Caso clinico interattivo

Caso clinico: Polipo
cancerizzato….cosa fare?
Dott. Giuseppe Marchiaro
U.O.C. Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva
Ospedale Mater Salutis - Legnago
Legnago 13 Giugno 2015
Cancro colon rettale
• 260.000 casi all’anno in Europa
• Sopravvivenza < 50% a 5 anni
• 2^ causa di morte cancro correlata
Legnago 13 Giugno 2015
Cancro colon rettale
• Neoplasia più prevedibile e curabile
• Periodo stimato di 10-20 anni di
trasformazione dell’adenoma benigno in
neoplasia
• Sopravvivenza 95% negli stadi precoci a 5
anni
• Sopravvivenza 40% negli stadi avanzati a 5
anni
Legnago 13 Giugno 2015
I U.O.C. di Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva
vJLOJZil Servizio di Endoscopia Digestiva
L E G N A G O Direttore: Dott. M. Azzurro
Ospedale di Legnago - Tel. 0442622426 - 2503 Fax 0442622664 [email protected]
Sig. / Sig.ra:
Indirizzo :
Comune:
Provincia: VR
Data di Nascita: 01/05/1946
Int./Est.: ESTERNO Ospedale: LEGNAGO
Reparto:
Numero Tessera:
Legnago: 14/04/2015
Sedazione: Petidina 50 mg ev.+midazolam 2 mg e.v. Categoria Esame: COLONSCOPIA
Si risale con lo strumento fino al cieco.
Toilette intestinale corretta.
Ano-retto: a 12 cm dal m.a. si asporta con ansa diatermica polipo semipeduncolato di 15 mm,
previa infiltrazione con glicerolo 10% e blu. A 15 cm dal m.a. lipoma di circa 20 mm.
Sigma: diverticoli dal colletto roseo.
Colon discendente: senza lesioni.
Colon trasverso: senza lesioni.
Colon ascendente e cieco: All'ascendente distale si asportano con pinza due rilevatezze sessili di 3
mm. Sulla valvola ileo-ciecal ee presente lipoma di circa 15 mm.
Conclusioni: Polipi del colon, asportati. Diverticolosi del sigma. Lipomi del
colon.
Single Use Injector
NM-400U-0323
46K
ran
AS-1 -S
G22629
W3242685
(01)00827002226296(17)160100(10)W3242685
Regione Veneto - Azienda U.L.S.S. n. 21 Via C. Gianella, 1 - 37045 Legnago (Vr) - C.F. e P.I. 02574230237 - sito www.aulssleanaoo.it
28-MAG-2015 09:59 Da:A.ULSS21A.PAT0L0GICA +39 0442 622323
NAGQ
A:+390442622664
P. i'2
OSPEDALE DI LEGNAGO
U.O.C. DI ANATOM1A ED ISTOLOGIA PATOLOGICA
Units Operativa con S/stema Quatiti UNI EN ISO 9001:200$ Certificate n° 1T249093/C
ESAME ISTOLOGIC0
01/05/1946
(VR)
Data accettazione : 11/04/2015 Data
refertazione : 28/05/201S
Rap. richiedente • LEGNAGO - Endoscopla Olgestlva Dott. Benazzato Luca
Nosograflco :
Regime: Screening
Tessera: 608768783
N°: 15-1-002422
MATERIALE ESAMINATO !
1 Pollpo colon ascendents
2 Pollpo del retto
NIOTXZIE CLINICHE
Conclusion endoscopiche: polipi del colon, asportati.
Oivertlcolosl del Sigma. Lipomi del colon.
DESCRIZIONE MACROSCOP1CA;
In contenitor! separati pervengono:
1- N«3 frustoli di mucosa dell'asse principals variabile da cm 0,2 a cm 0,4.
II materiale viene incluso in toto in n. 1 Inclusioni in paraffina.
t- Poiipo delle dimensioni di cm 1,2 x l x 0,8, con peduncolo della lunghezza di cm 0,3 e base d'implanto di
cm 0,7, che viene marcata con inchiostro di china.
II materiale vlene esaminato in toto su n. 1 inclusioni in paraffina.
DIAGNOSI:
Adenoma peduncolato di tipo tubulare, con displasia di grado severo (alto grado sec. WHO)
dell'epitelio ghiandolare e focale area di carcinoma infiltrante la sottomucosa (adenoma
cancerizzato).
Invasione vaseolare: assente.
Margine di resezlone chirurgica: esente (la componente carcinomatosa dlsta cm 0,16 circa dalla
banda di eiettrocuzionc).
Grado di differenziazlone: buono (Gl).
Budding tumorale: assente.
Infiitrato infiammatorio peritumorale: assente.
Microstadiazione: _
-infiltrazione del peduncolo (sec. R.C. Haggitt): media (M2),
-rapporto carcinoma Invasivo/tessuto adenomatoso: 5%
-massima profondltci: mm 1,4
-maisima amplezza: mm 2 (2).
Adenoma tubulare del grosso intestino con displasia moderata (basso grado, sec. WHO)
dell'epitelio ghiandolare.
Dott, Andrea Remo
(Margin! di resezione non valutabili)(l).
Anatomia Patologlca * Te! 0412-622313 - fax 0442-622323 - B-mall; anatopniujlalcg^aulsslegnago.lt: Qpia ft Ora dl Stamps 23/05/2015 09:49 ftcferto ritirato persanalmenta Paglna l di 2
Aztenda U.L.S.S. n, 21 dl Legnago Via C.Gianella,! - 37045 Ugnago (VR) -
C.f. 02574230237 - www.aulssle9na90.it
Polipo cancerizzato
Adenoma comprendente aree di carcinoma
invasivo che dissocia e supera la muscolaris
mucosae e si estende alla sottomucosa
Legnago 13 Giugno 2015
Adenoma cancerizzato
Prevalenza
Incremento legato alla diffusione della
endoscopia
<1980>
Legnago 13 Giugno 2015
Adenoma cancerizzato
Prevalenza
Nei programmi di screening rappresentano
circa il 2% degli adenomi
Legnago 13 Giugno 2015
Adenoma cancerizzato
• Indicatore della pratica di diagnosi precoce
• La maggior proporzione di casi
classificabili come adenocarcinomi insorti
in polipi costituisce uno dei determinanti
più importanti della differenza di
sopravvivenza a 5 anni
Legnago 13 Giugno 2015
Adenoma cancerizzato
Tappa di un processo irreversibile?
Si ritiene che quando si verifica la
trasformazione maligna di un adenoma la
crescita del carcinoma sia un processo
continuo, progressivo e irreversibile
Legnago 13 Giugno 2015
Adenoma cancerizzato
•
•
•
•
•
“allarme endoscopico”
se
Area depressa ulcerata
Contorni irregolari
Deformazioni
Peduncolo corto e fisso
Impossibilità di sollevamento dopo infiltrazione
sottomucosa
Legnago 13 Giugno 2015
Adenoma cancerizzato
• Necessita di rimozione “en bloc”con
iniezione di soluzione salina e adrenalina
1:10.000 – EMD • Se non possibile:
– Piece meal seguita da APC per ridurre i rischi
di recidiva locale
• Necessario follow up
Legnago 13 Giugno 2015
Legnago 13 Giugno 2015
Adenoma cancerizzato
- Grado istologico di differenziazione del carcinoma
(Grading: basso grado G1 e G2, alto grado G3)
- Infiltrazione neoplastica dei vasi linfatici e o venosi
- “Budding” tumorale: presenza di cellule carcinomatose
isolate o disposte in gruppi di meno di 5 elementi nello
stroma del margine di avanzamento tumorale: basso grado (09 focolai), alto grado (10 o più focolai)
- Microstadiazione:



Rapporto percentuale tessuto
adenomatoso/adenocarcinoma
Livello di infiltrazione del peduncolo –
livelli di Haggit
Misurazione microscopica della massima
profondità ed ampiezza di invasione
Legnago 13 Giugno 2015
Adenoma cancerizzato
•
•
•
•
Il potenziale metastatico linfonodale
Grading carcinoma
Minimo rischio
Invasione vascolare
(0-0.7%)
“budding” tumorale +
Basso rischio
Microstadiazione
–
–
–
–
Profondità di invasione
Ampiezza di invasione
Margine di resezione
Rapporto adenoma/carcinoma
Legnago 13 Giugno 2015
(8-18%)
Alto rischio
(20-40%)
Criteri principali
di rischio di diffusione
metastatica
• Infiltrazione del margine di resezione
• Scarso grado di differenziazione del cancro
• Infiltrazione linfo-vascolare
Polipo cancerizzato a “basso
rischio” di metastasi
•
•
•
•
Grading G1-G2
Margine a più di 1 mm dalla infiltrazione
Non invasione vascolare (ematica e /o linfatica)
Polipo peduncolato con infiltrazione limitata al
livello 1 e 2 sec. Haggit
• Non polipectomia “piece meal”
RISCHIO INFERIORE ALL'1%
Polipo cancerizzato ad “alto
rischio” di metastasi
•
•
•
•
Grading G3
Infiltrazione a meno di 1 mm dal margine
Invasione vascolare (ematica e /o linfatica)
Polipo maligno peduncolato con infiltrazione del
livello 3-4 sec. Haggit
• Polipo maligno sessile
• Polipectomia “piece meal”
RISCHIO MAGGIORE DEL 10 %
Adenoma cancerizzato
La gestione del rischio metastatico
La resezione endoscopica può garantire la
asportazione completa della lesione, ma non
permette di escludere malattia residua nella
parete intestinale né l’asportazione di
eventuali linfonodi metastatici
Legnago 13 Giugno 2015
Adenoma cancerizzato
La gestione del rischio metastatico
La domanda chiave è quindi se il rischio di
recidiva locale o di metastasi linfonodali sia
più elevato del rischio della resezione
chirurgica, tenendo conto anche della
potenziale efficacia a lungo termine
Legnago 13 Giugno 2015
Adenoma cancerizzato
La gestione del rischio metastatico
La resezione chirurgica può garantire la
asportazione completa della lesione, inclusa
eventuale malattia residua della parete
intestinale e di eventuali linfonodi
metastatici
MA
Legnago 13 Giugno 2015
Adenoma cancerizzato
Non elimina il rischio di metastasi a distanza,
è gravata da un rischio di morbilità e
mortalità che tende ad aumentare con l’età
del paziente
Legnago 13 Giugno 2015
28-MAG-2015 09:59 Da:A.ULSS21A.PAT0L0GICA +39 0442 622323
NAGQ
A:+390442622664
P. i'2
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Units Operativa con S/stema Quatiti UNI EN ISO 9001:200$ Certificate n° 1T249093/C
ESAME ISTOLOGIC0
01/05/1946
(VR)
Data accettazione : 11/04/2015 Data
refertazione : 28/05/201S
Rap. richiedente • LEGNAGO - Endoscopla Olgestlva Dott. Benazzato Luca
Nosograflco :
Regime: Screening
Tessera: 608768783
N°: 15-1-002422
MATERIALE ESAMINATO !
1 Pollpo colon ascendents
2 Pollpo del retto
NIOTXZIE CLINICHE
Conclusion endoscopiche: polipi del colon, asportati.
Oivertlcolosl del Sigma. Lipomi del colon.
DESCRIZIONE MACROSCOP1CA;
In contenitor! separati pervengono:
1- N«3 frustoli di mucosa dell'asse principals variabile da cm 0,2 a cm 0,4.
II materiale viene incluso in toto in n. 1 Inclusioni in paraffina.
t- Poiipo delle dimensioni di cm 1,2 x l x 0,8, con peduncolo della lunghezza di cm 0,3 e base d'implanto di
cm 0,7, che viene marcata con inchiostro di china.
II materiale vlene esaminato in toto su n. 1 inclusioni in paraffina.
DIAGNOSI:
Adenoma peduncolato di tipo tubulare, con displasia di grado severo (alto grado sec. WHO)
dell'epitelio ghiandolare e focale area di carcinoma infiltrante la sottomucosa (adenoma
cancerizzato).
Invasione vaseolare: assente.
Margine di resezlone chirurgica: esente (la componente carcinomatosa dlsta cm 0,16 circa dalla
banda di eiettrocuzionc).
Grado di differenziazlone: buono (Gl).
Budding tumorale: assente.
Infiitrato infiammatorio peritumorale: assente.
Microstadiazione: _
-infiltrazione del peduncolo (sec. R.C. Haggitt): media (M2),
-rapporto carcinoma Invasivo/tessuto adenomatoso: 5%
-massima profondltci: mm 1,4
-maisima amplezza: mm 2 (2).
Adenoma tubulare del grosso intestino con displasia moderata (basso grado, sec. WHO)
dell'epitelio ghiandolare.
Dott, Andrea Remo
(Margin! di resezione non valutabili)(l).
Anatomia Patologlca * Te! 0412-622313 - fax 0442-622323 - B-mall; anatopniujlalcg^aulsslegnago.lt: Qpia ft Ora dl Stamps 23/05/2015 09:49 ftcferto ritirato persanalmenta Paglna l di 2
Aztenda U.L.S.S. n, 21 dl Legnago Via C.Gianella,! - 37045 Ugnago (VR) -
C.f. 02574230237 - www.aulssle9na90.it
Proposta di trattamento polipi cancerizzati
escissi completamente con endoscopia
Polipi maligni
Sessili
Basso rischio
> 50 AA
Follow up
< 50AA
Peduncolati
Basso rischio
Alto rischio
Basso rischio
operatorio
Alto rischio
operatorio
Chirurgia
Legnago 13 Giugno 2015
Follow up
Grazie
Legnago 13 Giugno 2015