Azienda Ospedaliero Universitaria Vittorio Emanuele Policlinico

Azienda Ospedaliero Universitaria Vittorio Emanuele Policlinico - Catania
U.O.C. Patologia Clinica O.V.E. - Ferrarotto
Direttore Dr. F. Di Vincenzo
Gli esami di laboratorio:
La richiesta, il prelievo, la conservazione, il trasporto
Dr. Claudio Arena
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PERCORSO PREANALITICO DEL CAMPIONE





Richiesta
Appropriata modalità di prelievo
Idonea conservazione del campione (stabilità)
Trasporto
Ricevimento dei campioni
FASE PREANALITICA
10/08/2016
Dr. C. Arena
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Paziente
PROCESSO ANALITCO
Quesito
Medico
Diagnostico
Fase post-analitica
Equipe di laboratorio
Fase analitica
Fase pre-analitica
Supporto in
ambito
diagnosticoterapeutico
Medico
Paziente
10/08/2016
Dr. C. Arena
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FASE PREANALITICA: definizione
Sequenza cronologica di tutti gli eventi relativi ad
una analisi chimico-clinica, che avvengono prima
dell’ attività analitica vera e propria.
10/08/2016
Dr. C. Arena
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FASE PREANALITICA: Standardizzazione
La standardizzazione dei metodi di raccolta e di
pre-trattamento dei campioni biologici è una delle
fasi più importanti e delicate dell’intero processo
analitico, in quanto preservare le peculiarità
chimiche, biologiche e morfologiche del campione
stesso contribuisce al buon esito dell’analisi di
laboratorio.
10/08/2016
Dr. C. Arena
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Errori % nelle fasi
Preanalitca
Analitica
Postanalitica
A. Chambers at al (1986)
32.0
14.0
54.0
J. W. Ross, D.J. Boone (1991)
46.0
7.0
47.0
R. Lapworth, T.K. Teal (1994)
37.0
38.0
35.0
P.A Nutting et al (1996)
55.6
13.3
27.8
M. Plebani, P. Carraro (1997)
68.2
13.3
18.5
M. Astion (2003)
71.0
18.0
11.0
10/08/2016
Dr. C. Arena
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RICHIESTA
Appropriatezza della richiesta
Un’analisi chimico-clinica può definirsi appropriata
solo quando sussistono fondate ragioni cliniche per
richiederla.
Queste ragioni devono essere basate sulle prove di
efficacia dell’esame.
10/08/2016
Dr. C. Arena
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RICHIESTA
Appropriatezza della richiesta
“ ...la buona medicina non consiste nell’indiscriminata
applicazione degli esami di laboratorio ad un paziente, ma
piuttosto nell’aver chiaro in mente quali probabilità ci sono
che una certa analisi possa avere importanza nella
diagnosi....”
W. G. Peabody, Boston med.J., 1922
10/08/2016
Dr. C. Arena
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RICHIESTA
Cosa c’è dietro una richiesta?


Decidere cosa bisogna misurare
Decidere quale tipo di campione da esaminare
(sangue, urine, feci, tessuti, LCR, etc)

Decidere da dove prelevare il campione
(arteria, vena, tampone, etc)
10/08/2016
Dr. C. Arena
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RICHIESTA
Cosa c’è dietro una richiesta?

Applicare ciò che si conosce sulla stabilità dell’analita
(modalità di conservazione e trasporto)

Identificare il momento più adatto di prelievo
(conoscenza dei ritmi biologici, delle influenze di farmaci o dieta, etc)

Coinvolgere le persone che sanno come misurare
l’analita
Interfacciamento con il laboratorio
10/08/2016
Dr. C. Arena
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RICHIESTA INFORMATIZZATA
10/08/2016
Dr. C. Arena
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RICHIESTA INFORMATIZZATA: obiettivo
Pianificare l’accesso dei materiali da sottoporre ad
indagini diagnostiche di Laboratorio, definire la
titolarità delle operazioni per snellire i percorsi e ridurre
i tempi di presa in carico dei materiali da parte del
Servizio diagnostico.
10/08/2016
Dr. C. Arena
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RICHIESTA INFORMATIZZATA
Miglioramento della qualità analitica




10/08/2016
Identificazione univoca del paziente
Riduzione di errori per scambio di pazienti
Ottimizzazione di risorse, tempi e costi
Gestione automatica delle attività di preparazione
del campione (fase preanalitica intralaboratorio)
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RICHIESTA INFORMATIZZATA
La tracciabilità delle informazioni è totale:
Ogni utente è tracciato per le attività che esso svolge e dalle
azioni eseguite all’interno della sua mansione.
• Inserimento richieste
• Modifiche
• Cancellazioni
• Aggiunte
• Visualizzazione di dati sensibili
Per ogni evento viene tracciato l’autore delle azioni,
l’oggetto di modifica e di attenzione, il momento in cui ciò
avviene ed il set di dati modificati o visionati
10/08/2016
Dr. C. Arena
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RICHIESTA INFORMATIZZATA
Esami routine
Urgenze
10/08/2016
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RICHIESTA INFORMATIZZATA
Urgenze
E’ compito e responsabilità di ciascuna U.O. provvedere al trasferimento
dei campioni da sottoporre ad indagine d’urgenza.
Il personale del laboratorio subentra nella responsabilità dei materiali al
momento della presa in
carico mediante check-in manuale
(TAT: elaborazione statistica relativa ai tempi di esecuzione, validazione
e stampa degli esami)
10/08/2016
Dr. C. Arena
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RICHIESTA INFORMATIZZATA: eventi indesiderati
Correzione/modifica dati anagrafici
Nel caso in cui si verificassero eventuali incongruenze per
dati anagrafici di pazienti o si necessita l’aggiunta di
un’ulteriore test analitico, il medico di reparto deve
contattare telefonicamente il Servizio di Patologia Clinica e
contestualmente inviare un fax che autorizzi la modifica
telematica della richiesta precedentemente effettuata.
10/08/2016
Dr. C. Arena
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RICHIESTA INFORMATIZZATA: eventi indesiderati
Inagibilità rete telematica
Nel caso in cui si verificassero blocchi nella comunicazione
telematica da e per il laboratorio si può procedere ad
effettuare una richiesta di indagini laboratoristiche con
modello cartaceo (scheda ottica).
10/08/2016
Dr. C. Arena
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PRELIEVO
Il NCCLS* distingue in 10 punti le fasi della raccolta dei campioni










Preparazione del punto per il prelievo
Scelta del campione
Condizioni ambientali
Procedura di raccolta/prelievo
Contenitori
Additivi
Etichettatura e codifica
Preparazione ed identificazione del paziente
Condizioni di conservazione
Pericoli per il paziente
*National Committee for Clinical Laboratory Standards (USA, 1984)
10/08/2016
Dr. C. Arena
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PRELIEVO



Il prelievo e/o la raccolta di liquidi o materiali biologici
forniscono “la materia prima” per l’esecuzione degli
esami di laboratorio.
E’ il momento iniziale che si concluderà, attraverso fasi
successive, con il referto di laboratorio.
Un prelievo errato o non eseguito correttamente
pregiudica tutte le fasi successive e determina uno
spreco di risorse e nessun beneficio (se non danno) per
il paziente.
10/08/2016
Dr. C. Arena
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PRELIEVO
Possono essere oggetto degli esami di laboratorio tutti i campioni biologici
(fluidi, tessuti, frammenti bioptici) purchè siano rappresentativi dei sistemi
da investigare
Il tipo di campione dipende dalle indagini da eseguire:










Sangue venoso, siero o plasma
Sangue arterioso
Sangue dai capillari
Urine
Feci
Fluido cerebrospinale (LCS)
Tessuto o cellule
Calcoli
Aspirato (fluido della pleura, asciti, fluido sinoviale, fluido intestinale…)
Liquido amniotico
10/08/2016
Dr. C. Arena
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PRELIEVO
Il personale che effettua il prelievo è responsabile della
modalità di raccolta, della corretta identificazione,
conservazione e trasporto.
Standardizzazione del prelievo dei campioni biologici
10/08/2016
Dr. C. Arena
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PRELIEVO : Standardizzazione
E’ noto che “il prelievo va effettuato sul paziente riposato e a
digiuno da almeno 6-8 ore”, ma ci sono numerose condizioni che
possono influenzare i risultati analitici:






10/08/2016
Alimentazione
Attività fisica
Postura
Azione farmacologica e metabolica
Ritmi cronobiologici
Metodo di prelievo
Dr. C. Arena
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PRELIEVO: ritmi cronobiologici
Alcuni analiti hanno una variazione di concentrazione ritmica.
Il ritmo più comune è quello circadiano, che ha come
sincronizzatore più comune l’ alternanza luce-oscurità, sonnoveglia, assunzione di cibo, ecc.
VES, ACTH, cortisolo, gonadotropine, sideremia, cloruremia,
calcemia, 5-idrossitriptamina, catecolamine, sodio, potassio e
fosfati presentano variazioni cronobiologiche.
10/08/2016
Dr. C. Arena
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PRELIEVO: etichette identificative
In accordo con le raccomandazioni International
Patient Safety Goals del WHO/OMS richiesti dalla
JCI (Joint Commission International), le provette
devono essere etichettate prima del prelievo, mai
successivamente
Il codice a barre posizionato al centro dell’etichetta è
l’unico riferimento che le strumentazioni di
laboratorio sono in grado di riconoscere e attraverso
il quale possono individuare i test richiesti.
10/08/2016
Dr. C. Arena
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PRELIEVO
La prima operazione che il prelevatore è tenuto ad
assolvere è quella di accertare l’identità del paziente,
chiedendo chiaramente al paziente di pronunciare il
proprio cognome e nome e verificando la corrispondenza
degli stessi sull’etichetta posta sulle provette.
Ad ogni momento o livello di un processo diagnostico possono essere
individuati rischi, così come ad ogni livello può manifestarsi un
evento avverso
10/08/2016
Dr. C. Arena
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PRELIEVO
Fonti di errore nella fase del prelievo





Applicazione prolungata del laccio
Contaminazione da infusione venosa
Emolisi
Incompleto riempimento della provetta
Uso di provette con anticoagulanti e conservanti non
idonei
10/08/2016
Dr. C. Arena
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PRELIEVO
Emolisi
Uno dei più importanti fattori che causano interferenze
nelle determinazioni su campioni di siero o plasma




Biologica (anemie emolitiche)
Meccanica (ago di calibro troppo piccolo - eccessiva forza di
aspirazione in siringa – agitazione vigorosa della provetta)
Chimica ed osmotica (presenza di alcool o detergenti sulla pelle
nella zona del prelievo)
Fisica (conservazione del campione in condizioni non idonee.
Il congelamento provoca la cristallizzazione dell’acqua
endoritrocitaria e la rottura delle membrane)
10/08/2016
Dr. C. Arena
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PRELIEVO
Selezione delle provette
Rossa
Nessun additivo
Raccolta siero
Rosso/nero
Gel separatore
Raccolta siero
Azzurra
Citrato
Plasma o sangue intero
Viola
EDTA
Plasma o sangue intero
Verde
Eparina
Plasma o sangue intero
Grigio
Ossalato, iodioacetato
Plasma o sangue intero
L’uso di gel separatori, che con la centrifugazione del campione si interpongono
tra il siero e la parte corpuscolata del sangue, migliora la conservazione degli
analiti e previene interferenze dovute al contatto delle cellule con alcuni analiti
del plasma.
10/08/2016
Dr. C. Arena
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10/08/2016
Dr. C. Arena
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PRELIEVO
Ordine di prelievo
L’ CLSI (Clinical and Laboratory Standards Institute)
raccomanda la seguente sequenza di prelievo:
1. Provette contenenti sodio citrato destinate ad esami di coagulazione
2. Provette di siero con attivatore della coagulazione
3. Provette contenenti litio-eparina
4. Provette contenenti EDTA
5. Provette contenenti eparina/iodoacetato.
10/08/2016
Dr. C. Arena
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CONSERVAZIONE
La qualità del risultato (referto) dipende qualità del
prelievo e dalla modalità di conservazione del campione.
Temperatura ambiente 21°- 23°C
Umidità relativa
60 - 70%
10/08/2016
Dr. C. Arena
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CONSERVAZIONE
Cause di errori preanalitici durante la conservazione
Fisica
Chimico-Fisica
Biochimica o Biometabolica
Evaporazione
Fotolisi
Alterazione dei sistemi energetici
Solubilità
Denaturazione
Alterazione dei gradienti di concentrazione
Adsorbimento
Polimerizzazione
Alterazione della permeabilità cellulare
Desorbimento
Aggregazione
Alterazione della concentrazione dei metaboliti
Diffusione
10/08/2016
Dr. C. Arena
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CONSERVAZIONE
Alterazioni biochimiche :






Glicolisi
Ossidazione della bilirubina
Decadimento delle attività enzimatiche
Alterazione della membrane eritrocitarie
Denaturazione parziale delle proteine
Alterazioni da contaminazioni microbiche
10/08/2016
Dr. C. Arena
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CONSERVAZIONE
Alterazioni biochimiche :
Non tutti gli analiti presentano la stessa stabilità in un campione di sangue
intero conservato a temperatura ambiente
Esempi:
Ormoni  1 settimana
Na+, Acido urico, Colesterolo, Trigliceridi  3gg
Amilasi, Transaminasi  2-3 gg
Glucosio, Lipasi  meno di 4h
NH3  rapido aumento
Glucosio diminuisce a tutte le temperature, perché viene metabolizzato
K+  aumenta a causa della lisi eritrocitaria e piastrinica
10/08/2016
Dr. C. Arena
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CONSERVAZIONE
Siero


Evaporazione della CO2 dal plasma (campione tappato)
Diminuizione di 5mM/L in 1 h a T. a.
La perdita di CO2 causa ↑ del pH (pH 8,5 in 2 h) e
distruzione della fosfatasi acida.
La determinazione dei livelli di ammonio in campioni di
plasma o siero è fortemente influenzata dalle condizioni
prenalitiche e dal tempo di esecuzione. Il trasporto in
ghiaccio è raccomandato in associazione alla tempestività
all’esecuzione del test.
10/08/2016
Dr. C. Arena
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CONSERVAZIONE
Urine



L’abbassamento da 37°C alla T. ambiente, e modificazioni
del pH, causa precipitazione di sali come urati e fosfati che
trascinano altre sostanze e componenti cellulari.
Lo sviluppo di flora batterica può seriamente interferire sui
valori di pH, glucosio e proteine.
L’ alcalinizzazione del campione, conseguente all’azione
batterica, può alterare gli elementi figurati ed in particolare
i cilindri.
10/08/2016
Dr. C. Arena
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CONSERVAZIONE
Liquido Cefalorachidiano
E’ essenziale che i campioni siano consegnati in
laboratorio entro un’ora e siano mantenuti fino a quel
momento a temperatura ambiente, questo per
conservare indenni le caratteristiche citologiche.
10/08/2016
Dr. C. Arena
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mmol/L
CONSERVAZIONE
Ore dal prelievo
10/08/2016
Dr. C. Arena
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CONSERVAZIONE
Stabilità di glucosio e lattato su sangue prelevato
in fluoruro/eparina e conservato a 15-20 °C
mmol/L
8,0
6,0
Lattato
Glucosio
4,0
2,0
Ore dal prelievo
0,0
0
10/08/2016
2
4
Dr. C. Arena
6
40
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CONSERVAZIONE
10/08/2016
Dr. C. Arena - Dr. V. Amato
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CONSERVAZIONE
10/08/2016
Dr. C. Arena - Dr. V. Amato
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CONSERVAZIONE: Campioni microbiologia
Un campione prelevato in modo inadeguato,
conservato in condizioni non idonee e consegnato
tardivamente al laboratorio non consente, in molti casi,
l’identificazione del microrganismo responsabile del
processo infettivo con possibili ripercussioni negative
per il paziente.
10/08/2016
Dr. C. Arena
43
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TRASPORTO
E’ molto importante che i tempi non siano eccessivi perché
influenzano la stabilità del materiale e quindi l’accuratezza
della misura.
All’interno della nostra Azienda si è predisposto un servizio
di raccolta e trasferimento a mezzo di personale dedicato
con tempistica predefinita (servizio navetta aziendale)
10/08/2016
Dr. C. Arena
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TRAPORTO
Quali sono le norme che regolamentano il trasporto dei
campioni biologici in Italia?
Il Ministero della Salute ha pubblicato le Circolari
n° 16/7/94 e n° 3 del 8/5/2003 che trattano delle
“Raccomandazioni per la sicurezza del trasporto di
materiali infettivi e di campioni diagnostici”.
10/08/2016
Dr. C. Arena
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TRAPORTO



Garantire la sicurezza del personale (personale del
laboratorio e personale addetto al servizio di traporto)
Impedire la dispersione di agenti potenzialmente
infettanti nell’ambiente
Far si che il materiale giunga a destinazione nei tempi e
nelle condizioni ottimali al fine di poter essere
analizzato garantendo la sicurezza del laboratorio e
l’attendibilità dell’esito
10/08/2016
Dr. C. Arena
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TRAPORTO: trans-bag
Sacchetto in politene a tasche separate per contenere sia
il documento di richiesta che il campione biologico in
modo da rispettare le normative sulla sicurezza richiesta
dal Ministero della Salute col D.Leg. 81/08.
10/08/2016
Dr. C. Arena
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TRASPORTO
Il trasporto dei prelievi deve avvenire a temperatura
controllata (intorno ai 10 °C)
Trasporto in ghiaccio
NH3 – PTH – ACTH
Crioglobuline
37°C
10/08/2016
Dr. C. Arena
48
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RICEVIMENTO DEI CAMPIONI: check-in
Questa funzionalità consente di inserire nel flusso
del processo operativo solo i campioni che vengono
riconosciuti permettendo il passaggio di stato dalla
condizione di «non lavorabile»
a quella di
«lavorabile».
Con questo processo si attiva contestualmente la
registrazione dell’avvenuta presa in carico del
singolo campione e l’ora dell’inizio della
processabiltà.
10/08/2016
Dr. C. Arena
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CRITERI DI NON ACCETTABILITA'












Identificazione assente
Identificazione incompleta
Contenitore inidoneo
Contenitore non integro
Prelievo non corretto
Quantità insufficiente
Rapporto sangue/anticoagulante errato
Presenza di coaguli (es. emocromocitometrico)
Emolisi
Conservazione a temper. non corretta (emogasanalisi – ammonio)
Congelamenti e scongelamenti ripetuti
Esposizione a luce solare diretta
10/08/2016
Dr. C. Arena
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Conclusioni
I professionisti della Medicina di Laboratorio sia per le
riconosciute competenze analitiche e gestionali che per le
loro specifiche conoscenze biologiche e cliniche, sono
sempre più coinvolti all’esterno del laboratorio in una
efficace attività coordinata e collaborativa di informazione
e formazione proattiva rivolta al controllo degli errori
extra-analitici e di attiva relazione con il mondo clinico per
un’efficace e sicuro utilizzo dei risultati prodotti dal
laboratorio.
10/08/2016
Dr. C. Arena
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GRAZIE
PER L’ATTENZIONE
10/08/2016
Dr. C. Arena
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