA ALTRE CAUSE (malattie
ematologiche, vasculiti, dissezione arteriosa, etc.)
1. EMORRAGIA CEREBRALE IPERTENSIVA
(TIPICA)
2. EMORRAGIA CEREBRALE LOBARE (ATIPICA)
3. EMORRAGIA SUB-ARACNOIDEA
PROGNOSI DELL'ICTUS CEREBRALE
MORTALITA' A 30 GIORNI =
20 %
INVALIDITA' RESIDUA A 30 GIORNI= 45 %
MORTALITA' + INVALIDITA' =
65 %
PROGNOSI DELL’ICTUS
 La mortalità acuta (30 giorni)
dopo ictus è pari a circa il 20%
mentre quella ad 1 anno
ammonta al 30% circa.
 Le emorragie (parenchimali e
sub-aracnoidee) hanno tassi di
mortalità precoce più alta (50
% circa ad 1 mese).
RILEVANZA SOCIALE DELL’ICTUS
SOGGETTI SOPRAVVIVENTI
UN ANNO DOPO ICTUS
 Normalità
10%
 Emiparesi
48%
 Incapace di deambulazione 22%
 Dipendenza completa
24%
 Dipendenza parziale
53%
 Afasia
15%
 Depressione psichica
32%
MALATTIE CEREBRO-VASCOLARI FOCALI

INFARTO CEREBRALE
85 %

EMORRAGIA CEREBRALE
10 %

EMORRAGIA SUB-ARACNOIDEA 5 %
MALATTIE CEREBRO-VASCOLARI FOCALI

INFARTO CEREBRALE 85 %

EMORRAGIA CEREBRALE

EMORRAGIA SUB-ARACNOIDEA 5 %
10 %
1: a. cerebrale anteriore
2: a. cerebrale media
3. a. corioidea anteriore
4. a. carotide interna
5. a. comunicante ant.
6. a. oftalmica
7. a. comunicante post.
8. a. carotide esterna
9. a. carotide comune
10. a. anonima
11. a. succlavia
5
1: a. cerebrale post.
2: a. cerebellare sup.
3. a. cerebellare inf.ant.
4. aa. troncali
5. a. basilare
6. a. cerebellare inf.post.
7. a. spinale anteriore
8. a. vertebrale
9. a. carotide interna
10. a. carotide esterna
12. a. anonima
13. A. succlavia
1 = ARCO AORTICO
2 = TRONCO ANONIMO
3 = CAROTIDE COM. DX
4 = SUCCLAVIA DX
5 = CAROTIDE COM. SN
6 = SUCCLAVIA SN
7 = VERTEBRALE DX
8 = VERTEBRALE SN
9 = CAROTIDE INT. DX
10= CAROTIDE INT. SN
11= BASILARE
1
A. CEREBRALE
ANTERIORE
A. CEREBRALE
MEDIA
A. CEREBRALE
ANTERIORE
A. CEREBRALE
MEDIA
A. CORIOIDEA
ANTERIORE
A. CEREBRALE
POSTERIORE
A. CEREBRALE
ANTERIORE
A. CEREBRALE
MEDIA
A. CORIOIDEA
ANTERIORE
A. CEREBRALE
POSTERIORE
CEREBRALE
MEDIA
• CORIOIDEA
ANTERIORE
• CEREBRALE
POSTERIORE
• CEREBELLARE
ANTEROINFERIORE
Patogenesi dell’ictus ischemico
penombra
infarto
T E M P O
Infarto cerebrale
acuto (6 ore) con
segni iniziali di
sofferenza
cerebrale:
si nota una perdita
dei contorni dei
nuclei della base ed
una tenue ipodensità
Ipodensità più
marcata e
nettamente
riconoscibile a 72
ore dall’evento
SEGNO DELLA C.M.
IPERDENSA NELLA
FASE IPERACUTA
DI UN ICTUS
ISCHEMICO
ISCHEMIA CEREBRALE - PATOGENESI .I
MECCANISMO STENO - OCCLUSIVO
o
o
o
o
tromboembolia aterosclerotica
embolia cardiogena
trombosi dei piccoli vasi arteriosi (lacune)
altre malattie vasali:
o arteriti
o displasia fibrosa
o dissezione arteriosa
o malattie ematologiche (Vaquez, Piastrinosi,
Paraproteinemie, Coagulopatie, etc.)
ISCHEMIA CEREBRALE - PATOGENESI .II
MECCANISMO EMODINAMICO
o deficit di pompa (cardiaco)
o furto
o stenosi associate ad ipotensione
ALTRE CAUSE RARE
o MELAS
o Moya-moya
o Ipoglicemia
FREQUENZA DELLE PRINCIPALI CAUSE DI INFARTO CEREBRALE
(Registro del Centro Ictus della Clinica Neurologica)
CONCOMITANZA
ALTRE CAUSE
ATERO-
DI PIU' POSSIBILI
5%
TROMBO-
CAUSE
EMBOLIA
10%
45%
PATOLOGIA DEI
PICCOLI VASI
INTRACRANICI
20%
CARDIOEMBOLIA
20%
MALATTIA CEREBROVASCOLARE
ISCHEMICA FOCALE - CAUSE
TROMBOSI O EMBOLIA ARTERIAARTERIA DA MALATTIA STENOOCCLUSIVA ATS DEI GROSSI VASI
ARTERIOSI
EMBOLIA CARDIOGENA
MALATTIA ATS DEI PICCOLI VASI ARTERIOSI (SINDROMI LACUNARI)
MECCANISMO EMODINAMICO
MALATTIE EMATOLOGICHE
ALTRE CAUSE
CONCOMITANZA DI PIU’ CAUSE
Infarto in fase
acuta nel
territorio della
arteria cerebrale
media di destra
FATTORI DI RISCHIO PER ATEROSCLEROSI
ETA’
IPERTENSIONE ARTERIOSA
DIABETE MELLITO
DISLIPIDEMIA
FUMO
IPEROMOCISTEINEMIA
MALATTIE GENETICHE (Dislipidemie
familiari, Trombofilie genetiche, Malattia
di Fabry, Omocistinuria, etc.)
MALATTIA CEREBROVASCOLARE
ISCHEMICA FOCALE - CAUSE
 TROMBOSI O EMBOLIA ARTERIA-ARTERIA DA MALATTIA STENOOCCLUSIVA ATS DEI GROSSI VASI ARTERIOSI
EMBOLIA CARDIOGENA





MALATTIA ATS DEI PICCOLI VASI ARTERIOSI (SINDROMI LACUNARI)
MECCANISMO EMODINAMICO
MALATTIE EMATOLOGICHE
ALTRE CAUSE
CONCOMITANZA DI PIU’ CAUSE
EMBOLIA CARDIOGENA .I
PROTESI VALVOLARI ARTIFICIALI
STENOSI MITRALICA
ENDOCARDITE
INFARTO MIOCARDICO ACUTO
CARDIOPATIE CONGENITE
CARDIOMIOPATIA DILATATIVA
FIBRILLAZIONE ATRIALE
MIXOMA ATRIALE
EMBOLIA CARDIOGENA .II
MALATTIA DEL NODO SENOATRIALE
TACHICARDIA PAROSSISTICA
VENTRICOLARE
VALVULOPATIA AORTICA
PERVIETA’ DEL FORAME OVALE
ALTRI DIFETTI INTER-ATRIALI
PROLASSO MITRALE
ANEURISMA VENTRICOLO SN
FISTOLA ARTERO-VENOSA POLMONARE
CAUSA DI ISCHEMIA CEREBRALE
CADIOEMBOLICA IN 260 CASI (DATI PERSONALI)
F.A. non valvolare 67%
Altre cause 24% F.A. valvolare 9%
Occlusione embolica
dell’arteria cerebrale
media di sinistra
MALATTIA CEREBROVASCOLARE
ISCHEMICA FOCALE - CAUSE
 TROMBOSI O EMBOLIA ARTERIA-ARTERIA DA MALATTIA STENOOCCLUSIVA ATS DEI GROSSI VASI ARTERIOSI
 EMBOLIA CARDIOGENA
MALATTIA ATS DEI PICCOLI
VASI ARTERIOSI (SINDROMI
LACUNARI)




MECCANISMO EMODINAMICO
MALATTIE EMATOLOGICHE
ALTRE CAUSE
CONCOMITANZA DI PIU’ CAUSE
Infarti Lacunari
Infarti di piccole dimensioni, situati
in profondità, in zone non corticali
degli emisferi e nel tronco-encefalo,
risultato dell’occlusione dei rami
“penetranti” delle principali arterie
cerebrali.
Fisher C.M. (1982): Lacunar strokes and
infarcts: a review. Neurology 32: 871-876.
INFARTO
LACUNARE
NEL PIEDE
DEL PONTE
A DESTRA
Infarti
Lacunari
Multipli
Biemisferici
VASCULITI
 ARTERITI IN CORSO DI COLLAGENOPATIE
 Lupus Eritomatoso Sistemico (LES)
 Mal. Di Sjögren
 Panarterite nodosa
 ARTERITI GRANULOMATOSE
 Mal. Di Takayasu
 Arterite temporale
 Arterite gigantocellulare intracranica
 VASCULITI SISTEMICHE
 M. di Wegener
 M. di Churg-Strauss
 M. di Behçet
 M. di Burger
 Sarcoidosi
MALATTIE EMATOLOGICHE
MALATTIE MIELOPROLIFERATIVE
leucemie, linfomi
policitemia
piastrinosi, porpora trombotica trombocitopenica
SINDROMI CON IPERVISCOSITA’
anemia a cellule falciformi
paraproteinemie (mieloma, m. di Waldenström
COAGULOPATIE
CID, deficit di antitrombina III, deficit proteina C o
S, sindrome da anticorpi antifosfolipidi (APA),
Polimorfismi patologici relativi al Fattore II
(Protrombina) o al fattore V (resistenza alla proteina
C attivata, fattore V Leiden)
PRINCIPALI SINDROMI CLINICHE
SINDROMI DEL CIRCOLO
CAROTIDEO (ANTERIORE)
SINDROMI DEL CIRCOLO
VERTEBRO-BASILARE
(POSTERIORE)
SINDROMI LACUNARI
SINDROMI DEL CIRCOLO CAROTIDEO
1) SINDROME TOTALE della Carotide
Interna (CI) o della Cerebrale Media (ACM)
Insorgenza improvvisa di:
–
–
–
–
emiplegia facio-brachio-crurale controlaterale
emiipoestesia controlaterale
emianopsia laterale omonima controlaterale
disturbi delle funzioni simboliche (afasia in caso di
lesione dell’emisfero dominante, emidisattenzione e
emisomatoagnosia in caso di lesione dell’emisfero
minore)
SINDROMI DEL CIRCOLO CAROTIDEO
2)
SINDROME CAROTIDEA PARZIALE CON
INTERESSAMENTO DI AREE CORTICALI
DEL TERRITORIO DELL’ACM:
deficit motorio o sensitivo controlaterale
parziale (monoparesi, per es.)
– deficit parcellare di funzioni simboliche
– deficit emianoptico parziale o totale di tipo
omonimo controlaterale
–
SINDROMI DEL CIRCOLO CAROTIDEO
3) SINDROME DELL’ARTERIA
CEREBRALE ANTERIORE (ACA):
– deficit motorio o sensitivo
controlaterale interessante
prevalentemente l’arto inferiore
– afasia motoria (se lesione SN)
– sindrome frontale (talora)
SINDROMI DEL CIRCOLO VERTEBROBASILARE (o POSTERIORE)
1)
–
–
–
–
SINDROME DELL’ARTERIA
CEREBRALE POSTERIORE (ACP) :
emianopsia laterale omonima controlaterale
disturbi visuo-spaziali
emiparesi ed emiipoestesia controlaterali
(talora, non gravi)
afasia sensoriale (talora, solo per lesione sn)
Infarto in sede
temporo-occipitale
sinistra da occlusione
dell’arteria cerebrale
posteriore
SINDROMI DEL CIRCOLO VERTEBROBASILARE (o POSTERIORE)
2)
SINDROME DA OCCLUSIONE DELLE
ARTERIE TALAMO-PERFORANTI :
– emiipoestesia controlaterale talora con
iperpatia e talaltra associata ad emiparesi
f.b.c. controlaterale.
– se la lesione è vasta (o bilaterale) possono
associarsi afasia, disturbi psichici
(allucinazioni, apatia), paralisi verticale dello
sguardo, disturbi di coscienza, diplopia
SINDROMI DEL CIRCOLO VERTEBROBASILARE (o POSTERIORE)
3)
INFARTO CEREBELLARE:
atassia statica e/o dinamica,
vertigine, disartria, nistagmo,
disturbi di coscienza, sindromi da
compressione del troncoencelafo.
SINDROMI DEL CIRCOLO VERTEBROBASILARE (o POSTERIORE)
4)
OCCLUSIONE DELL’ARTERIA
BASILARE:
quadro drammatico ad andamento
tumultuoso ingravescente con:
diplopia, disartria, disfagia, tetraparesi
o tetraplegia, coma, disturbi del
respiro,
skew deviation, morte.
SINDROMI DEL CIRCOLO VERTEBROBASILARE (o POSTERIORE)
5) SINDROMI TROCALI:
- SINDROMI BULBARI (S. Di
Wallemberg)
- SINDROMI PONTINE (S. di Millar-Gubler,
S. di Foville, etc., Locked-in syndrome)
- SINDROMI MESENCEFALICHE (S. di
Parinaud, S. di Weber, S. del Nucleo Rosso,
etc.)
SINDROMI LACUNARI
Emiparesi motoria pura
Emisindrome sensitiva pura
Emisindrome sensitivo-motoria
Emiparesi atassica
Sindrome disartria-mano goffa
Sindromi da lesioni multi-lacunari:
o Demenza lacunare
o Sindrome pseudo-bulbare
COME TRATTARE L’ICTUS
Prevenzione primaria:
correzione fattori di rischio
ICTUS
Trattamento fase acuta
Prevenzione secondaria
Riabilitazione
PRINCIPI GENERALI DI TERAPIA DELLA
ISCHEMIA CEREBRALE ACUTA FOCALE
1. RIPERFUSIONE
2. NEURO-PROTEZIONE
3. TERAPIA
ANTI-EDEMA
PRINCIPI GENERALI DI TERAPIA DELLA
ISCHEMIA CEREBRALE ACUTA FOCALE
1. RIPRISTINARE UN APPORTO EMATICO ADEGUATO
NELLA ZONA ISCHEMICA PRIMA CHE SI INSTAURI
UN DANNO PERMANENTE (RIPERFUSIONE)
2. PROLUNGARE LA "TOLLERANZA” ALLA ISCHEMIA
DEL TESSUTO IN ATTESA CHE AVVENGA UNA
ADEGUATA RIPERFUSIONE, CORREGGENDO I
POSSIBILI DANNI DA RIPERFUSIONE
(danno secondario)
3. CORREGGERE L'EDEMA CEREBRALE ISCHEMICO
PRINCIPI GENERALI DI TERAPIA DELLA
ISCHEMIA CEREBRALE ACUTA FOCALE
1. RIPERFUSIONE:
- vasodilatatori
-
vasocostrittori
aumento pressione di perfusione
riduzione della viscosità ematica
aumento filtrabilità eritrocitaria
anticoagulanti
antiaggreganti
fibrinolitici
Intravenous r-TPA vs. placebo in acute
ischemic stroke –NINDS STUDY 1995
DEATH OR DEPENDENCY AT THE END OF FOLLOW-UP
R-TPA CONTROL OR (95% CI) RRR ARR NNT
n/N
n/N
155/312 192/312 .62(.45,.85) 38% 11.8% 8
(49,7%) (61,5%)
The sooner the better
<3h
3-4 h
SITS-MOST
RCT
All Studies
ECASS
2
PRINCIPI GENERALI DI TERAPIA DELLA
ISCHEMIA CEREBRALE ACUTA FOCALE
2.
NEURO-PROTEZIONE
- Ipotermia
- Barbiturici
- Steroidi
- Calcio-antagonisti
- Anti-aminoacidi eccitatori
- Sostanze anti-radicali liberi
("scavenger")
PRINCIPI GENERALI DI TERAPIA DELLA
ISCHEMIA CEREBRALE ACUTA FOCALE
3.
TERAPIA ANTI-EDEMA
- steroidi
- diuretici
- diuretici osmotici:
- mannitolo
- glicerolo
- iperventilazione
MALATTIE CEREBRO-VASCOLARI FOCALI

INFARTO CEREBRALE

EMORRAGIA CEREBRALE 10 %

EMORRAGIA SUB-ARACNOIDEA
85 %
5%
EMORRAGIA CEREBRALE
A SEDE TIPICA
EMORRAGIA CEREBRALE PRIMARIA
PROFONDA DELL’IPERTESO:
SEDI CARATTERISTICHE (IN ORDINE DI
FREQUENZA):
– STRIATO (PUTAMEN o PUTAMINOCAPSULARE)
– TALAMO (TALAMO-CAPSULARE)
– CERVELLETTO
– PONTE
– CAUDATO
Emorragia cerebrale
a sede tipica,
putaminale e talamocapsulare destra in
soggetto iperteso
EMORRAGIA CEREBRALE
A SEDE ATIPICA
EMORRAGIA CEREBRALE LOBARE O A
SEDE ATIPICA
SEDI CARATTERISTICHE (IN ORDINE DI
FREQUENZA):
– LOBO PARIETALE
– LOBO OCCIPITALE
– LOBO FRONTALE
– LOBO TEMPORALE
EMORRAGIA CEREBRALE
A SEDE ATIPICA
CAUSE PIU’ FREQUENTI:
- MALFORMAZIONI ARTEROVENOSE (ANGIOMI A-V)
- AMILOIDOSI VASCOLARE
CEREBRALE PRIMARIA
- AMILOIDOSI VASCOLARE
CEREBRALE FAMILIARE
- ANGIOMI CAVERNOSI
Emorragia
cerebrale, a sede
atipica, frontale
sinistra
Malformazione
Artero-Venosa
(M.A.V.)
parietale
destra
(R.M.)
Malformazione
Artero-Venosa
(M.A.V.)
parietale
destra
(angiografia)
MALATTIE CEREBRO-VASCOLARI FOCALI

INFARTO CEREBRALE
85 %

EMORRAGIA CEREBRALE
10 %

EMORRAGIA SUB-ARACNOIDEA 5 %
EMORRAGIA SUB-ARACNOIDEA
DEFINIZIONE:
Per Emorragia Sub-Aracnoidea
(ESA) si intende un versamento
ematico che avviene nello spazio
sub-aracnoideo, tra aracnoide e
pia madre, ove normalmente è
contenuto liquor
Emorragia subaracnoidea con
spandimento ematico
a livello delle
cisterne otticochiasmatiche e pretroncali
Emorragia subaracnoidea massiva
con spandimento
ematico coinvolgente
tutti gli spazi subaracnoidei
Sede e
frequenza
di aneurismi
intracranici in una
casistica
non selezionata
Aneurisma della
Arteria Cerebrale
Media (RM)