In ITALIA - mem

MODULO 2: MIGRANTI, MINORANZE ETNICHE E
SALUTE
Unità 1: Problemi di salute e determinanti
Presentazione adattata da Flavia Riccardo da originali di Olga Leralta e Mª Victoria López Ruiz. Le
informazioni sono tratte da Mock-Muñoz de Luna C, Ingleby D, Graval E, Krasnik A. Synthesis
Report. MEM-TP - Moduli di formazione per operatori sanitari per migliorare la qualità e l'accessibilità
ai servizi sanitari dei migranti e delle minoranze etniche, compresi i Rom. Granada, Copenaghen:
Schema della sessione
•Migranti e minoranze etniche in Europa e in Italia: definizioni, caratteristiche demografiche e contesto
sociale.
•Problemi di salute e svantaggio di salute.
•Determinanti sociali della salute.
•Problemi e priorità sanitarie per le popolazioni migranti in Italia.
Popolazioni migranti e minoranze etniche
Chi è un migrante?
Popolazioni
migranti
UN, World Bank, OECD, EU migrante
internazionale
è un residente nato in un paese
diverso da quello ospitante.
OIM  Glossary on Migration
“migrazione” definisce un processo di spostamento a livello di popolazione (da un Paese
all’altro o all’interno di uno stesso Paese), indipendentemente dalla distanza, dalle cause o
dalla composizione e include la migrazione di rifugiati, persone espatriate e chi si sposta per
motivi economici.
«Termine più ampio di immigrante ed emigrante, che si riferisce a una persona che lascia il proprio
paese o regione per stabilirsi in un altro.
Nota: Nel contesto delle politiche dell’UE in materia di asilo e immigrazione, il termine si riferisce al
cittadino di un paese terzo che entra (o è già) in uno degli Stati dell’UE».
COMMISSIONE EUROPEA Glossario sull’asilo e la migrazione, 2012
http://ec.europa.eu/dgs/home-affairs/what-we-do/networks/european_migration_network/docs/emn-glossary-it-version.pdf
http://www.epicentro.iss.it/argomenti/migranti/migranti.asp
Popolazioni migranti e minoranze etniche
•
Migranti regolari
•
nei 27 paesi membri dell'Unione europea: 10,1% della popolazione totale nel 2013, di
cui il 30% proveniente da altri paesi dell'Unione europea.
•
In Italia: Circa 5 milioni, 8% delle popolazione residente (ISTAT 2014).
Fonti EUROSTAT, ISTAT
Distribuzione non uniforme
Stranieri residenti ogni cento residenti nei comuni italiani,
al 1 gennaio 2012
• I migranti sono tendenzialmente più giovani rispetto alla popolazione locale.
(Eurostat, http://bit.ly/1qfH8dC)
Popolazione straniera residente in Italia al 1 Gennaio 2014 per classe di età e sesso
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
0-18
19-36
Maschi
37-64
Femmine
>64
Elaborazione dati Istat
Fonte: http://demo.istat.it/strasa2014/index.html
• L’incidenza femminile si differenzia all’interno delle collettività straniere in Italia:
• in generale la componente femminile è molto maggiore tra gli immigrati provenienti dall’Europa orientale
rispetto a quelli di origine africana o asiatica,
• con punte di oltre il 70% per molti Paesi dell’Est Europa, dell’Ex-Unione Sovietica e del Brasile.
• Nel 2012 il 15% dei nati aveva entrambi i genitori stranieri, il 20% almeno un genitore straniero
(107.000) (RSSP 2014).
Fonte ISS-CNESPS, Ministero della Salute
http://www.epicentro.iss.it/argomenti/migranti/DonneBambiniIntro.asp
Popolazioni migranti e minoranze etniche
•
Domande di asilo: in aumento dal 2010
•
•
•
•
il più alto livello raggiunto in Europa nel 2013 da dieci anni.
principali paesi di origine: Siria, Federazione russa, Afghanistan, Iraq e Serbia/Kosovo.
L’Italia è il quinto paese per numero di richieste di asilo (quasi 64,000 nel 2014).
I dati relativi agli immigranti “irregolari” sono difficilmente stimabili: circa l'1% della
popolazione dell'Unione europea (da 5 a 8 milioni).
•
In Italia sono stimate 326mila unità (ISMU 2012).
Fonti EUROSTAT, OIM, UNHCR, ISTAT
• Il peggioramento delle condizioni in alcune regioni del mondo ha comportato un aumento dei richiedenti
asilo e dei migranti. Restrizioni in materia di migrazione  immigranti “irregolari”.
• Problema di particolare rilevanza per l’Italia e i paesi del Sud Europa.
Fonte immagine Mediterranean migration system BBC (http://www.bbc.com/news/world-europe-24521614)
http://www.francoangeli.it/Ricerca/Scheda_libro.aspx?CodiceLibro=907.57
Contesto
• Crisi economica del 2007 in Europa:
• provocato tagli ai servizi sanitari e sociali;
• politiche hanno indebolito la posizione sociale dei migranti;
• limitato, in alcuni paesi, l'accesso all'assistenza sanitaria;
• rafforzato il sentimento anti-immigrazione.
sul territorio nazionale
(non in campi)
al punto di sbarco/ nei
centri di prima
accoglienza/ punti di
trasferimento sul territorio
nazionale
Bisogni di salute e
popolazioni
migranti
nei campi di accoglienza
per richiedenti asilo
nei campi di
identificazione ed
espulsione/ altre
strutture di detenzione
sul territorio nazionale
(non in campi)
al punto di sbarco/ nei
centri di prima
accoglienza/ punti di
trasferimento sul territorio
nazionale
vulnerabilità
nei campi di accoglienza
per richiedenti asilo
nei campi di
identificazione ed
espulsione
Svantaggio di salute
• Minoranze etniche vengono utilizzate terminologie e definizioni diverse.
• La raccolta dei dati non è sempre disaggregata in base all'etnia
• I Rom costituiscono la più grande minoranza etnica d'Europa (ca. 11 milioni). La maggior
parte dei Rom vive nell'Europa centro-orientale. Meno del 20% sono nomadi.
• La
maggior parte dei migranti europei di etnia Rom provengono dai paesi dell’Est
appartenenti all’Unione europea.
Romania
Bulgaria
Spain
Hungary
Slovakia
France
Greece
UK
Czech Republic
0
500.000
1.000.000
1.500.000
2.000.000
OSF, 2010. No Data—No Progress. Country Findings. Data Collection in Countries
Participating in the Decade of Roma Inclusion, 2005–2015. http://osf.to/1uyswGX
Roma Health Report. Commissione europea, Salute e Tutela dei Consumatori.
http://ec.europa.eu/chafea/documents/health/roma-health-report-2014_en.pdf
(consultato il 25 novembre 2014)
In ITALIA (stime)
• Rom e Sinti in Italia: 120.000 - 180.000 (stime CoE),
• circa lo 0,25% del totale della popolazione italiana (tra le percentuali più basse in Europa)
• > concentrazioni Lazio, Lombardia, Calabria e Campania
• 3% di rom e sinti ad oggi persegue uno stile di vita itinerante
• circa 40.000 le persone Rom e Sinti che in “campi”
• circa la metà dei Rom e Sinti presenti in Italia ha la cittadinanza italiana
• si stima che circa il 60% abbia meno di 18 anni
• Il mancato riconoscimento dello status giuridico ostacolo per il godimento di diritti
fondamentali per almeno 15.000 minori rom nati e cresciuti in Italia ma a rischio apolidia.
Fonte:
Rapporto Annuale 2014 – Associazione 21 luglio Onlus
Svantaggi
di salute
Bisogni di
salute
Distinti e in comune tra minoranze etniche e popolazioni migranti.
•L'insieme di molteplici fattori influenza la salute delle popolazioni migranti e minoranze
etniche 
Determinanti sociali della salute
•I determinanti della salute comprendono:
il contesto socio-economico,
l'ambiente fisico e
le caratteristiche e i comportamenti individuali della persona
•L'origine dei problemi di salute può risiedere nelle caratteristiche dell’individuo, nel paese di
origine, nel viaggio o nel paese ospitante.
•Il corso della vita prevede interazioni altamente complesse tra tutti questi fattori.
Making The Connections: Our City, Our Society, Our Health
Determinanti sociali della salute e influenza dello status socieconomico
In Italia?
«Per quanto riguarda l’edilizia abitativa, in Italia esistono ancora grandi disparità in
funzione della classe economica e della nazionalità della popolazione residente.
Tale fenomeno si percepisce in maniera diffusa sia nei centri urbani di dimensioni
medio-piccole, caratterizzati da maggiore obsolescenza delle
strutture edilizie, sia nei contesti metropolitani, che presentano le maggiori
problematiche sociosanitarie e le più marcate disuguaglianze economiche;
le principali situazioni di disagio si manifestano principalmente nelle periferie,
dove prolifera il fenomeno dell’abusivismo e dove aumenta il numero degli abitanti –
principalmente migranti – residenti in alloggi precari e malsani».
Fonte Ministero della Salute – RSSP 2014, dati 2011
Figura 5: Diverse esposizioni durante il corso della vita sulla salute dei migranti
Reeske, A. and Spallek, J. (2012) Obesity among migrant children and adolescents: a life-course perspective on obesity development. In: Ingleby, D., Krasnik, A., Lorant,
V. & Razum, O. (Eds.) Health inequalities and risk factors among migrants and ethnic minorities. COST Series on Health and Diversity, Volume I (pp. 237-256).
Antwerp/Apeldoorn: Garant.
Figura 6:
Grafico
"Rainbow"
raffigurante i
determinanti
sociali della
salute dei
migranti
Dahlgren G &
Whitehead M
(1991) Policies
and strategies to
promote social
equity in health.
Institute for Future
Studies,
Stockholm.
WHO (2010), op.
cit.
Figura 7: Fattori di rischio per la salute dei migranti (I)
Determinanti diretti
Determinanti indiretti
Mancanza di promozione sanitaria mirata, ignoranza dei pericoli Alimenti salutari non disponibili, non accessibili
Alimentazione
relativi al cibo occidentale, dieta alimentare eccessivamente
economicamente o eccessivamente dispendiosi in termini di
priva di varietà.
tempo: necessità di ricorrere ad alimenti trasformati e pronti al
consumo
Mancato riconoscimento di qualifiche, diseguaglianze nel
Istruzione
sistema di istruzione (ad esempio, valutazioni inique, mancanza
Ostacoli alla buona istruzione (insegnamento scolastico e
di opportunità da cogliere per i nuovi arrivati)
formazione) per i meno abbienti.
Mancanza di misure di sicurezza mirate sul luogo di lavoro (ad
Ambiente lavorativo
esempio, istruzioni e avvertenze bilingui). Discriminazione su
Posti di lavoro sottopagati spesso pericolosi e scarsamente
posto di lavoro.
regolamentati e ispezionati
Ingleby, J.D. (2014) Social determinants of migrants' health. Presentazione al workshop dal titolo "Health Impact Assessment: a tool to support healthier decision-making". 5a conferenza europea EUPHA
sulla salute di migranti e minoranze etniche, aprile 2014.
Figura 7: Fattori di rischio per la salute dei migranti (II)
Determinanti diretti
Determinanti indiretti
Diverse forme di esclusione sociale basate sull'etnia o lo status di
Condizioni di vita e lavoro
migrante. Alcune connesse alla politica di immigrazione, ad
Diverse forme di esclusione sociale basate sul basso stato
esempio la detenzione (che costituisce a sua volta una minaccia
socioeconomico
alla salute) o la difficoltà del ricongiungimento familiare.
Discriminazione in relazione ad assunzione e promozione,
Lavoro precario, lunghi orari di lavoro, lavoro usurante e
Occupazione
mancato riconoscimento di qualifiche
stressante, condizioni di lavoro sfavorevoli
Risorse idriche, servizi
Discriminazione in relazione alla distribuzione degli alloggi,
I quartieri più poveri sono caratterizzati da cattive condizioni
igienico-sanitari e alloggi
minori diritti per i non cittadini
sanitarie
Ingleby, J.D. (2014) Social determinants of migrants' health. Presentazione al workshop dal titolo "Health Impact Assessment: a tool to support healthier decision-making". 5a conferenza europea EUPHA
sulla salute di migranti e minoranze etniche, aprile 2014.
Figura 7: Fattori di rischio per la salute dei migranti (III)
Determinanti diretti
Servizi sanitari
Determinanti indiretti
Minori diritti, ridotta accessibilità ai servizi, scarsa qualità
Servizi sanitari non sufficientemente adeguati per coloro che non
(mancanza di "sensibilità alle differenze"). Inadeguati programmi
dispongono di una buona conoscenza della lingua,
di screening e vaccinazione.
"alfabetizzazione sanitaria" e capitale sociale
Le reti possono essere indebolite dallo sradicamento. La
Reti sociali e comunitarie
Fattori connessi allo stile di
vita individuale
segregazione consente il contatto sociale ma rende più difficile la
Mancanza di tempo libero, scarsa partecipazione alle attività della
mobilità sociale verso l'alto.
comunità, minore capitale sociale
Mancanza di promozione sanitaria efficacemente mirata. Le
Mancanza di promozione sanitaria efficacemente mirata. Gli "stili
abitudini culturali possono compromettere ma anche
di vita nocivi alla salute " presentano determinanti più a monte.
favorire un migiore stato di salute
Ingleby, J.D. (2014) Social determinants of migrants' health. Presentazione al workshop dal titolo "Health Impact Assessment: a tool to support healthier decision-making". 5a conferenza europea EUPHA
sulla salute di migranti e minoranze etniche, aprile 2014.
Quale legame tra migrazione e povertà?
OMS Europa:
• “Alcune
L’ accesso
all'occupazione è uno dei
principali aspetti
dell'inclusione socioeconomica
il reddito da lavoro è
ridotto nelle popolazioni
migranti
lavoratori il cui reddito è
inferiore al 60% del
reddito medio nazionale
sono esposti a un
maggiore rischio di effetti
associati alla povertà
popolazioni migranti
sono esposte a un particolare
rischio di povertà (…) gli
immigrati irregolari; i richiedenti
asilo; le famiglie migranti
monoparentali,
specialmente
quelle costituite da donne
capifamiglia;
i
migranti
traumatizzati o torturati durante
il processo migratorio; e le vittime
di tratta.
Poverty and social exclusion in the WHO European Region: health systems respond. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 2010.
Cosa ci dicono i dati?
•Alcune premesse:
•
“Effetto migrante sano” influenzato da fattori prima e durante la migrazione.
•
Impatto negativo della migrazione.
•
Tassi di mortalità sottostimati (tendenza a rientrare nel proprio paese di
origine in età avanzata). Semplificazione eccessiva sulle cause di morte.
•
Stato di salute dichiarato soggetto a
nell'interpretazione del concetto di benessere.
differenze
transculturali
I dati raccolti routinariamente
• Non sempre disponibili in modo disaggregato
• Quando disponibili  Qualità
•
•
•
•
•
Completezza,
Diverse definizioni delle popolazioni migranti,
Difficoltà di allineare numeratori e denominatori
Rischi di bias (es. accesso, screening)
Mancanza di variabili che tengano conto di altri aspetti es. legati allo status socieconomico (SES).
SES
Essere migrante/
appartenere ad una
minoranza etnica
Salute
Tra il 2003 e il 2009:
• mortalità standardizzata per età (18-64 anni) in calo e inferiore a quella
della popolazione italiana per tutte le principali cause
•
Eccezione cause esterne di morbosità e mortalità (che includono i decessi legati agli
infortuni sul lavoro).
•mortalità neonatale e infantile superiore a quella degli italiani (paesi
africani ed asiatici).
•ospedalizzazione inferiore rispetto alla popolazione italiana (PFPM)
•
Eccezioni  ricoveri per malattie infettive parassitarie e i ricoveri per complicazioni della
gravidanza, parto e puerperio.
2011
•salute percepita risulta migliore tra gli stranieri: il 77% fornisce una
valutazione positiva contro il 68% degli italiani.
•più alta tra gli stranieri la percezione di subire un infortunio sul lavoro
(32% vs 26% tra gli italiani).
http://www.rssp.salute.gov.it/
Malattie non trasmissibili (I) letteratura internazionale
• Diabete
La prevalenza di diabete standardizzata per fasce di età è superiore nelle popolazioni
migranti indipendentemente dal paese di origine.
La prevalenza standardizzata per età-sesso del diabete mellito di tipo 2 nell’unione europea è
risultata del 30% nei rom e del 10% nei non rom.
• Cancro
I dati disponibili sono scarsi.
Il rischio di cancro sembra essere più basso nelle popolazioni migranti.
I rom mostrano una maggiore prevalenza di cancro rispetto ai non rom.
• Malattie cardiovascolari
Il rischio di mortalità presenta differenze in base al paese di origine dei migranti.
Complessa interazione di fattori che può essere all'origine di un aumentato rischio di
contrarre malattie cardiovascolari tra alcuni gruppi di migranti e minoranze etniche
Possibili fattori che influiscono sulle malattie cardiovascolari (CVD) nei
migranti
 Natura complessa della migrazione e del nuovo insediamento e condizioni sociali e
psicologiche circostanti
o Condizione socio-economica di povertà
o Condizioni quotidiane di vita e di lavoro difficili
o Alterazioni nella vita familiare e stress cronico correlati all’insicurezza e alla nostalgia
della patria
 Scarso adattamento al regime alimentare
 Scarso accesso ai servizi sanitari e relativa sottoutilizzazione
 Altre malattie e problemi di salute
 Background socioeconomico
Fernandes A. et al. 2009, Pudaric et al. 2000
• Stili di vita
Malattie non trasmissibili (II) dati italiani
Non si evidenziano differenze rilevanti tra popolazioni straniere ed italiane per quanto
riguarda l’attività fisica, l’obesità, l’alimentazione, l’abitudine al fumo, il consumo di alcol.
• Diabete e malattie cardiovascolari
Il diabete si manifesta negli assistiti provenienti da paesi ad forte pressione migratoria
(PFPM) più spesso che negli italiani.
Questo segmento di popolazione riceve un'assistenza sistematicamente peggiore
della popolazione italiana per il diabete, la cardiopatia ischemica e per l'insufficienza
cardiaca.
• Cancro
• Incidenza di tumori evidenzia valori piu bassi tra gli stranieri provenienti da PFPM
rispetto agli italiani e agli stranieri provenienti da Paesi a sviluppo avanzato, per
quasi tutte le sedi tumorali (registri Toscana e Piemonte) .
•
Eccezione  tumori di origine virale (fegato e cervice uterina).
Fonte Ministero della Salute – RSSP 2014, dati 2011;
IMPORTANZA DELLE PRATICHE DI ASSISTENZA TRANSCULTURALE
Vita quotidiana
Contesto
socioculturale
Il modello di malattia cronica varia enormemente a livello internazionale e ciò si riflette oggi nelle
popolazioni multietniche in Europa. Ne derivano sfide per l’epidemiologia, la salute pubblica e
l’assistenza clinica.
Bhopal R. et al. 2009
Malattie infettive (I) letteratura internazionale
•HIV
Alcuni gruppi di migranti presentano un livello di rischio superiore di
contrarre l'infezione da HIV. Tale rischio può essere correlato alla prevalenza di
HIV nei paesi di origine, ma l'infezione può essere contratta anche nel paese
ospitante.
•Tubercolosi
I tassi di incidenza delle notifiche di tubercolosi (TB) sono superiori nella
popolazione di origine straniera rispetto alla popolazione locale europea
• Altre malattie infettive
Rischio maggiore di contrarre epatite B, malaria e malattia di Chagas.
•HIV
Malattie infettive (II) in Italia
Italia incidenza 6/100 000 residenti
La proporzione di stranieri tra le nuove diagnosi di infezione è aumentata dall’11% nel 1992 ad un
massimo di 32,9% nel 2006;
nel 2013 è stata del 24,0%, con un numero assoluto di casi inferiore rispetto al 2012 (865 vs 1077).
La principale via di trasmissione nella popolazione straniera è eterosessuale
•Tubercolosi
Italia paese a bassa prevalenza
Incidenza in diminuzione
Nel 2011  4.453 casi di TBC, incidenza 7,3 casi per 100.000 abitanti (Sistema nazionale di notifica del
Ministero della Salute)
Oltre il 50% dei casi notificati nel 2011 si è registrato tra le persone nate all’estero (percentuale in
aumento)
Fonte Centro operativo AIDS Suppl, Notiziario ISS 27(9) 2014 :
Ministero della Salute – RSSP 2014, dati 2011
Tubercolosi
 L’indigenza sembra essere molto di più di
un semplice fattore determinante rispetto
a quanto avviene nel paese d’origine.
 Molti migranti sviluppano la tubercolosi
come conseguenza della loro condizione
socio-economica nel paese ospitante.
Il controllo della TB tra i migranti resta
principalmente una questione di diritto
individuale all’accesso ai servizi diagnostici
e terapeutici per malattie infettive curabili.
I migranti che arrivano con una storia
pregressa di tubercolosi possono essere
a rischio di riattivazione dell’infezione da
TB a causa delle condizioni di vita in
ambienti sovraffollati e scarsamente
ventilati, della mancanza di una casa e di
un’alimentazione inadeguata
La trasmissione della TB alla popolazione
locale è bassa; è invece più frequente tra i
migranti stessi o le persone con condizioni
socio-economiche simili.
ECDC Report on migration and infectious diseases in the EU. 2014; Saez- Pelaez et al, 2006
Malattie infettive (II) in Italia
 Morbillo e Rosolia (2013).
 Morbillo, 99/2.211 casi segnalati in persone nate in Paesi diversi dall’Italia, di cui 5 casi tra membri di
minoranze etniche (Rom/ Sinti).
 Rosolia, 2/47 casi segnalati in nati in Paesi diversi dall’Italia.
 Rosolia congenita e Rosolia in gravidanza (biennio 2012-2013)
 4/18 casi confermati di rosolia in gravidanza in donne con cittadinanza straniera. Si conferma quindi
un’alta frequenza di questa malattia in donne straniere (22%), dato già riscontrato nel periodo 20052011.
 Malattie Batteriche Invasive (MIB).
 non si discosta la distribuzione di casi tra pazienti stranieri e cittadini italiani
 ad eccezione della meningite tubercolare, che appare più frequente in soggetti con nazionalità non
italiana.
Fonte Ministero della Salute – RSSP 2014, dati 2011
Salute mentale
•
Depressione e disturbi legati all'ansia
 Svantaggio sociale e status socioeconomico (SES) più sfavorevole sono correlati
all'insorgere di tali patologie.
 La percezione di forme di discriminazione o razzismo può aumentare il tasso dei
disturbi mentali più comuni
•
Schizofrenia e disturbi psicotici correlati
 La prevalenza complessiva è bassa (pari a circa l'1%) ma in alcuni gruppi di migranti
sono stati rilevati livelli più elevati
•
Disturbo da stress post traumatico (PTSD) e problemi di salute mentale nei rifugiati
 I problemi di salute mentale tra i rifugiati non sono solo il risultato di reazioni da stress
post traumatico. La causa di tale disturbo può non risiedere nel paese di origine ma
nelle esperienze vissute durante il viaggio e la procedura di domanda di asilo
In Italia?
• Biennio 2009-2010 I suicidi di persone straniere presentano un tasso quasi doppio rispetto a
quello degli italiani e sembrano avere una dimensione non trascurabile
Fonte Ministero della Salute – RSSP 2014
•
Salute materna e infantile
Rischio superiore di mortalità materna, peso basso alla nascita, nascita prematura,
mortalità e morbilità perinatale e malformazioni congenite
•
•
•
•
•
•
In Italia Il tasso di mortalità infantile, che misura la mortalità nel primo anno di vita, e pari
nel 2011 a 2,9 bambini ogni 1.000 nati vivi per quanto riguarda i bambini residenti italiani,
4,3 per gli stranieri residenti.
Le complicazioni ostetriche associate alle mutilazioni genitali femminili possono
presentare ostacoli per i prestatori di servizi sanitari.
Salute e sicurezza sul lavoro
I migranti e le minoranze etniche (MEM) sono esposti a maggiori rischi sanitari se
svolgono lavori usuranti/pericolosi
Alta prevalenza di lavoro straordinario e rischi correlati a incidenti e cattive condizioni di
salute tra i lavoratori migranti
Malattie professionali non dichiarate e non curate.
Barriere linguistiche alla comunicazione e alla formazione nel campo della sicurezza e la
salute sul lavoro
Fonte dati Italiani Ministero della Salute – RSSP 2014
Grazie per l’attenzione.
Domande?
Immagini: Osservatorio andaluso per l'infanzia (OIA, Observatorio de la Infancia de Andalucía) 2014; Josefa
Marín Vega 2014; RedIsir 2014; Morguefile 2014.
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