indicazioni nelle patologie dell`anziano

Gli integratori nelle
patologie
dell’anziano
Prof. V. Santilli
Dott.ssa Francesca Costabile
La senilità comporta ridotta
autonomia funzionale e
coesistenza di più malattie
croniche con
conseguente assunzione di molti
tipi di farmaci.
Paziente
geriatrico
Fattori genetici
Fattori ambientali
Comorbidità
Politerapia
Problemi
nutrizionali
Presentazione clinica atipica
Tendenza a rapido aggravamento,
complicanze e scompensi a cascata
“fragilità” dell’anziano
Condizione di estrema instabilità omeostatica che
comporta gravi complicanza
Perdita
dell’autosufficienza
istituzionalizzazione
Morte
Stato
funzionale
tempo
Malattie
neurologiche
contribuiscono in modo
rilevante sulla fragilità
dell’anziano compromettendo
l’autonomia:
Cognitiva
Motoria
Linguaggio
Alimentazione
Igiene personale
Alimenti: una forma di “medicina”
Integratori?
La dieta dell’anziano
Ridotta autonomia
motoria
Ridotta
(pericolosamente)
l’ assunzione di
liquidi
Monotona e poco
variata
solitudine
Declino
cognitivo
edentulia
Differenze nell’assorbimento
degli anziani
• Fisiologicamente i villi intestinali
degli anziani hanno cellule
scarsamente differenziate che
hanno scarsa funzione assorbente
• Mancano alcuni enzimi: delta 6
desaturasi
• Sono diffusi deficit di vitamine e
micro-macroelementi
…conseguenze
Osteoporosi (Deficit di
vitamina D e calcio)
Ridotto apporto proteico
Deficit di vitamina (B12 …..)
Deficit di acido folico
•
•
•
Le membrane cellulari sono particolarmente vulnerabili ai danni radicali liberi. Questa
circostanza richiede l'uso di antiossidanti lipofili come la ,, vitamina E (tocoferoli), o acidi
grassi essenziali della serie omega 3 (antiossidanti indiretti). Di particolare pregio comuni
antiossidanti, luteina, licopene, acido tioctico, acido alfa lipoico, coenzima Q10, polifenoli del
tè verde o caffè, bioflavanoidi e isoflavoni. HarmanD.,Aging.Atheorybasedonfreeradicaland
radiation chemistry. J. Gerontol. 1956;11: 288-300. :
Coenzima Q10 (ubichinone) è un potente antiossidante con ben documentati vantaggi nella
gestione delle malattie cardiovascolari (angina, insufficienza cardiaca congestizia,
ipercolesterolemia..
Gaby AR. Enzyme CoQ10. In Pizzorno JE, Murray MT, eds. Textbook of Natural Medicine.
New YorkHarcourt, Brace and Co Ltd; 1999; 2(1): 663-670
AGE
Risultati glicazione o glicosilazione dalla combinazione di aldeidi,
glucosio, fruttosio o con proteine. 24 Durante danni membrana cellulare
dai radicali liberi, vengono rilasciati aldeidi (malondialdeide MDA),
Queste aldeidi possono attraversare gli zuccheri link e proteine,
provocando l'aggregazione delle proteine con la conseguente perdita
della integrità funzionale e strutturale delle proteine dei tessuti
diversi.
Il collegamento di proteine con zuccheri o aldeidi implica un processo di
carbonilazione, innescando ulteriori danni dei radicali liberi, causando la
formazione di avanzati prodotti finali della glicazione
(AGE)
AGE
•
•
•
Questi AGE rendono allegati cellulari che inducono la distruzione del
tessuto e la generazione di dirompente prodotti finali (ad esempio,
l'ossido di azoto o di mediatori infiammatori, tra cui il fattore di
necrosi tumorale [TNF] e interleuchine indesiderabili [iL-6]) .
La generazione di AGE può essere interrotto con l'uso di carnosina che
provoca "carnosinylation.” Questa reazione chimica è protettivo contro
il processo di carbonilazione. La carnosina può combinarsi con MDA,
inibendo così il processo di glicazione. Risultati glicazione nel
compromesso gravi della struttura dei tessuti e la funzione di molti
organi.
Lo sviluppdi AGE nella sindrome X metabolica e diabete mellito spiega la
presenza caratteristica di invecchiamento precoce in questi glicazione
disorders.24 è chiaramente legata allo sviluppo di aterosclerosi,
deposizione di beta amiloide nel cervello (tipica del morbo di Alzheimer),
e l'invecchiamento della pelle. 8 Inoltre, glicazione può comportare
cross-linking di zuccheri o di aldeidi con entrambe le proteine e DNA.
Questa circostanza pregiudica le normali funzioni di genetica DNA.8, 2
Acido tioctico, acido alfa lipoico
Aumento del NGF quindi della
conduzione dei nervi periferici
600 mg /die
Azione mitocondriale
velocità
di
demenza
•
•
•
•
•
•
Uno studio in pazienti con demenza di Alzheimer di vitamina E (2000 UI / die) e selegilina
riportato benefici modesti da vitamina E non ha mostrato alcun beneficio sulla progressione
di demenza (Sano M, Ernesto C, Thomas RG, et al. A controlled trial of selegiline, alphatocopherol, or both as treatment for Alzheimer’s disease. The Alzheimer’s Disease
Cooperative Study. N Engl J Med 1997;336: 1216–22)
Non esistono studi umani su larga scala fino ad oggi hanno specificatamente affrontato
l'influenza di varianti di tocoferolo sui risultati cognitivi.
vitamina E non può impedire il declino cognitivo.
Alte dosi di vitamina E sono anche associati ad alcuni effetti negativi, come sanguinamento
dovrebbero essere presi in considerazione il rapporto rischio/beneficio
C'è abbastanza evidenza, a questo punto da giustificare studi randomizzati per esaminare gli
effetti delle varianti tocoferolo da solo e in combinazione con la vitamina C in relazione ai
risultati cognitivi.
OMEGA 3
•
•
•
•
•
•
•
favoriscono la produzione di buoni eicosanoidi,
inibiscono l’aggregazione piastrinica e la
circolazione sanguigna tramite vasodilatazione e
prevengono quindi problemi cardiovascolari.
sono antinfiammatori
controllano la proliferazione cellulare e possono
essere di aiuto nella prevenzione dei tumori;
migliorano la funzione immunitaria (che
nell’anziano tende a deprimersi)
migliorano nettamente il rapporto tra colesterolo
Hdl ed Ldl.
addizionato da vit.E, che funziona da
antiossidante difende la struttura di questi
grassi polinsaturi dall’azione dei radicali liberi.
gli omega 3 rappresentano un
valido
supporto per chiunque, ma
addirittura indispensabile
per l’anziano,
Integrazione alimentare:
Fabbisogno di Sali minerali
I minerali di cui è più facile sviluppare carenza
sono:
Calcio, Ferro (donne) e Zinco.
Calcio (RDA: M1000-F1200 mg/die):
diete ipocaloriche, scarsa esposizione al sole
(aggiungere Vit.D), esclusione di latticini dalla dieta
Ferro (RDA M10-F15 mg/die):
Aumentato catabolismo, sanguinamento, vegetariani
Zinco (RDA M15-F12 mg/die):
L ’ assunzione è carente anche nella popolazione
generale, meglio supplementare.
Calcio
• Costituente essenziale del tessuto
osseo
• Contrasta la demineralizzazione
indotta dall’immobilità
• Fabbisogno :
1000 mg/die nell’adulto
1200-1500 mg/die nell’adolescente
o in donne in gravidanza
/allattamento
VITAMINA D3
• Favorisce l’assorbimento
di Ca e P a livello intestinale
Fabbisogno giornaliero:
400 UI/die (10 μg/die)
• Aumenta il riassorbimento osseo (stimola il
differenziamento degli osteoclasti)
• Aumenta la capacità del PTH di
riassorbire Ca a livello renale
Ha un effetto netto positivo sull’osso, in quanto
fornisce Ca e P per la formazione di osso
mineralizzato
•
•
Scarsa esposizione alla luce solare
Deficit di idrossilazione della vitamina D a livello epatico o
renale (insufficienza epatica o renale di variabile entità)
vitamine
 Le vitamine sono sostanze che l’organismo non è in grado





di produrre, vengono introdotte con gli alimenti
Si distinguono in vitamine liposolubili (A, D, E, K) e
idrosolubili (gruppo B e vit. C)
Sono indispensabili per i processi di costruzione, utilizzo
ed eliminazione dei nutrienti
Non esistono studi clinici che dimostrino un reale
effetto delle vitamine contro la stanchezza muscolare o
come ergogenici
Un’alimentazione adeguata fornisce all’organismo il
fabbisogno necessario di vitamine
A parte negli accertati casi di carenza, la
supplementazione di vitamine non è necessaria e può
provocare fenomeni di tossicità da sovradosaggio
Fabbisogno di vitamina B12
Sorgenti di vitamina B12
modesto ma comunque essenziale.
dose giornaliera richiesta per l'adulto è di
circa 2 - 2,5 µg,
i depositi presenti nell'organismo
ammontano a circa 4 mg.
Cause
- Malassorbimento
intestinale
- Ridotto legame con il
fattore intrinseco:
- Risezione gastrica,
Gastrite atrofica
- Basso consumo
Conseguenze:
• Anemia perniciosa
• Perdita di memoria
• Ridotta coordinazione motoria
• miopatia
ipovitaminosi
Sono a rischio di sviluppare ipovitaminosi soggetti:
• Che seguono diete ipocaloriche estreme
• Diete ipolipidiche
• Vegetariani (o esclusione di cibi specifici)
• Anziani (difficile assorbimento di B12)
• Scarsa esposizione al sole (Vit. D)
Sintesi: antiossidanti
Coenzima Q, molecola
diffusibile nel doppio strato
proteine integrali di membrana come
- citocromi (contenenti gruppi eme)
- proteine ferro-zolfo
Nicotinamide (Vit.PP)
• Precursore di coenzimi indispensabili nelle
catene respiratorie (NAD)
• Incrementa la produzione di energia nelle
cellule muscolari striate
• Migliora la circolazione sanguigna
• La Nicotinamide, amide della niacina (vitamine
idrosolubili) costituente di due
coenzimi: nicotinamide adenina dinucleotide
(NAD) e nicotinamide adenina dinucleotide
fosfato (NADP).
• vettori di idrogeno e di elettroni attraverso
ossidazioni e riduzioni reversibili ed hanno un
ruolo vitale nel metabolismo.
• attivita` preventiva in alcuni modelli
sperimentali di mutagenesi e di oncogenesi.
Riboflavina (Vit.B2)
• Precursore di coenzimi indispensabili
nelle catene respiratorie (FAD)
• Incrementa la produzione di energia
durante esercizio fisico
• Ha effetti trofici sul tessuto
nervoso
Acido Pantotenico (Vit.B5)
• Precursore del Coenzima A
• Indispensabile per l’estrazione di
energia dal metabolismo lipidico
• Ha effetto neuroprotettivo
Coenzima Q10
• Importante fattore antiossidante
• Ruolo fondamentale nella catena respiratoria ai fini della
produzione di energia
• Migliora la performance muscolare durante l’esercizio fisico
• Migliora le performance cardiovascolari
• Effetto neuroprotettivo
Skelton et al. (1994)
Riduzione della
potenza
Instabilità
posturale
sarcopenia
Accelerazione
della perdita di
massa ossea
Riduzione della
forza
Riduzione della
resistenza
muscolare
Aumento della
massa grassa
Riduzione del
metabolismo
basale
Minore capacità di
termoregolazione
Rischio di cadute:
cofattori e interventi
Ipotonotrofia muscolare
In caso di ipocinesia prolungata…
 Riduzione della forza muscolare: 5% al giorno
 Diminuzione dei depositi di glicogeno
 Si riduce la lunghezza fibre muscolari
 Si riduce lunghezza e peso delle masse muscolari
Trials begun in recent years clearly indicate a beneficial effect of
vitamin D supplements on mortality, cardiovascular risk,development
of tumors and prevention
Vitamin D levels were significantly lower in subjects with sarcopenia
than in those without, regardless of obesity. We found a strong
inverse association between 25(OH)D level and sarcopenia in the older
Korean population.
Dosaggio del livello di Pth e sarcopenia (massa muscolare dello scheletro
appendicolare e peso corporeo)
Conclusioni non esiste comunque la definizione di una soglia circolatoria per
il benessere dell’osso
Studio francese: settembre 2011
Solo il 15% degli anziani raggiunge il terget ematico di vitamina D
La vitamina D riduce il rischio di cadute e di fratture
L-Carnitina
Favorisce il metabolismo energetico
e la differenziazione degli osteoblasti
Favorisce l’anabolismo proteico
e il trofismo delle cellule muscolari
Inibisce la proteolisi nel tessuto muscolare
L-carnitina:
sintetizzata dal fegato a partire dalla lisina, la sua
funzione è quella di trasportare gli acidi grassi all’interno
dei mitocondri. Si trova in particolare nel muscolo
scheletrico e nel miocardio. L’ipotesi che la sua
assunzione abbia degli effetti ergogenici non è
supportata da evidenze scientifiche. Può causare nausea,
vomito e crampi addominali.
Propionil-L-Carnitina
• Migliora l’utilizzazione dei substrati
energetici a livello muscolare
• Interviene direttamente sul Ciclo di
Krebs nelle cellule muscolari striate
• Migliora il microcircolo a livello dei
vasa nervorum
CREATINA
Derivato aminoacidico con funzione di riserva di fosfati
energetici a livello muscolare e di ottimizzazione della
disponibilità di ATP necessario per la contrazione
muscolare.
Migliora la performance
durante l’esercizio fisico
 Riduce l’affaticamento
muscolare
Prodotti finalizzati ad una
integrazione di proteine
 Le calorie fornite dalla quota proteica devono essere



dominanti rispetto alle calorie totali fornite dal
prodotto
Deve essere presente vitamina B6
Avvertenze: l’apporto proteico (dieta+integratore)
non superiore a 1,5 gr/die/Kg di peso corporeo
Controindicati nei casi di patologia renale, epatica
Integratore alimentare a base di Creatina, PropionilL-Carnitina, Coenzima Q10, Riboflavina,
Nicotinamide e Acido Pantotenico
Favorisce la produzione di energia
Migliora il microcircolo a livello neuronale e
muscolare
Utile per favorire la produzione di energia e
migliorare il recupero del tono muscolare
•
Formulazione:
– Propionyl-L-Carnitina HCl
– Creatina
– Riboflavina
– Nicotinamide
– Acido Pantotenico
– Coenzima Q10
250 mg
1500 mg
1.6 mg
18 mg
6 mg
20 mg
Integratori alimentare a base di
calcio,
Magnesio, Vitamina D3, L-Carnitina,
L- Leucina
• Migliora il metabolismo dell’osso
•
•
Aumentandone la densità
Rafforzandone la struttura
Favorisce il mantenimento della massa
muscolare
Aumentando la sintesi proteica
Riducendo la proteolisi
Formulazione:
L-Carnitina fumarate
Calcio
Magnesio
Vitamin D3
L-Leucine
345 mg
500 mg
250 mg
5 ug
500 mg
L-leucina
Aminoacido essenziale che incrementa
la sintesi proteica e inibisce la proteolisi
nel tessuto muscolare
Favorisce il mantenimento della massa
muscolare
Somministrazione per un mese e mezzo:
Riduzione del 40% dell’uso di analgesici
Miglioramento della albumina e della emoglobina,
Recupero funzionale >del 50%.
Riduzione di 2,5 gg di giornate di degenza
anticipazione di 2,2 gg dell’inizio della deambulazione
In fase di riabilitazione l’apporto di
micronutrienti essenziali
• Limita la perdita di massa ossea e muscolare
• Rende più rapidi ed efficienti i processi
riparativi
• Migliora il recupero funzionale
Integratori
Può essere vantaggioso l’utilizzo di
• Integratori (Prodotti a base di vitamine, minerali ed
altre sostanze di interesse fisiologico in particolare
ma non in via esclusiva aminoacidi, acidi grassi
essenziali, fibre ed estratti di origine vegetale sia
monocomposti che pluricomposti in forme predosate
destinati ad integrare la comune dieta)
• Medical food
• Cibi funzionali
Pazienti allettati
La “ Critical Illness Polyneuropathy”
(CIP) è una complicanza
neurologica frequente nei pazienti
ricoverati in Rianimazione
a seguito di una prolungata degenza
nel reparto di terapia intensiva, in cui
può subentrare sepsi, shock
settico o danno multi-organo.
• la CIP ostacola
il recupero e la guarigione ed in alcuni
casi può provocare esiti
invalidanti
Linee guida: nutrizione e
ulcere da pressione
assicurare un adeguato apporto calorico
e proteico.
È possibile calcolare il fabbisogno
energetico con la formula di HarrisonBenedict
È necessario considerare il rischio di
malnutrizione il BMI l’anamnesi
alimentaree la comorbilità
Se il paziente è malnutrito si deve incoraggiare l’assunzione
di cibo e somministrare integratori contenenti
vitamine ed oligoelementi. Se l’introito calorico
continua ad essere inadeguato, si dovrebbe con la nutrizione
enterale assicurare 30 Kcal/kg/die
Sarcopenia e Fragilità
sono inevitabile conseguenze dell’invecchiamento
ma
L’attività fisica/esercizio fisico può
posticiparla e contrastarla
Esercizio aerobico:
Vantaggi cardiovascolari
omocisteina
•
•
•
•
Il mantenimento della integrità strutturale e funzionale di diversi composti
chimici chiave nel corpo comporta la donazione di gruppi metilici
Esempi di composti che richiedono la metilazione vitali per il funzionamento
ottimale sono lipoproteine ad alta densità (HDL), DNA, fosfolipidi, serotonina e
adrenalina.
Senza una continua capacità del corpo di metilato di molti composti cardine, le
funzioni di tessuto normale non può procedere. Un risultato comune di
metilazione compromessa è l'accumulo di omocisteina dannoso.
L'omocisteina si accumula a causa della sua mancanza di conversione a metionina
(un donatore di metile) .
Miller AL, Kelly GS. Homocysteine metabolism: nutritional modulation and impact on health
and disease. In Pizzorno JE, Murray MT, eds. Textbook of Natural Medicine. New York:
Harcourt, Brace and Co Ltd; 1999; 2(1): 461-475.
consigli
La deregolamentazione della metilazione tende a verificarsi con
l'età
l'esercizio fisico
aumenta la necessità di donazione gruppi metilici
I tessuti possono soffrire di proteine e danno al DNA. (Kyriazis M.
Anti-Aging Medicines. London, UK: Watkins Publishing; 2005)
Un particolare problema si verifica con la distruzione del collagene
negli individui impegnati nello sport.
atleti impegnati o d'elite possono trarre beneficio da metildonatori
L'ottima "dieta anti-aging " deve essere una dieta ridotta in zuccheri
semplici e grassi saturi, pur essendo integrato con omega-3, acidi
grassi essenziali (EFA) . La dieta dovrebbe contenere modeste quantità
di proteine di origine mista (vegetale , carne, latticini e pesce di
origine), ad alto contenuto di fibre e densi di nutrienti vitali, come
vitamine, minerali e sostanze fitochimiche. Forse le regolazioni più
importanti nella dieta comporta la riduzione di inutili calorie alimentari
(ad esempio, gli zuccheri semplici, grassi saturi,
AGE
Willcox B, Willcox D, Suzuki M. The Okinawa
Program. New York, NY: Clarkson Potter; 2001.
Walford R. The 120 Year Diet: How to Double Your Vital Years. New York, NY:
Simon & Schuster;1986.
Atkins R, Buff S. Dr. Atkins’ Age-Defying Diet
Revolution. New York, NY:St. Martin’s Press; 2000.
Ci sono molti resoconti del ruolo di
arricchimento minerale nella dieta di
alcuni gruppi etnici che godono di
longevità.
•
. L'uso combinato di melatonina con DHEA potrebbe
aver aggiunto benefici anti-invecchiamento . La
melatonina è un ormone potente antiossidante che può
migliorare la menopausa (Yu HS, Reiter RJ, Eds. 35.
Melatonin Biosynthesis, Physiological Effects and Clinical
Applications. Boca Raton, FL: CRC Press; 1993)
Kyriazis M. 8. Anti-Aging Medicines. London, UK: Watkins
Publishing; 2005.
Willcox B, Willcox D, Suzuki M. The Okinawa
Program. New York, NY: Clarkson Potter; 2001
conclusioni
Un focus su un approccio olistico alla anti-invecchiamento con un cambiamento
positivo dello stile di vita e la medicina naturale è un'iniziativa fondamentale
nella sanità moderna.
Il medico coinvolto nella medicina anti-aging dovrebbero prendere in
considerazione "messo in scena strategie" di intervento a partire con
l'approccio più naturale e semplice di
raccomandazioni stile di vita sano,
l'approccio nutrizionale ben progettato e adattato.
Popolari interventi ormonali possono essere esercitati in queste strategie ma
con supervisione medica
Necessari gli integratori?
Quando usiamo integratori
proteici..
• dieta spesso eccessivamente ricca dal punto di vista
calorico
Integrazione alimentare:
È veramente necessaria?
Se l’alimentazione è varia ed adeguata, si ritiene che non lo
sia. Particolare attenzione a Ca, Fe e Zn.
Utile/necessaria:
Diete fortemente ipocaloriche
Vegetariani
Esclusione di latticini
Atleti anziani
Stati patologici particolari
un'alimentazione è in grado di fornire
tutti i macro e micronutrienti
indispensabili per la piena efficienza
metabolica, ma oggi questo non è sempre
del tuttovero, per diverse ragioni.
conclusioni
• Introdurre integratori in relazione alle reali necessità della
persona e sotto stretto monitoraggio medico
• Eseguire una corretta valutazione nutrizionale
• Eseguire uno studio delle comorbidità
• Fare attenzione alle vitamine liposolubili e ai micronutrienti da
accumulo
• Ragionare anche in senso preventivo (evitare una caduta per
quanto possibie a 80 anni..)
• considerare che dopo una certà età può essere necessario
introdurre una supplementazione alimentare”