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LA CEA E’ ANCORA
IL GOLD
STANDARD
C. Pratesi
Cattedra e Scuola di Specializzazione in
Chirurgia Vascolare
Università di Firenze
Università degli Studi di Firenze, Cattedra e Scuola
CAROTIDOPATIA EXTRACRANICA
QUALE GOLD STANDARD?
✓
✓
Stenosi carotidea
sintomatica
CEA-CAS
Stenosi asintomatica
CEA-CAS-BMT
Università degli Studi di Firenze, Cattedra e Scuola
EVEM
Università degli Studi di Firenze, Cattedra e Scuola
Università degli Studi di Firenze, Cattedra e Scuola
ESPERIENZA TOSCANA
Università degli Studi di Firenze, Cattedra e Scuola
✓Stenosi
sintomatica >70%: CEA indicata se rischio inferiore a
6%. FORTE A FAVORE
✓Stenosi sintomatica 50-69%: CEA indicata se rischio inferiore
a 6% in sottogruppi. FORTE A FAVORE
2016
Università degli Studi di Firenze, Cattedra e Scuola
✓
Stenosi asintomatica >70%: CEA indicata se rischio
inferiore a 3% in pazienti con aspettativa di vita di almeno
36 mesi. CAS: solo in centri di documentata esperienza
2016
Università degli Studi di Firenze, Cattedra e Scuola
LINEE GUIDA 2015
✓
✓
✓
Stenosi asintomatica >70%: CEA indicata se rischio
inferiore a 3% in pazienti con aspettativa di vita di
almeno 36 mesi. CAS: solo in centri di documentata
esperienza
Stenosi sintomatica >70%: CEA indicata se rischio
inferiore a 6%.
Stenosi sintomatica 50-69%: CEA indicata se
rischio inferiore a 6% in sottogruppi.
Università degli Studi di Firenze, Cattedra e Scuola
Abbott et al. Stroke 2015
Università degli Studi di Firenze, Cattedra e Scuola
SELEZIONE DEI PAZIENTI CANDIDATI
A CHIRURGIA CAROTIDEA
Tasso di stroke/morte a Tasso di stroke/morte a
30 gg
30 gg
Asintomatici (%)
Sintomatici (%)
AHA
SVS
ESVS
3
5
3
6
3
6
3
6
Università degli Studi di Firenze, Cattedra e Scuola
SELEZIONE DEI PAZIENTI CANDIDATI
A CHIRURGIA CAROTIDEA
GOLD STANDARD=MIGLIORI RISULTATI
RISULTATI ATTUALI
Università degli Studi di Firenze, Cattedra e Scuola
Rosenfeld et al. NEJM 2016
Università degli Studi di Firenze, Cattedra e Scuola
Brott et al. NEJM 2016
Università degli Studi di Firenze, Cattedra e Scuola
Università degli Studi di Firenze, Cattedra e Scuola
Munster et al. Neurology 2015
Università degli Studi di Firenze, Cattedra e Scuola
Munster et al. Neurology 2015
Università degli Studi di Firenze, Cattedra e Scuola
CAROTIDOPATIA EXTRACRANICA
QUALE GOLD STANDARD?
GOLD STANDARD=MIGLIORI RISULTATI
E’ POSSIBILE MIGLIORARE I RISULTATI
DELLA CEA?
Università degli Studi di Firenze, Cattedra e Scuola
I RISULTATI DELLA TEA CAROTIDEA SONO
MIGLIORATI…
✓
Terapia medica
✓
Tecnica chirurgica
✓
Tecnica anestesiologica
✓
Monitoraggio emodinamico
Università degli Studi di Firenze, Cattedra e Scuola
✓Best medical therapy
✓Anaesthesia
✓Surgical technique
✓Intraoperative
imaging
Eur J Vasc Endovasc Surg, 2005
Università degli Studi di Firenze, Cattedra e Scuola
With the adoption of evidence-based
medical therapy, there exists an
avenue to optimize the care of
patients with carotid disease, to both
improve the stroke risk reduction
benefit of CEA and the short- and
long-term cardiovascular event rate
of this at-risk patient population
J Vasc Surg 2011
Università degli Studi di Firenze, Cattedra e Scuola
Statins significantly lowered death rates in patients with diabetes and tended to
lower both death and stroke rates in diabetic patients and patients with
hypercholesterolemia. Statins had no effect on post-CEA restenosis
Università degli Studi di Firenze, Cattedra e Scuola
REGOLE SEMPLICI (MA SPESSO
IGNORATE)
✓Particolarità di tecnica
chirurgica
✓Monitoraggio
intraoperatorio
✓Imaging intraoperatorio
Università degli Studi di Firenze, Cattedra e Scuola
TECNICA CHIRURGICA
Università degli Studi di Firenze, Cattedra e Scuola
TECNICA CHIRURGICA
Università degli Studi di Firenze, Cattedra e Scuola
IMAGING INTRAOPERATORIO
Università degli Studi di Firenze, Cattedra e Scuola
PREVENZIONE DEGLI EVENTI
NEUROLOGICI INTRAOPERATORI
Complicanze emboliche
✓
Early distal clamp
Complicanze ischemiche
Monitoraggio cerebrale
(SSEPs, NIRS, awake
testing)
✓ Controllo pressorio
✓
Pratesi C et al, Eur J Vasc Endovasc Surg, 2004
Università degli Studi di Firenze, Cattedra e Scuola
J Cardiothor Vasc Anaest, 2016
Università degli Studi di Firenze, Cattedra e Scuola
CHIRURGIA VASCOLARE
UNIVERSITA’ DI FIRENZE
8506 CEA (1980-2015)
Università degli Studi di Firenze, Cattedra e Scuola
CHIRURGIA VASCOLARE
UNIVERSITA’ DI FIRENZE
Gruppo di studio prospettico (1996-2014)
5928 interventi consecutivi
In the attempt of evaluating the changes in terms of
indications, surgical and anaesthesiological strategy
and results in last 20 years, we compared two groups
including all the patients operated on between 1996
and 1998 (971 interventions, Group 1) and between
2010 and 2013 (1075 interventions, Group 2)
Università degli Studi di Firenze, Cattedra e Scuola
CHIRURGIA VASCOLARE
UNIVERSITA’ DI FIRENZE
Gruppo di studio prospettico (1996-2014)
FATTORI DEMOGRAFICI, COMORBILITA’ E FATTORI DI RISCHIO
Gruppo 1
(971 int.)
Gruppo 2
(1075 int.)
p
Sesso maschile
671 (69.5%)
713 (66%)
0.05
Età media
69.9±7.02
74.1±7.4
<0.001
Fumo o ex fumo
692 (71%)
767 (71%)
n.s.
208 (21.5%)
211 (20%)
n.s.
370 (39%)
643 (60%)
<0.001
521 (53.5%)
880 (82%)
<0.001
182 (19%)
230 (22%)
0.05
CAD
Dislipidemia
Ipertensione arteriosa
Diabete
Università degli Studi di Firenze, Cattedra e Scuola
CHIRURGIA VASCOLARE
UNIVERSITA’ DI FIRENZE
Gruppo di studio prospettico (1996-2014)
TECNICA CHIRURGICA ED ANESTESIOLOGICA
Gruppo 1
(971 int.)
Gruppo 2
(1075 int.)
p
971 (100%)
156 (14.5%)
<0.001
-
919 (85.5%)
<0.001
Shunt selettivo
62 (6.3%)
88 (8.1%)
0.1
Tecnica di ricostruzione
- Sutura diretta
- Patch
- Eversione
- Bypass/innesto
454 (46%)
461 (48%)
52 (5.5%)
4 (0.5%)
25 (2.3%)
1023 (95%)
21 (2.3%)
6 (0.5%)
<0.001
<0.001
0.05
n.s.
Anestesia generale
CoPaGeA (Cooperative Patient
General Anesthesia)
Università degli Studi di Firenze, Cattedra e Scuola
CHIRURGIA VASCOLARE
UNIVERSITA’ DI FIRENZE
Gruppo di studio prospettico (1996-2014)
RISULTATI
Eventi neurologici
intraoperatori
Risultati a 30 giorni
Gruppo 1
(971 int.)
Gruppo 2
(1075 int.)
p
18 (1.8%)
3* (2.7%)
0.001
Gruppo 1
Gruppo 2
p
Minor stroke
9 (1%)
3 (0.3%)
0.04
Maior stroke
2 (0.2%)
5 (0.4%)
n.s.
Decessi
5 (0.5%)
3 (0.3%)
n.s.
Stroke e morte a 30 gg.
16 (1.6%)
11 (1%)
0.04
*incompleto recupero dopo shunting con regressione entro 3 ore
Università degli Studi di Firenze, Cattedra e Scuola
PROPOSTA DI STUDIO
VALIDAZIONE DELLO SCORE SPREAD
CON I DATI SICVEREG
Università degli Studi di Firenze, Cattedra e Scuola
CAROTIDOPATIA EXTRACRANICA
GOLD STANDARD?
Clinica
Paziente
Expertise dell’equipe e
dell’operatore
Prevenzione dell’ictus minimizzando il
rischio procedurale
Università degli Studi di Firenze, Cattedra e Scuola
ATTENZIONE AI MESSAGGI DEI MEDIA
Università degli Studi di Firenze, Cattedra e Scuola