Approfondimenti in Scienze Infermieristiche Endoscopia Pediatrica

Approfondimenti in Scienze
Infermieristiche
Endoscopia Pediatrica
I.P. Coord. Anna Ascione
I.P.
I.P.
Francesca Cecere
Daniela De Vita
Il Ruolo attuale dell’Infermiere
in endoscopia:
Compiti e Responsabilità
Endoscopia
Diagnostica
Pediatrica
Strumentario
La caratteristica peculiare
dello strumentario per la
Esofagogastroduodenoscopia,
pediatrica, oltre che il calibro
ridotto (diam. 6mm e canale
operativo 2.2 mm, contro 9
mm e 2,8 per gli adulti), è la
sezione orientabile più breve
che permette di superare
agevolmente i tratti più angolati,
anche nei neonati e prematuri.
In età pediatrica si è ampiamente
diffusa la pratica dell’esplorazione
endoscopica dell’apparato digerente

Esofagite da reflusso
sia per la diagnosi che per la
terapia di numerose patologie
del tratto digestivo e in
particolare in pazienti affetti da
handicap neurologici nei quali
si associano quasi sempre
grosse problematiche della
funzionalità esofago-gastrica.
Per la RCS
Rettocolonscopia, oltre
Strumentario
Per la ERCP
che lo strumentario
pediatrico, nei neonati, in
estremis, si può anche
utilizzare un
gastroscopio, avendo
particolare cura nella
progressione.
Colangeopancreatografia
retrograda endoscopica, si
può ordinare un duodenoscopio
pediatrico, a visione laterale, del
diametro di 7,5 mm, ma la pratica
di tale esame è limitata ai centri
ad elevata esperienza, al fine di
evitare complicanze.
Ecoendoscopia
Ecografia delle strutture interne
attraverso la parete intestinale, con
l’ausilio di strumenti endoscopici dotati di
sonde ecografiche all’estremità, o con l’ausilio
di speciali sonde ultrasottili “Minisonde”,
inserite all’interno dei comuni endoscopi.
INDICAZIONI: per individuare
 Malattie Infiammatorie Croniche del
neonato (MICI);
 alcune forme di Gastrite o di Celiachia;
 esofagite Eosinofila.
Ecoendoscopia


L’ecoendoscopia consente la definizione
diagnostica di lesioni di qualsiasi natura, site sia
all’interno della parete gastrointestinale che nelle
strutture adiacenti, consentendo l’effettuazione
di prelievi di tessuto per l’esame istologico.
Solo nei pazienti più grandi si possono utilizzare
gli “Endoscopi Lineari”, con la possibilità di
eseguire prelievi bioptici anche di tessuti
extraintestinali (pancreas, retroperitoneo,
mediastino).
Biopsia
per via Endoscopica


Notevole importanza assume la corretta
esecuzione del prelievo bioptico.
I frammenti prelevati andranno immersi
nella soluzione di fissaggio, indicata
dall’Istologo, per il quale sarà
indispensabile la precisa descrizione della
sede del prelievo, per una esatta
valutazione istologica.
Ileoscopia con videocapsula
Si realizza mediante una
videocamera, della lunghezza di
circa due cm che, deglutita,
passa rapidamente lungo tutto il
tubo digerente, inviando
immagini ad un registratore che
il paziente porta alla cintura.
Tale indagine è sempre
successiva ad esami
standardizzati, (EGDS,
pancolonscopia, scintigrafia).
Un sistema di elettrodi registra anche la
sede di ripresa per una migliore
localizzazione delle lesioni.
Le immagini registrate saranno
successivamente visionate dal medico con
l’aiuto di un sistema di valutazione
computerizzata delle lesioni (ad esempio
vengono evidenziate quelle con colore rosso
dominante, sospette per sanguinamento).
Nei bambini piccoli, incapaci di
deglutire, la capsula viene trasportata
endoscopicamente oltre il Piloro.
Preparazione del paziente
Per l’esecuzione della EGDS, il paziente
dovrà essere digiuno, soprattutto per
evitare i rischi di inalazione del materiale
vomitato.
In caso di emorragia digestiva si dovrà
preventivamente procedere all’esecuzione di
un lavaggio gastrico, utilizzando un sondino
di grosso calibro onde consentire
l’aspirazione dei coaguli.
Preparazione del paziente
Per l’esecuzione della rettocolonscopia
è necessario attenersi scrupolosamente ai
protocolli di preparazione intestinale,
adeguati all’età ed alle condizioni del
paziente.
Una preparazione intestinale inadeguata
espone il bambino ad inutili rischi di
perforazione intestinale e non consente
alcuna diagnosi.
Preparazione Anestesiologica
In età pediatrica gli esami endoscopici
vanno eseguiti in regime di anestesia
generale o quantomeno di sedazione
profonda, seguendo protocolli precisi di
somministrazione dei farmaci e di
procedure di monitorizzazione, con
personale preparato ad affrontare
qualsiasi eventuale complicanza.
Esofagogastroduodenoscopia
EGDS
L’EGDS consente di esplorare l’ipofaringe, l’esofago, lo
stomaco e le prime porzioni duodenali. Tale esame trova le
sue indicazioni in caso di:
Ulcera Duodenale Pilorica
Disfagia;
Vomito e/o rigurgito;
Dolore addominale e/o retrosternale;
Malassorbimento;
Malattie infiammatorie croniche intestinali;
Emorragia gastrointestinale;
Ingestione di caustici;
Posizionamento di sonde per l’alimentazione;
Screening nelle poliposi.

La malattia da reflusso
gastro-esofageo è una
delle principali indicazioni
per una EGDS nei
bambini.
Esofago di Barret

Dell’esofago andrà
descritta la normale
canalizzazione o la
presenza di stenosi,
ed andrà rilevato il
probabile ristagno di
secrezioni o residui
alimentari, in un
esofago dilatato o
ipotonico.
Esofagite
Della mucosa, gastro-esofagea,
và descritto il colorito e
l’eventuale presenza di erosioni
o ulcerazioni.
In caso di varici va descritta
l’estensione (a tutto l’esofago o alla
sola parte distale, la morfologia
(lineari, tortuose, polipoidi).
Poliposi Multipla
E’ di particolare importanza la ricerca dei polipi a
livello della seconda porzione duodenale e della
Papilla di Vater, dove è più alta la frequenza di
polipi adenomatosi che vanno facilmente incontro
a degenerazione neoplastica precoce.
I prelievi bioptici, in caso di esofagite, o
dolore addominale ricorrente,
consentiranno la diagnosi differenziale
tra l’esofagite da reflusso ed esofagite
eosinofila, (da eziologia
immunoallergica), e di eseguire il test
per l’Helicobacter Pilori, per la cultura,
con eventuale antibiogramma.
Rettocolonscopia RCS
Indagine endoscopica che consente
l’esplorazione di tutto l’intestino tenue. Trova
le sue indicazioni in caso di:
Emorragia digestiva bassa;
Diarrea mucoemorragica cronica;
Sospetta malattia infiammatoria cronica
intestinale;
Screening nelle poliposi;
Rimozione di corpi estranei;
Decompressione in ostruzione colica;
Dilatazione di stenosi coliche.
Della mucosa retto-colica
và descritta l’opacità, la
modularità, o
granulomatosità, la
presenza o l’assenza del
reticolo vascolare,
alterazioni tipiche della
Malattia Infiammatoria
Cronica Intestinale.
Lo stato della mucosa può
consentire la diagnosi
differenziale tra la
Rettocolite Ulcerosa ed il
Morbo di Crhon. La
principale indicazione alla
RCS è la rettorragia.
Zoom-endoscopia
E’ una tecnica diagnostica indicata per la
diagnosi di piccole lesioni del tratto
gastroenterico quali le malformazioni arterovenose o per individuare il sito su cui
effettuare prelievi bioptici nel caso di zone
sospette per neoplasie esofagee, gastriche o
coliche.
Endoscopia
operativa in
età pediatrica
In questo modo possono essere diagnosticate e
trattate moltissime patologie del tratto
gastroenterico minimizzando i traumi per il
bambino e riducendo l'impatto chirurgico.
Le tecniche di chirurgia
videoendoscopiche,
trovano una vasta gamma
di applicazione nel campo
della chirurgia pediatrica
dove grazie a tecniche
chirurgiche sempre più avanzate, risulta
sicuramente vantaggioso ricorrere a procedure
più conservative, grazie all'utilizzo di mezzi
ottici ingranditori o di ottiche e strumenti
laparotoracoscopici.
La videochirurgia endoscopica, nonostante un'iniziale ondata di
scetticismo sta conquistando nel corso degli ultimi anni il
consenso di numerosi chirurghi pediatri grazie all'introduzione di
strumenti specifici, al miglioramento delle tecniche di assistenza
perioperatoria e alla diffusione di una nuova mentalità tesa a
ridurre il traumatismo legato agli atti chirurgici tradizionali.
Da anni sono eseguiti, quasi
quotidianamente, interventi chirurgici
considerati di «chirurgia maggiore»
mediante approcci laparo, toraco o
retroperitoneoscopici, poiché in mani
esperte e allenate queste procedure
non comportano rischi particolari ma,
al contrario, apportano indubbi
vantaggi in termini di dolore postoperatorio, complicanze, risultati
estetici e tempi di degenza.
La microchirurgia endoscopica viene
utilizzata in campo pediatrico
soprattutto nel trattamento di alcune
patologie specifiche dell'infanzia e
dell'adolescenza, quali:
Stenosi esofagee;
Varici esofagee;
Poliposi;
Malformazioni congenite delle Vie
Biliari o Pancreatiche

La microchirurgia endoscopica consente di
eseguire diverse manovre operatorie:
 asportazione di polipi (polipectomia endoscopica)
 posizionamento di fili guida e dilatazione di
stenosi, eventualmente con posizionamento di
tutori esofagei
 sondaggio delle vie biliari con eventuale
rimozione di calcoli (colangiopancreatografia
perendoscopica retrograda o ERCP)
 sclerosi o legatura di varici esofagee
 posizionamento di sonde per alimentazione
attraverso la parete gastrica (PEG o PEJ) o del
colon (PEC)
 pulizia intestinale nei pazienti incontinenti
 rimozione di corpi estranei in esofago o stomaco.
Il Ruolo attuale dell’Infermiere in
endoscopia:
Compiti e Responsabilità
Miglioramento della qualità del
servizio erogato
 soddisfazione
del
paziente
 riduzione di rischio
 tecniche relazionali,
diagnostico-terapeutiche
La figura dell’infermiere elemento
fondamentale nella:



organizzazione del servizio
assistenza al paziente
sicurezza igienicoambientale
ORGANIZZAZIONE DEL
SERVIZIO
Ai fini di una buona organizzazione vanno
considerati alcuni requisiti essenziali:




risorse umane a disposizione: medici e
infermieri
strumenti endoscopici a disposizione
sale endoscopiche
tipo di esami richiesti
Programmazione del lavoro
Confronto continuo tra i
componenti dell’equipe
medico-infermieristica.
ASSISTENZA AL PAZIENTE
L’assistenza al
paziente parte
dal momento
dell’accoglienza
al servizio
Prenotazione esame endoscopico
In tale occasione l’infermiere dovrà offrire tutte le
informazioni necessarie al fine di ottenere la
massima collaborazione del paziente e dei suoi
familiari;
le informazioni dovranno essere le più aderenti al
tipo di esame cui il paziente dovrà sottoporsi.
Tutto ciò deve rientrare in un protocollo di
accettazione cui un servizio di endoscopia non
dovrebbe prescindere.
INFORMAZIONE AI GENITORI
Una completa, esauriente e ben
compresa informazione ai genitori è
in grado di trasformarli da soggetti
ansiosi, paurosi ed ipercritici
in persone sufficientemente serene, in
grado non solo di offrire la migliore
collaborazione assistenziale in ospedale e
a domicilio ma anche di creare quelle
condizioni di tranquillità attorno al
bambino che rappresentano la premessa
indispensabile per ogni atto diagnostico o
terapeutico privo di inconvenienti.
L’informazione deve:




far comprendere la natura della malattia e
le sue conseguenze
le modalità di trattamento possibili e
quella consigliata;
di questa vanno illustrati i princìpi, i
risultati sperati, i rischi connessi e le
possibili complicanze.
Vanno eventualmente spiegati gli aspetti
tipici del ricovero diurno, precisandone le
caratteristiche di qualità e sicurezza,
illustrando sinteticamente le fasi del
percorso assistenziale.
L’informazione verbale è più
efficace, e di più rapida
proposizione, se supportata da
materiale scritto e
possibilmente illustrato, che
faciliti la comprensione anche
ai pazienti più grandi e che,
consegnato ai genitori, possa
venir consultato con calma a
casa per poi esprimere
eventuali dubbi residui prima
dell’indagine o dell’intervento.
Protocollo accettazione
modalità di esecuzione e durata
 norme comportamentali prima dell’esame
 eventuali disturbi durante l’esecuzione dell’esame
 possibilità di utilizzo di farmaci (benefici e
controindicazioni)
 igiene dello strumentario
 modalità sul ritiro del referto
 rispetto dell’orario di esecuzione dell’esame

La corretta
informazione
consente di ottenere il
consenso
informato
veramente
consapevole da parte
dei familiari del nostro
piccolo paziente.
L’assistenza al paziente pediatrico che
deve sottoporsi ad endoscopia viene
svolta efficientemente dall’intera equipe
del servizio secondo le esigenze peculiari
di ogni paziente con divisione razionale
dei compiti professionali ed umani.
L’infermiere inizia ad assistere il piccolo
paziente e la sua famiglia:
Il giorno dell’endoscopia:



predispone accuratamente il materiale
necessario all’esecuzione dell’esame
senza sedazione: strumento, accessori,
provette, etc.
con sedazione o anestesia: farmaci,
materiale relativo al monitoraggio dei
parametri vitali, etc.
Il giorno dell’endoscopia:

verifica il funzionamento delle
apparecchiature predisposte
Il giorno dell’endoscopia:



accoglie il paziente
si occupa della registrazione dei dati
anagrafici
fa conoscere al bambino ed ai suoi
familiari la sede di esecuzione dell’esame
dove dovrebbe esservi un’atmosfera il più
possibile rilassante e gradevole
Il giorno dell’endoscopia:


Si accerta della preparazione effettuata a
domicilio
collabora con lo psicologo e con
l’endoscopista ad informare
sufficientemente secondo le capacità di
comprensione individuali e a sostenere
costantemente bambini e genitori con
calore, decisione e determinazione.
Il giorno dell’endoscopia:

Aiuta il paziente a posizionarsi nel modo
richiesto per la migliore esecuzione ed
applica il boccaglio.
Durante lo svolgimento
dell’esame:
Assiste il paziente trattenendolo
energicamente, prevedendo ogni movimento
incongruo che possa interferire con la
corretta esecuzione o rendere pericolose le
normali manovre, informandolo su ogni fase
dell’esame ed anticipandone la fine.

Durante lo svolgimento
dell’esame:

monitorizza i parametri vitali:
 Coscienza
 Polso
(FC e PA)
 Respiro (FR e saturazione)
 Colorito
Durante lo svolgimento
dell’esame:

L’infermiere, inoltre, fornisce assistenza
tecnica manovrando pinze, aspirando
secrezioni, applicando ossigeno se
necessario, prevedendo le richieste di
accessori, sempre pronto ad intervenire in
ogni emergenza.
Negli esami condotti in
sedazione-anestesia:
Collabora con anestesisti ed endoscopisti
dalle fasi induttive fino al momento in cui il
paziente potrà essere riaffidato ai suoi
genitori-tutori, una volta che avrà
riacquistato lo stato psicofisico precedente
l’esame.
Al termine dell’esame
l’infermiere:


si occupa della dimissione del paziente e
della programmazione di eventuali
successivi esami,
sorveglia attentamente lo stato di vigilanza
del paziente e le reazioni tardive dei suoi
familiari, rassicurando ognuno sulla fine
dell’evento.
Nel caso degli esami effettuati
senza sedazione

gratificherà il paziente con
una merenda, per consentire
l’immediata utilizzazione del
canale orale, interessato dagli
esami endoscopici “alti”.
Al termine dell’esame
l’infermiere:
è
responsabile dei prelievi
bioptici;
 Provvede personalmente al
lavaggio e sterilizzazione degli
strumenti e degli accessori
utilizzati.
Esami eseguiti in urgenza
Alcune qualità professionali come la capacità
di valutare la gravità della situazione clinica,
la sensibilità nel cogliere prontamente
lo stato d’animo del bambino e di chi lo
accompagna, la tempestività nell’organizzare
l’esame endoscopico, mantenendo un
atteggiamento di rassicurante saldezza, si
rivelano fondamentali per l’esito della
procedura endoscopica.
DISINFEZIONE DEGLI
STRUMENTI
L’art. 28 (DPR 225/74) sancisce che
l’infermiere ha il compito della disinfezione e
sterilizzazione del materiale per l’assistenza
diretta e indiretta al paziente.
Inoltre l’art. 1 della Legge 739/94 fa
riferimento al ruolo dell’infermiere nella
prevenzione delle malattie.
DISINFEZIONE DEGLI
STRUMENTI
D.Lgs 28.09.90
” Tutti i pazienti debbono essere considerati
portatori potenziali di malattie infettive “
Con la recente abolizione del mansionario e
l’introduzione del codice deontologico si rafforzano
le responsabilità del professionista nell’attuare
tutte le procedure di prevenzione delle
infezioni.
Sterilizzazione Strumentario
endoscopico su 14 endoscopie in media
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Disinfezione
Automatica
SempreProcedure
Disinfezione Linee
Guida
Non Sempre Procedure
di Disinfezione Linee
Guida
Quasi Mai Procedure di
disinfezione Linee
Guida
Il 16% quasi mai


Quest’ultimo dato invita a domandarci quale sia
la ragione del mancato rispetto delle procedure
di disinfezione.
Molto probabilmente una delle cause potrebbe
essere legata all’eccessivo numero di endoscopie
giornaliere a cui l’infermiere assiste e quindi
l’impossibilità di rispettare pienamente i
protocolli di prevenzione.
Livello qualitativo delle prestazioni
di un servizio di endoscopia
HQ

.

pensare globalmente e agire
nel proprio ambiente non
accontentandosi della qualità
raggiunta.
Tanto più gli infermieri e i
medici saranno convinti della
necessità di cambiamento
più sarà facile raggiungere
un livello qualitativo più alto.
BIBLIOGRAFIA
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