Malattie cistiche e gestosi

MALATTIE CISTICHE RENALI
introduzione
Le malattie cistiche dei reni sono caratterizzate da
disordini strutturali, ad eziologia variabile, che
compaiono sia nell’ adulto che nel bambino.
La sintomatologia è variabile e può andare dall’ assenza
di sintomi alla insufficienza renale cronica terminale.
In diversi casi il disordine è sistemico perché oltre ai
reni possono essere colpiti altri organi.
CISTI RENALI
classificazione
A) FORME GENETICHE
Con trasmissione ereditaria che può essere:
- autosomica dominante ( rene policistico dell’ adulto )
- recessiva (rene policistico del bambino )
B) FORME NON GENETICHE
- disordini dello
spugna)
sviluppo ( rene multicistico, rene a
- disordini acquisiti ( cisti renali semplici)
CISTI RENALI
patogenesi
Nella formazione delle cisti renali intervengono tre fattori:
1. Aumento della proliferazione delle cellule tubulari
2. Aumentata produzione di liquido cistico da parte delle
cellule epiteliali tubulari (tendenza all’aumento di volume
delle cisti)
3. Alterazioni anatomiche della membrana basale del tubulo
(alterata composizione dei proteoglicani)
Nelle forme congenite esiste un’ alterazione della maturazione
delle cellule tubulari che tendono, quindi, a riprodursi in
maniera continua e più veloce.
CISTI RENALI
Valutazione del paziente
Di fronte ad una malattia cistica del rene è necessaria:
 accurata anamnesi familiare
 valutazione dell’ albero genealogico
 consanguineità della malformazione (prescrivere a tutti i
familiari una ecografia renale)
 presenza di cisti in altri organi ( fegato, aneurismi del
circolo cerebrale )
controllo della pressione arteriosa e della funzione renale
Controllo delle infezioni
RENE POLICISTICO DELL’ADULTO
E’ una malattia ereditaria
1/1000.
con incidenza di circa
E’ la causa di IRC nel 10% dei pazienti che si
sottopongono a dialisi cronica.
E’ caratterizzata da numerose cisti che interessano
entrambi i reni.
L’aumento di volume delle cisti determina
distruzione del parenchima renale circostante con
progressiva diminuzione della funzione renale.
RENE POLICISTICO DELL’ADULTO
Mutazioni geniche
Nel 85% dei casi vi è la mutazione del gene PKD1
presente nel braccio corto del cromosoma 16: codifica
per la proteina “Policistina 1”.
Nel 10% dei casi vi è la mutazione del gene PKD2
situato nel braccio lungo del cromosoma 4: codifica
per la proteina “Policistina 2”.
Nel 5% dei casi mutazione del gene PKD3.
RENE POLICISTICO DELL’ADULTO
Ruolo delle Policistine
La Policistina 1 e 2 formerebbero un complesso
funzionale deputato all’ancoraggio delle cellule
alla matrice intercellulare.
RENE POLICISTICO DELL’ADULTO
patogenesi
L’ anomalo ancoraggio delle cellule alla
matrice determinerebbe un cambiamento
della loro forma e della loro sensibilità ai
fattori di crescita (cosiddetta
“sdifferenziazione”), andando incontro, quindi
ad un aumento della proliferazione cellulare.
RENE POLICISTICO DELL’ADULTO
anatomia patologica
La prima fase della formazione della cisti è la dilatazione
del tubulo che colpisce tutti i nefroni.
Seguono le alterazioni delle cellule tubulari, con perdita
della normale funzione.
Macroscopicamente i reni sono aumentati di volume
ed hanno superficie irregolare per la presenza di
numerose cisti di varie dimensioni.
Microscopicamente le cisti sono rivestite di epitelio
cubico; il parenchima circostante è caratterizzato da
fibrosi peritubulare e segni di pielonefrite.
RENE POLICISTICO DELL’ADULTO
Storia clinica
Dal punto di vista clinico:
nei primi 10 anni di vita reni normali dal punto di vista
anatomico e funzionale
 dai 20 ai 30 anni ecografia positiva e paziente
asintomatico
 dai 30 ai 40 anni paziente sintomatico
 dai 40 ai 50 anni alterazioni della funzione renale
 dopo i 50 anni insufficienza renale cronica fino all’
uremia
E’ importante tenere sempre conto della variabilità delle
manifestazioni cliniche, dell’età di insorgenza e del tipo di
danno genetico.
RENE POLICISTICO DELL’ADULTO
Sedi extrarenali
Si possono riscontrare:
- cisti in altri organi come fegato ( che non portano
sintomi di insufficienza epatica ), ovaio, pancreas,
testicoli, tiroide e milza
- aneurismi intracranici che possono andare incontro
a rottura tra i 30 ed i 40 anni
- anomalie delle valvole cardiache e aneurismi
dell’aorta addominale
RENE POLICISTICO DELL’ADULTO
sintomi
A) Dolore al fianco di tipo gravativo dovuto ad aumento di
peso del
rene, stiramento del peduncolo vascolare,
distensione della capsula.
Diagnosi differenziale con:
- colica renale da calcolosi reno-ureterale semplice
- pielonefrite acuta
B) Ipertensione arteriosa (da attivazione locale del sistema
renina-angiotensina-aldosterone)
C) Ematuria macroscopica e microscopica per rottura di
vasi nelle cisti, calcoli, infezioni, tumori
D) Infezioni delle vie urinarie
RENE POLICISTICO DELL’ADULTO
Diagnosi strumentale
La diagnosi strumentale si avvale della ecografia e della TC.
Si evidenza la presenza di reni aumentati di volume
caratterizzati da numerose cisti, di diverse dimensioni, ripiene di
liquido.
Angio-RM per la ricerca di eventuali aneurismi intracranici.
CRITERI ECOGRAFICI
< 30 anni: almeno 2 cisti unilaterali o bilaterali
30-59 anni: almeno 2 cisti in ciascun rene
> 60 anni: almeno 4 cisti in ciascun rene
RENE POLICISTICO DELL’ADULTO
Terapia 1
Le strategie terapeutiche comprendono:
A) Rallentamento della progressione del danno
renale
- controllo dell’ipertensione arteriosa (preferibilmente
utilizzando ACE-inibitori e sartanici)
- controllo delle infezioni delle vie urinarie (frequenti
urinocolture ed utilizzo di antibiotici)
- assunzione di statine (oltre all’effetto sul metabolismo
lipidico influenzano la produzione di sostanze vasoattive,
hanno effetto anti-ossidante ed anti-proliferativo)
B) Terapia analgesica ( paracetamolo)
RENE POLICISTICO DELL’ADULTO
Terapia 2
C) Terapia chirurgica
- In presenza di fenomeni ostruttivi sull’uretere può essere
indicata l’aspirazione percutanea delle cisti.
- L’ematuria è generalmente controllata con il riposo a letto.
In caso di emorragie severe può essere attuata
l’embolizzazione percutanea dell’arteria sanguinante.
- In situazioni limite (infezioni ricorrenti e gravi, ematuria
severa con frequente ricorso a trasfusioni, ostruzione cavale
da parte dei reni ingranditi, dolore intrattabile) può essere
indicata la nefrectomia.
RENE POLICISTICO DEL BAMBINO
E’ una malattia autosomica recessiva, con incidenza di
1/10000 nati.
I reni sono aumentati di volume, a superficie irregolare.
L’eziologia è sconosciuta. Recentemente è stata
individuata una alterazione genica potenzialmente
responsabile della malattia: anomalia del gene PKHD1,
localizzato su braccio corto del cromosoma 6, che
codifica per la proteina fibrocistina-poliduttina.
RENE POLICISTICO DEL BAMBINO 2
Nei casi più severi i neonati sopravvivono per pochi
giorni a causa della concomitante ipoplasia
polmonare.
In caso di superamento del primo mese di vita i
maggiori problemi derivano dalla presenza di
scompenso cardiaco e ritardo di crescita.
Dopo il primo anno di vita il problema maggiore è la
fibrosi epatica irreversibile.
RENE MULTICISTICO
E’ una delle cause più frequenti di massa addominale
nel neonato.
Le forme unilaterali sono spesso silenti.
Le forme bilaterali sono incompatibili con la vita.
Non è ereditaria ma congenita.
Il normale parenchima renale è sostituito da cisti e
tessuto fibroso.
RENE MULTICISTICO 2
La patogenesi è legata ad alterazioni del tubulo
collettore.
Spesso si associano segni di infezioni, calcoli e
ipertensione.
La diagnosi si attua con l’ecografia indicata dopo
un reperto obiettivo di massa
addominale
palpabile, mobile e con superficie irregolare.
RENE A SPUGNA MIDOLLARE
E’ una malattia congenita, bilaterale, trasmessa con
tratto
autosomico-dominante,
caratterizzata
da
ectasia cistica dei dotti collettori papillari.
Spesso si associa a reflusso vescico-ureterale, con
possibile danno del rene controlaterale per infezione.
CISTI RENALI ACQUISITE
Distinguiamo due tipologie principali di cisti acquisite:
a) Cisti renali semplici
b) Cisti renali nei pazienti uremici cronici
Le cisti renali semplici sono molto frequenti
nell’adulto, con incidenza che aumenta con l’età.
Possono essere mono-bilaterali, generalmente
asintomatiche ed evidenziate casualmente durante
una procedura strumentale (ecografia, TC) attuata
per altra indicazione.
Raramente micro-macroematuria.
CISTI RENALI ACQUISITE 2
Cisti renali acquisite di tipo semplice possono
comparire frequentemente nel soggetto affetto da IRC
ed aumentano di numero e volume nei pazienti in
trattamento dialitico cronico.
In casi molti rari all’interno di una delle cisti si può
sviluppare un carcinoma renale; il sospetto viene posto
in presenza di cisti sepimentate e/o con contenuto a
densità variabile.
E’ consigliabile un controllo ecografico annuale delle
cisti renali nei soggetti in trattamento dialitico cronico.
GESTOSI GRAVIDICA
Introduzione
La gestosi gravidica o preeclampsia è un quadro clinico
che può insorgere nel terzo trimestre di gravidanza e che
è caratterizzato da edema associato a proteinuria e
ipertensione arteriosa.
L’ edema isolato non ha valore patologico.
La presenza di convulsioni configura il quadro della
sindrome eclamptica.
GESTOSI GRAVIDICA
I criteri
IPERTENSIONE
P.diastolica > 90 mmHg in 2 misurazioni a distanza di 4 ore
o
> 110 mmHg in unica misurazione
P. sistolica > 140 mmHg (indipendentemente dai valori
della pressione diastolica)
PROTEINURIA
> 300 mg/24 ore
GESTOSI GRAVIDICA
epidemiologia
E’ presente nel 6-8% delle gravidanze, nel 85%
dei casi compare alla prima gravidanza.
E’ presente con maggiore frequenza in:
1. Parto gemellare
2. Diabete
3. Età avanzata
4. Malattie renali precedenti
5. Ipertensione arteriosa
6. Malattie autoimmuni precedenti
GESTOSI GRAVIDICA
Emodinamica 1
La gravidanza normale è caratterizzata da:
Iperfiltrazione glomerulare
Ipotensione arteriosa per ridotta risposta dei
recettori all’angiotensina II
Ritenzione di sodio e acqua legata ad aumentata
attività del sistema renina-angiotensina-aldosterone
con conseguente aumento del riassorbimento di
sodio
Riduzione delle resistenza periferiche da
aumentata produzione di sostanze vasodilatatrici
GESTOSI GRAVIDICA
Emodinamica 2
Nella paziente con ipertensione gestazionale, la situazione
emodinamica è caratterizzata da:
ipovolemia
Aumento delle resistenze periferiche legato a :
1. Riduzione della produzione di sostanze vasodilatatrici e
aumento di sostanze vasocostrittrici
2. Maggiore risposta dei recettori all’angiotensina II
3. Danno endoteliale
GESTOSI GRAVIDICA
clinica
I sintomi sono:
Ipertensione arteriosa
Proteinuria da danno glomerulare
Edemi periferici da ritenzione di sodio e acqua
La pre-eclampsia è considerata di grado lieve quando la P.diastolica è
di circa 100 mmHg e la proteinuria è < 1gr/24h.
E’ grave quando la P.diastolica è > 110mmHg e la proteinuria è
maggiore di 1gr/24h.
Si può associare cefalea,disturbi visivi, oliguria ed insufficienza renale.
La sindrome HELLP
Una espressione particolare della gestosi è la sindrome
HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, low platelet
count) caratterizzata da:
Anemia emolitica da microangiopatia
Aumento della bilirubina indiretta
Riduzione di aptoglobina
Aumento degli enzimi cellulari (LDH; CPK;
transaminasi ossalacetica e piruvica)
Piastrinopenia
GESTOSI GRAVIDICA
Gravidanza ed IRC
Nelle donne con PA normale e funzione renale normale o
lievemente ridotta (creatinina superiore a 1,5 nell’ uomo e 1.4
mg/dl nella donna) la gravidanza può procedere normalmente
Nelle pazienti con IRC lieve ( creatinina tra 1.5 e 3mg/dl), si può
osservare un peggioramento della funzione renale, talvolta
irreversibile
Nelle pazienti con IRC avanzata ( creatinina superiore a 3 mg/dl )
la gravidanza va sconsigliata
Un’aumento della frequenza della gestosi si può verificare nelle
malattie autoimmuni nel diabete e nell’ipertensione
GESTOSI GRAVIDICA
Anatomia patologica
La biopsia renale può mostrare:
Rigonfiamento delle cellule endoteliali con occlusione
dei lumi dei capillari glomerulari
Presenza di materiale proteico e aumento della
matrice mesangiale
GESTOSI GRAVIDICA
terapia
A) Riposo a letto (miglioramento della perfusione utero-placentare e
renale)
B) terapia medica anti-ipertensiva
- nifedipina (in genere 40 mg/die)
- labetalolo ( 400 mg/die)
NON i diuretici! Riducono ulteriormente il volume plasmatico.
C) Dieta con 1800-2200 Kcal, 1gr/Kg di proteine, normale apporto di
sodio e acqua
In caso di mancato controllo del quadro ipertensivo e/o insoddisfacenti
condizioni fetali (dal monitoraggio) l’unico provvedimento valido è
l’ESPLETAMENTO DEL PARTO tramite taglio cesareo.