Presentazione di PowerPoint

Paziente chirurgico “anziano”
 Aspettativa di vita media in Italia 75-82 aa.
 cardiopatici in vita
 m. respiratorie
 m. metaboliche
 rischio m. neoplastiche
 rischio traumi domestici
 complicanze acute m. chirurgiche
Paziente chirurgico “anziano”
PROBLEMI
• Sociali globali
• di assistenza ospedaliera
• di assistenza domiciliare
costi/benefici
valore “Etico”
Paziente chirurgico “anziano”
Invecchiamento e funzioni d’organo
• Modalità di ossigenazione e di consumo
tissutale di 02
• Risposte emodinamiche periferiche e
centrali (cardiache)
• Risposte funzionali dei parenchimi nobili
(rene+++)
Paziente chirurgico “anziano”
ALTERAZIONI PRINIPALI DELL’ANZIANO
Apparato respiratorio:
-alterazioni della parete toracica
- riduzione della superfice alveolare
- alterazioni della funzione ciliare
-modificazioni del sistema immunitario
Paziente chirurgico “anziano”
ALTERAZIONI PRINIPALI DELL’ANZIANO
Apparato cardiovascolare:
•
Iperplasia intima e media dei grossi vasi con ispessimento
della parete e ridotta distensibilità
ipertensione
•
Ipertrofia compensatoria del miocardio
alterata
perfusione coronarica
danno ischemico
•
Gittata cardiaca normale in condizioni basali – ridotta in
condizioni di stress – mancato aumento della frequenza
•
Alterazioni del rittmo
Paziente chirurgico “anziano”
ALTERAZIONI PRINIPALI DELL’ANZIANO
Apparato renale:
•
Riduzione della filtrazione per sclerosi glomerulare con
alterazione della clearance della creatinina
•
Senescenza tubulare con alterazioni idro elettrolitiche e
alterato metabolismo dei farmaci
Paziente chirurgico “anziano”
•Pluripatologia contemporanea
•Diversità nella sintomatologia di esordio e nel decorso delle
malattie rispetto alle espressioni cliniche abituali
•Particolare frequenza e gravità delle complicazioni
•Elevato rischio di patologia iatrogena
•Tendenza all’invalidità permanente e alla perdita
dell’autosufficienza
•Commistione tra problemi medici, psicologici e sociali
Paziente chirurgico “anziano”
Termoregolazione
• Risposte ipertermiche
• Risposte ipotermiche (malnutrizione)
Guarigione delle ferite
• Ritardi di riparazione tissutale
• Rischio di deiescenze
• Rischio d’infezione
Paziente chirurgico “anziano”
Risposte immunitarie ridotte
• Cambiamenti nelle risposte umorali e
mediate dai G.B.
• Risposte ridotte ad antigeni esogeni
• Risposte aumentate ad antigeni autologhi
• Le capacità dei G.B. polimorfonucleati
diminuiscono con l’età
Paziente chirurgico “anziano”
• Mortalità e Morbilità ridotte nell’ultimo
decennio
• Relazione con l’entità dell’intervento
• Relazione con le condizioni
pre - intra - post - operatorie
• Mortalità e morbilità più alte nelle
Emergenze/Urgenze
Paziente chirurgico “anziano”
Trattamento preoperatorio
Trattare e migliorare lo stato psicologico,
supportare le funzioni vitali al fine di
ridurre la possibilità di complicanze
Paziente chirurgico “anziano”
Trattamento preoperatorio
Valutare il paziente per alterazioni causate da:
- Presenza di disordini multipli
- Relativa inattività
- Confusione
- Difficoltà nelle relazioni medico-paziente
- Alta soglia del dolore
Paziente chirurgico “anziano”
Trattamento preoperatorio
•
Porre particolare attenzione alle alterazioni delle funzioni
cardiovascolari, polmonari, e renali correlate all’età
•
Preparare psicologicamente il paziente rassicurandolo
•
Assistere il paziente e la sua famiglia nella pianificazione della
convalescenza
Paziente chirurgico “anziano”
Trattamento intraoperatorio
Il trattamento intraoperatorio riguarda:
•la posizione sul letto operatorio
•l’ anestesia
•il rischio di ipotermia
Paziente chirurgico “anziano”
Trattamento intraoperatorio
Posizione:
Limitare la possibilità di mobilità del paziente, in particolare limitare
l’iperestensione del collo e della testa
Prestare attenzione alla particolare fragilità della pelle dell’anziano
Paziente chirurgico “anziano”
Trattamento intraoperatorio
Anestesia:
i paziente anziani sono ad alto rischio per:
•instabilità emodinamica
•sfavorevole rapporto tra richiesta e supporto di 02 al miocardio
•problemi respiratori postoperatori
•alterazioni dello stato mentale
considerare la possibilità di anestesia epidurale, locale, subaracnoidale
Paziente chirurgico “anziano”
Trattamento intraoperatorio
Ipotermia:
controllare la temperatura della stanza
minimizzare l’esposizione della superficie corporea
riscaldare i fluidi i.v. e i gas ventilatori
usare dispositivi per riscaldare attivamente il paziente
Paziente chirurgico “anziano”
Trattamento postoperatorio
fornire appropriate cure per la respirazione
monitorare accuratamente l’apparato cardiovascolare
incoraggiare una precoce ripresa dell’attività fisica
Paziente chirurgico “anziano”
Trattamento postoperatorio
Stabilire un programma per migliorare la capacità del paziente a svolgere
le attività quotidiane
Massimizzare e mantenere le conoscenze acquisite attraverso valutazione
e simulazione continua
Insegnare allo staff a fornire ai pazienti linee - guida comportamentali.
Aiutare il paziente a ottenere e mantenere la continenza
Massimizzare la mobilità
PERIODO POSTOPERATORIO
“Arco temporale fra l’intervento chirurgico ed
il ritorno ad una normale ripresa di tutte
le attività fisiche e psichiche del paziente”
Periodo postoperatorio immediato:
(generalmente le prime 24 h).
Periodo postoperatorio intermedio:
(la degenza dopo l'intervento fino alla dimissione)
Convalescenza:
(tempo necessario per il ritorno alla vita normale)
Periodo postoperatorio immediato
Fase di risveglio:
Di competenza anestesiologica;
Monitoraggio dei parametri vitali
(P.A.; polso; respiro e stato di coscienza)
per prevenire complicazioni cardiocircolatorie e/o respiratorie
indotte da un incompleto metabolismo dei farmaci anestetici.
Perdura fino a quando i parametri vitali non sono giudicati
stabili.
Fase di sorveglianza:
Di competenza chirurgica;
Monitoraggio della ferita,
del liquido dei drenaggi, della comparsa di complicanze.
(emorragia, ischemia degli arti, ecc.).
Periodo postoperatorio intermedio
Sorveglianza del paziente con il
monitoraggio dei seguenti parametri
Stato di coscienza
Funzionalità cardiocircolatoria
Temperatura corporea
Funzionalità renale
Funzionalità respiratoria
Funzionalità gastrointestinale
Coagulazione del sangue
•Stato di coscienza:
Caratteristiche dei riflessi e della partecipazione agli
stimoli dell’ambiente circostante.
•Funzionalità cardiocircolatoria:
Controllo del polso e della P.A.
ECG
Pressione venosa centrale
Pressione arteriosa polmonare
Cateterismo arterioso
•Funzionalità respiratoria:
Alterazioni della meccanica respiratoria (dispnea,
polipnea, rantoli, ecc.)
Controllo della pervietà delle vie aeree
•Funzionalità renale:
Funzioni svolte:
Regolazione della quantità di acqua
Regolazione dell’equilibrio elettrolitico
Regolazione dell’equilibrio acido-base
Eliminazione delle scorie azotate
Controllo della P.A.
Via di eliminazione di molti farmaci.
Monitoraggio
Azotemia
Creatininemia
Diuresi giornaliera
Clearance della creatinina
Na+ e K+ urinari
•Funzionalità gastrointestinale:
Canalizzazione a feci e gas
•Coagulazione del sangue:
In genere non si modifica in assenza di complicazioni
•Temperatura corporea:
Controllo standard di almeno due volte al giorno.
In caso di necessità la frequenza può essere maggiore
Complicanze postoperatorie
Riferibili a due ordini di fattori:
Fattori specifici
Fattori generali
Legati al tipo e complessità
dell’intervento chirurgico
Dovuti alle condizioni del
paziente, alle malattie
associate, all’età ecc.
Complicazioni di ordine generale
 Complicanze di ferita
 Complicanze respiratorie
 Complicanze urinarie
 Complicanze cardiache
 Febbre postoperatoria
 Emorragie postoperatorie
Complicazioni di ferita:
Complicazioni respiratorie:
•.Infezione
•.Ematoma
•.Raccolta sierosa
•.Deiscenza
•.Laparocele
•.Atelettasia
•.Polmonite
•.Versamento pleurico
•.Pneumotorace
Complicazioni cardiache:
Complicazioni urinarie:
•.Aritmie
•.Infarto miocardico
•.Scompenso cardiaco
•Ritenzione acuta
•Infezione
Febbre postoperatoria
La comparsa di febbre è evenienza da considerare come
una normale risposta dell’organismo allo stress chirurgico:
non deve superare i 37,5°C e non deve durare più di 2-3
giorni.
Temperature corporee superiori o che perdurano per più
tempo sono espressione di alterazione patologica
dell’equilibrio omeostatico.
Alcune caratteristiche dell’andamento
giornaliero della
temperatura corporea possono
indirizzare verso la possibile causa:
Febbre continuo-remittente (infezione di ferita, flebite,
infezione di catetere, ecc.) con oscillazioni comprese fra 37°C e
38,5°C. Oscillazioni maggiori (37.5°C-40°C) caratterizzano la
broncopolmonite.
Febbre intermittente (ascesso, sepsi) caratterizzata da puntate
fino a 40°C intervallate da temperatura normale.
Le puntate febbrili possono essere precedute da brividi.
Emorragia postoperatoria:
•Cause preesistenti all’intervento secondarie a
coagulopatie misconosciute o non correttamente
compensate.
•Cause dovute all’intervento correlate a problemi
di tecnica chirurgica.
•Cause successive all’intervento legate
alterazioni della coagulazione indotte
abbondanti trasfusioni, da sepsi ecc.
ad
da
Dolore postoperatorio
Il dolore postoperatorio (DPO) ha acquisito, negli ultimi anni,
una sempre maggiore importanza clinica.
Una sua corretta gestione, permette una migliore e più
rapida ripresa funzionale del paziente sottoposto ad un
intervento chirurgico.
Da sempre era stato considerato come un’esperienza
inevitabile per il paziente chirurgico
Con il miglioramento delle tecniche anestesiologiche
e delle conoscenze sulla fisiopatologia
del dolore postoperatorio, oggi
si tenta di ridurre al minimo il “discomfort”
per il paziente.
Fattori che influenzano l’entità del DPO
Sede e tipo dell’intervento chirurgico
Qualità dell’assistenza postoperatoria
Tipo di trattamento anestesiologico
Complicanze postoperatorie
“Compliance” del paziente
Entità del danno tessutale
Alterazioni dovute al DPO (1)
Complicanze polmonari:
Alterazioni della meccanica respiratoria
Riduzione della capacità di scambio.
Atelettasia,infezioni polmonari.
Complicanze cardiovascolari:
Tachicardia.
Aumentato consumo di O2 da parte del miocardio
Aumento del lavoro cardiaco.
Rischio di ischemia o di infarto.
Alterazioni dovute al DPO (2)
Complicanze gastrointestinali e urinarie:
Ileo paralitico.
Ipomotilità vescicale.
Complicanze metaboliche:
Persistenza di una situazione di catabolismo.
Risposta immunitaria:
Diminuzione dell’immuno competenza aspecifica.
TRATTAMENTO
Analgesia bilanciata
Trattamento preventivo
Analgesia postoperatoria
TRATTAMENTO
Analgesia bilanciata
OPPIACEI
Sedazione, Depressione respiratoria,
Ritenzione urinaria, Stipsi
ANESTETICI LOCALI
FANS
Ipotensione,Parestesie
Nefrotossici, Gastrolesivi,
Alterano la coagulazione
TRATTAMENTO
Analgesia bilanciata
Attualmente si tende ad associare farmaci con
differente meccanismo di azione per rinforzare
l’effetto analgesico richiesto, utilizzando
dosaggi minori dei singoli farmaci con lo scopo
di ridurre i possibili effetti collaterali
TRATTAMENTO
TRATTAMENTO PREVENTIVO
•Uno stimolo nocicettivo può indurre, a livello centrale, una
ipereccitabilità prolungata.
•Una anestesia loco regionale, bloccando la via periferica allo
stimolo nocicettivo, facilita un buon trattamento antalgico nel
periodo postoperatorio.
TRATTAMENTO
ANALGESIA POSTOPERATORIA
•Endovenosa
•Spinale
•Intramuscolare
•Sottocutanea
•Sublinguale
•Rettale
Paziente chirurgico “anziano”
Casi chirurgici
42% (in Urgenza 69% )
(Day Surgery 29%)
(Mortalità 5%)
Casi medici
40% (mortalità 12%)
Altre Specialità
18%
Paziente chirurgico “anziano”
Valutazione del rischio
Programmazione della convalescenza
Impegno nel Follow-up
(paziente, famiglia, medico)