Le emergenze valvolari

Certificazione in Medicina d'Urgenza
Le emergenze
valvolari
G.Diricatti
U.O. Medicina d'Urgenza e
Pronto Soccorso
AOUP S. Chiara - Pisa
Le emergenze valvolari
Il 99% delle valvulopatie sono
croniche
 Il medico d'urgenza di solito si trova a:

1. valutare pazienti a cui è già stata fatta
diagnosi di valvulopatia
2. sospettare una valvulopatia difronte a segni
e sintomi caratteristici
3. fronteggiare la rottura improvvisa di una
valvola
Le emergenze valvolari
La disfunzione valvolare può dipendere da
ciascuna delle componenti anatomiche:
lembi valvolari
 muscoli papillari
 corde tendinee
 (camere cardiache)

Le emergenze valvolari
Insufficienza mitralica: etiologia
Insufficienza mitralica acuta Insufficienza mitralica cronica
Endocardite infettiva

Malattia reumatica

IMA inferiore

Lupus eritematoso
Sindrome anticardiolipina

Trauma


Carcinoide

Lesione da ergotamina

Postradiazioni

Degenerativa (Marfan, Ehlers-Danlos)

Sindrome ipereosinofila

Fibrosi endomiocardica

Malattia di Hurler

Congenita

(Da Hurst: “Il cuore”)
Le emergenze valvolari
Insufficienza mitralica: diagnosi
Insufficienza mitralica acuta: Insufficienza mitralica cronica:
 Dispnea da sforzo, tachicardia,
 Dispnea, tachicardia, EPA
EPA)





T3, T4, soffio olosistolico
alla punta
ECG (IMA inferiore)
Rx torace (lieve dilatazione
atrio sin, segni di stasi)
ETT/ETE
Shock cardiogeno, ACR




E.O. (T3, soffio olosistolico alla
punta, irradiato all'ascella)
ECG (ipertrofia atriale e
ventricolare)
Rx torace (dilatazione atrio sin e
ventricolo sin, segni stasi)
ETT//ETE
Le emergenze valvolari
Prolasso della mitrale
È la più comune valvulopatia nei paesi
industrializzati (3% della popolazione)
 Uno o entrambi i lembi valvolari
prolassano nell'atrio, generando o
meno insufficienza valvolare

Le emergenze valvolari
Prolasso della mitrale






La maggior parte dei pz sono asintomatici
Pectus excavatum, scoliosi
Sesso maschile, età > 45 aa, presenza di
rigurgito: alto rischio di complicanze
Dolore toracico atipico, cardiopalmo,
astenia, dispnea
Morte improvvisa, aritmie
Ecg e Rx torace normali (ETT)
Le emergenze valvolari
Stenosi mitralica


Malattia reumatica ancora la causa principale
La stenosi progressiva porta ad ipertensione
polmonare (sostituzione chirurgica)

La maggior parte dei pz sviluppano FA cronica

Alcune situazioni (sforzo fisico, anemia,
gravidanza, infezioni, stati emotivi, FA)
favoriscono la comparsa o il peggioramento di
sintomi
Le emergenze valvolari
Stenosi mitralica: sintomi
Da sforzo
A riposo
Tosse, sibili

Dispnea, sibili, tosse


Astenia

Riduzione/incapacità
all'attività

Ortopnea
Palpitazioni

Emottisi
Sensazione lipotimica,
presincope, sincope





Dispnea parossistica
notturna
Raucedine (sindrome di
Ortner)
Da complicanze della SM
(da “Valvular Heart Disease II. Ed Rahimtoola SH)
Le emergenze valvolari
Stenosi mitralica: complicanze

Aritmie
- Fibrillazione atriale/flutter atriale

Embolia
- sistemica–cerebrale, coronarica, periferica, polmonare

Ipertensione polmonare

Ipertrofia/dilatazione ventricolare destra

Insufficienza tricuspidale

Insufficienza cardiaca

Disfunzione ventricolare sinistra

Dolore toracico/angina

Endocardite infettiva
(da “Valvular Heart Disease II. Ed Rahimtoola SH)
Le emergenze valvolari
Stenosi mitralica:diagnosi




E.O. (rinforzo di T1, schiocco di apertura, soffio
diastolico a bassa frequenza)
ECG (onda P mitralica)
Rx torace (dilatazione atrio sinistro, stasi
polmonare, strie di Kerley tipo B)
ETT/ETE
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Stenosi valvolare aortica: etiologia
I. Congenita (aorta bicuspide nel 50% dei casi)
II. Acquisita:
a. Reumatica
b. Calcifica (degenerativa)
c. Cause rare:
1. vegetazioni infettive ostruttive
2. iperlipoproteinemia omozigote tipo II
3. malattia di Paget dell'osso
4. lupus eritematoso sistemico
5. coinvolgimento reumatoide
6. ocronosi (alcaptonuria)
7. radiazioni
(Da Hurst: “Il cuore” - Ed McGraw-Hilll)
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Stenosi valvolare aortica: diagnosi

Dispnea, dolore toracico, sincope

Il 10% dei pz al momento dell'intervento presentano FA

Nella stenosi aortica isolata l'endocardite si presenta solo
nel 2% dei casi

Polso piccolo; T3 e T4; soffio sistolico, rude, eiettivo

Morte improvvisa (aritmia) nel 25% dei casi

ECG (segni di ipertrofia ventricolare sn, BBS, BBD)

Rx (normale, segni di scompenso)
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Insufficienza aortica
Insufficienza aortica acuta:
Insufficienza aortica cronica:

Endocardite acuta

Dilatazione della radice aortica

Disfunzione di protesi aortica

Valvola aortica bicuspide

Dissecazione aortica

Enocardite infettiva pregressa

Ipertensione arteriosa


Trauma
In associazione con altre
malattie:

Aortite (luetica, Takayasu)
1. lesioni congenite

Iatrogena (esiti di
valvuloplastica con
palloncino)
2. malattie del connettivo
3. malattie autoimmuni
4. aortiti e arteriti
5. sifilide
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Differenti stadi di Insufficienza Aortica
120/80
10
10
80/40
120/10
IA acuta lieve
80/40
IA acuta severa
160/40
160/50
20
40
160/20
IA cronica severa
(compensata)
40
160/40
IA cronica severa
(scompensata)
(Modificata da: R. Bekeredjian, P.A. Grayburn – Circulation. 2005; 112: 125 134)
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Insufficienza aortica
Insufficienza aortica acuta:
Insufficienza aortica cronica:

Dispnea (50% dei casi)


Febbre, brividi (endocardite)

Embolia sistemica
(endocardite)




Dolore toracico irradiato
(dissecazione aortica)
Segni di collasso periferico
(sudorazione, tachicardia)

Soffio diastolico

ECG: IMA inferiore

Rx: EPA, slargamento OCV



Palpitazioni (1/3 dei casi)
Dolore toracico,astenia,
dispnea
2/3 dei pazienti non mostrano
sintomi o segni per almeno 20
anni
Sintomi e segni di scompenso
(dispnea, EPA, dolore toracico,
sudorazione)
ECG: IVS
Rx: segni di scompenso
cardiaco
Le emergenze valvolari
Cuore destro
Valvola tricuspide:


Molto meno comuni

Tipica dei
tossicodipendenti
l'endocardite

(staphylococcus aureus)



Valvola polmonare:
Interessamento nella
malattia reumatica
Nello scompenso cardiaco
destro (insufficienza
funzionale)
Raramente nei traumi
Nell'ipertensione
polmonare (insufficienza)
Tetralogia di Fallot
(stenosi polmonare, di
solito corretta
chirurgicamente in età
pediatrica)
Le emergenze valvolari
Cuore destro
Sintomi e segni di valvuolpatia del cuore destro:

Dispnea, ortopnea

In caso di endocardite della tricuspide, sepsi

Scompenso destro (distensione delle vene
giugulari, edemi declivi, epato-splenomegalia,
ascite)
Le emergenze valvolari
Protesi valvolari

Circa 80 tipi di valvole artificiali

Due gruppi (ciascuno con vantaggi e svantaggi):
1. meccaniche;
2. biologiche.

Complicanze più frequenti:
a. Trombi
b. Endocardite (più frequente nei primi 2 mesi dopo l'impianto)
c. Degenerazione (bioprotesi)
d. Sutura chirurgica (rigurgiti paravalvolari)
e. Rottura (protesi meccaniche)
f. (Emorragie ed embolia sistemica)
Le emergenze valvolari
Protesi valvolari: sintomi

(Molti pz presentano dispnea da sforzo anche dopo
sostituzione valvolare)

Comparsa o peggioramento della dispnea.

Dolore toracico

Anemia severa (da rigurgito paravalvolare)

Febbre persistente

Sintomi neurologici

Dolore addominale (infarto mesenterico)

Sincope

Morte improvvisa
Le emergenze valvolari
Endocardite infettiva


I lembi valvolari rappresentano la porzione di cuore più
suscettibile alle infezioni perchè scarsamente irrorati
Due forme (microrganismo, ospite, uso endovenoso di
droghe):
1. Acuta
2. Subacuta

Valvole interessate (inversione di tendenza negli ultimi 20
anni: riduzione della m. reumatica/progressi della
cardiochirurgia vs incremento dell'uso di droghe ev):
a. v. mitrale e v. aortica (S. viridans, S. aureus,
Enterococcus, Miceti, Pseudomonas, Serratia)
b. v. tricuspide (S.aureus , Streptococcus pneumonia,
Gram -, Miceti)
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Endocardite infettiva: diagnosi
a. v. mitrale e v. aortica:
- sepsi, con o senza scompenso cardiaco;
- sintomi neurologici secondari a meningoencefalite asettica ed
embolia delle vegetazioni (afasia, atassia, cefalea intensa,
cecità monoculare)
b. v. tricuspide:
- febbre, sintomi respiratori (dispnea, tosse, dolore toracico,
emottisi)
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Endocardite infettiva: diagnosi



Esami di laboratorio (leucocitosi, PCR elevata,
fattore reumatoide positivo, anemia
normocitica, ematuria, piuria)
Emocolture positive (ricerca di aerobi,
anaerobi, miceti)
ETT/ETE
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Endocardite infettiva: trattamento





Stabilizza i sintomi respiratori e cardiaci
Nei pz con disturbi neurologici ed insufficienza
respiratoria severa considera IOT
Tratta lo scompenso cardiaco (IABP)
Tre campioni di sangue prelevati da vene
diverse per altrettante emocolture
Inizia terapia antibiotica empirica
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Diagnosi: principi generali


Nei pz con febbre elevata, fattori di rischio (età, uso di
droghe, portatori di protesi valvolari, valvulopatia
congenita o acquisita nota, malattia reumatica) resistente
agli antibiotici, sospetta l'endocardite
Il medico d'urgenza si trova spesso a lavorare in un
ambiente che non consente un accurato E.O.
(auscultazione di soffi!)




L'ECG e l'Rx del torace possono aiutare per la diagnosi
Il sospetto diagnostico và confermato con ETT
ETE
La necessità di una diagnosi certa e, quindi,
dell'ospedalizzazione del paziente, dipendono dalla gravità
del quadro clinico
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Diagnosi strumentale (ETT)
Quattro esempi di insufficienza aortica
PLAx
PLA
x
PSAx
PSAx
(Modificata da: R. Bekeredjian, P.A. Grayburn – Circulation. 2005; 112: 125 134)
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Diagnosi strumentale (ETT)
Insufficienza aortica
(Modificata da: R. Bekeredjian, P.A. Grayburn – Circulation. 2005; 112: 125 134)
Le emergenze valvolari
Diagnosi strumentale (ETT)
Insufficienza aortica
(Modificata da: R. Bekeredjian, P.A. Grayburn – Circulation. 2005; 112: 125 134)
Le emergenze valvolari
Diagnosi strumentale (ETT)
Insufficienza aortica
(Modificata da: R. Bekeredjian, P.A. Grayburn – Circulation. 2005; 112: 125 134)
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Diagnosi strumentale (ETT)
Insufficienza mitralica
A4c
A4c
A3c
A3c
(Modificata da: R.A. Levine, E. Schwammenthal – Circulation. 2005; 112: 745 - 758)
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Trattamento
Eccezioni:
L'intervento
del medico d'urgenza
•Insufficienza
mitralica
da IMA
si limita al
trattamento
dei
•Insufficienza
sintomiaortica
e segniacuta
acutida
dissecazione
aortica
ma poco può
sulla valvulopatia
•Disfunzione di protesi valvolare
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Trattamento
Edema polmonare acuto:
 Il rigurgito dell'insufficienza mitralica e aortica
può essere ridotto agendo sul post-carico
(attento nella stenosi aortica!)




Diuretici, nitrati (nitroprussiato)
CPAP (attento alla pressione arteriosa!)
IOT se necessario
IABP (controindicato nella insufficienza
aortica grave!)
Le emergenze valvolari
Trattamento



La fibrillazione atriale ad alta frequenza
dovrebbe essere rallentata (digossina,
diltiazem)
Cardioversione elettrica sincronizzata (l'atrio
dilatato favorisce FA ricorrente!)
L'emottisi (stenosi mitralica) spesso
accompagna l'EPA; non necessita di interventi
(in caso di ipertensione polmonare, rottura
delle vene bronchiali:EMOTRASFUSIONE,
CHIRURGIA D'URGENZA!)

Cardiochirurgia d'urgenza
Le emergenze valvolari
Trattamento
Furosemide
Indicazioni


Infusione ev
Come terapia di supporto

nell'EPA con P.A. >90-100
mmHg (senza segni e sintomi

di shock)
Emergenze ipertensive
0,5 – 1 mg/kg
somministrati in 1-2 min.
Se non vi è risposta,
raddoppiare la dose a 2
mg/kg, lentamente in 1-2
min.
Precauzioni

Si possono verificare
disidratazione, ipovolemia,
ipotensione e ipopotassiemia
o altri squilibri elettrolitici
(Modificata da: Manuale di ACLS – American Heart Associaion. Centro Scientifico Editore)
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Trattamento
Nitroglicerina Indicazioni

Nelle prime 24-48 ore
nei pz con IMA e
insufficienza cardiaca
congestizia, IMA
anteriore esteso,
ischemia persistente o
ricorrente oppure
ipertensione arteriosa
Infusione ev

Infondere a 10 – 20
μg/min
Precauzioni


In caso di IMA, limitare
la riduzione della P.A.
del 10% se il pz è
normoteso, del 30% se
è iperteso ed evitare una
riduzione < 90 mmHg
No nell'IMA del VD!
(Modificata da: Manuale di ACLS – American Heart Associaion. Centro Scientifico Editore)
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Trattamento
Nitroprussiato Indicazioni



Crisi ipertensiva.



Per ridurre il postcarico
nell'insufficienza
cardiaca e nell'EPA.
Per ridurre il postcarico
nell'insufficienza
valvolare mitralica e
aortica.
Precauzioni

Infusione ev


Sensibile alla luce.
Ipotensione, tossicità da 
tiocianati, ritenzione da
CO2.
Cefalea, nausea, vomito,
crampi addominali.
Iniziare con 0,1 μg/kg/min
e aumentare ogni 3-5 min
fino ad ottenere l'effetto
desiderato (fino a 5
μg/kg/min).
Usare con una pompa da
infusione; usare il
monitoraggio emodinamico
per una sicurezza ottimale.
L'effetto inizia dopo 1-2
min.
Coprire il farmaco con
materiale opaco.
(Modificata da: Manuale di ACLS – American Heart Associaion. Centro Scientifico Editore)
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Trattamento
Digossina
Indicazioni


Per rallentare la risposta
ventricolare nel flutter
atriale e nella FA.
Farmaco alternativo per
la TPSV
Precauzioni


Effeti tossici comuni,
spesso associati ad
aritmie gravi.
Evitare la cardioversione
elettrica se il pz è già in
cura con digossina, a
meno che la condizione
non sia pericolosa per
vita; usare energie
inferiori (10-20 J)
Infusione ev


Dosi di carico di 10-15
μg/kg di peso corporeo
magro comportano effetti
terapeutici con rischio
minimo di effetti tossici.
La dose di mantenimento è
legata alla taglia corporea
e alla funzione renale
(Modificata da: Manuale di ACLS – American Heart Associaion. Centro Scientifico Editore)
Le emergenze valvolari
Trattamento
Diltiazem
Indicazioni






Controllo della frequenza
ventricolare nel flutter e
nella fibrillazione atriale.
Precauzioni
Non usare i calcio
antagonisti per le
tachicardie a QRS largo di
origine incerta.
Aspettarsi una caduta della
P.A. da vasodilatazione
periferica.
Uso endovenoso
Controllo acuto dell FC


15-20 mg ev (0,25 m/kg) in 2
min.
Dopo 15 min si possono
ripetere 20-25 mg (0,35
mg/kg) in 2 min.
Infusione di mantenimento

5-15 mg/h, titolati in base alla
FC
Evitare nei pz che già
assumono β-bloccanti per
via orale.
La somministrazione ev
concomitante a β-bloccanti
ev può causare grave
ipotensione
(Modificata da: Manuale di ACLS – American Heart Associaion. Centro Scientifico Editore)
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Trattamento
Cardioversione
(sincronizzata)
Indicazioni

Tutte le tachicardie
(FC>150 bpm) con
gravi sintomi e segni
correlati.
Precauzioni


La cardioversione
elettrica urgente
generalmente non è
necessaria se
FC≤150bpm.
Prepararsi a defibrillare
immeditamente se la
cardioversione provoca
una FV.
Tecnica





Premedicare se possibile.
Porsi nella modalià sync prima di
ogni tentativo.
Cercare i segnali sync sull'onda R.
Allontanarsi dal pz prima di ogni
scarica.
Erogare le scariche in sequenza: 100
J, 200 J, 300 J, in ciascuno dei
sguenti casi:
- TV (se polimorfa, inizia da 200 J)
- TPSV
- Flutter atriale (inizia da 50 J)
- Fibrillazione atriale
(Modificata da: Manuale di ACLS – American Heart Associaion. Centro Scientifico Editore)
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CASO CLINICO
• G.C. MASCHIO 67
aa
•
IPERCOLESTEROLEMIA
•
ULCERA DUODENALE
•
DA CIRCA 10 GG EPISODI DI
DISPNEA NOTTURNA E DOLORE
EPIGASTRICO, DI CUI UN
EPISODIO DI LUNGA DURATA 4
GG PRIMA
•
MOTIVO DI ACCESSO AL PS:
IPOTENSIONE DOPO DOLORE
EPIGASTRICO E TACHICARDIA
Le emergenze valvolari
G.C. MASCHIO 67 aa
•
PA 105/70 mmHg
•
FC 104 bpm R
•
SOFFIO OLOSISTOLICO APICALE
•
RANTOLI BIBASILARI
•
ECG: IMA INFERIORE IN EVOLUZIONE
•
RX TORACE: EDEMA INTERSTIZIOALVEOLARE
•
EPA IPOTESO (PA 90/60 mmHg)
•
ECG: FLUTTER ATRIALE 2:1 A 130 bpm
•
EGA: pH 7.42 - pO2 54.2 - pCO2 32.8 HCO3 21.1
Le emergenze valvolari
ROTTURA DELLA VALVOLA MITRALE
INCIDENZA
0.5 - 2% DEL TOTALE DEGLI IMA
SOPRAVVIVENZA
CASI TRATTATI CON CHIRURGIA PRECOCE
80% A UN MESE - 47% A SETTE ANNI
CASI IN ERA PRE-CHIRURGICA
6% A DUE MESI
(Nishimura RA et al. Heart 2000)
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CASO CLINICO
G.C. 67 aa
ECOCARDIOGRAMMA
ROTTURA DEL MUSCOLO PAPILLARE POSTEROMEDIALE
CORONAROGRAFIA
OCCLUSIONE DELL’ A. CORONARIA DESTRA
IABP
CARDIOCHIRURGIA
DOPO 4 ORE DALL’ ARRIVO IN PS
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CASO CLINICO
G.C. MASCHIO 67 aa
•
•
•
SOSTITUZIONE VALVOLARE
MITRALICA
BY- PASS VENOSO SU IVP
DIMISSIONE DALLA CCH IN
10° GIORNATA
A 18 MESI IL PAZIENTE E’
VIVENTE IN BUONA SALUTE
Le emergenze valvolari
CONCLUSIONI
ELEMENTI DI SOSPETTO CLINICO DI ROTTURA DELLA
VALVOLA MITRALE:
 EPA RAPIDAMENTE INGRAVESCENTE
CON O SENZA SHOCK CARDIOGENO
 RECENTE (2^ -10^ GIORNATA) IMA INFERO-LATERALE
GENERALMENTE PRIMO EPISODIO
(RITARDATA OSPEDALIZZAZIONE)
 PZ DI SESSO MASCHILE, ETA’ MEDIA
 IPERTESO, NO STORIA DI SCOMPENSO CARDIACO
 ANCHE SE NON E ’ RILEVABILE IL SOFFIO DA
RIGURGITO O ALL’ ETT NON E’
VISUALIZZABILE L’ APPARATO VALVOLARE
MITRALICO (ETE)
Le emergenze valvolari
CONCLUSIONI
NELLA ROTTURA DELLA VALVOLA MITRALE
UNA DIAGNOSI PRECOCE, SEGUITA DA
CORONAROGRAFIA PREOPERATORIA
E RIPARAZIONE CHIRURGICA TEMPESTIVA,
HA AUMENTATO IN MANIERA
SOSTANZIALE LA SOPRAVVIVENZA
SIA A BREVE CHE A LUNGO TERMINE
Le emergenze valvolari
?