5 Vizi di refrazione - Corso di Laurea in Infermieristica

Ottica fisiopatologica
F Menchini
Università di Udine
Clinica Oculistica
Direttore: Prof. F. Bandello
Introduzione
La visione è una funzione complessa
che dipende da
•FATTORI AMBIENTALI
•interazione luce-materia
•FATTORI ANATOMO-FISIOLOGICI
•oculari
•sistema nervoso centrale
L’occhio come sistema diottrico
 E’ un sistema formato da un insieme di lenti convergenti
con indici di rifrazione differenti che hanno lo scopo di
portare i raggi luminosi a fuoco sulla retina
 La refrazione è la proprietà fisica per la quale un raggio
luminoso viene deviato quando passa da un mezzo ad
un altro di differente densità ottica
 Velocità della luce nell’aria: 1
 Indice di refrazione dei mezzi oculari: > 1 (scorrimento
più lento della luce)
 Il sistema diottrico oculare rifrange i raggi luminosi
paralleli provenienti dall’infinito in modo che vadano a
fuoco sulla retina
Diottria
 Unità di misura del potere di una lente
 Inverso della distanza focale di una lente espresso in
metri (es 5 D→fuoco a 0.2 metri)
 Diottrie positive (+) per le lenti convergenti (convesse)
 Diottrie negative (-) per le lenti divergenti (concave)
Mezzi diottrici oculari
Potere diottrico totale dell’occhio: 60 D
 Cornea (43 diottrie)
 Umor acqueo
 Cristallino (15 diottrie)
 Vitreo
Fattori che determinano il potere diottrico oculare:
 Lunghezza assiale
 Cornea
Accomodazione
 L’occhio umano è un sistema diottrico dinamico in grado
di modificare la focalizzazione: il cristallino può infatti
modificare il suo potere di vergenza mediante il processo
di accomodazione
 Potere diottrico del cristallino variabile
 Stato non accomodato (10-12 diottrie)
 Stato accomodato (18-20 diottrie)
 Potere accomodativo 6-8 diottrie
Accomodazione
 Gli oggetti posti a meno di 6 m di distanza dall’occhio
inviano raggi luminosi non paralleli che in condizioni
normali vanno a fuoco dietro il piano retinico (visione
sfocata per vicino)
 L’accomodazione permette di aumentare il potere
rifrattivo dell’occhio aumentando la curvatura del
cristallino attraverso la contrazione del muscolo ciliare
Ampiezza accomodativa
Riserva di potere convergente (positivo)
Varia con:
 Età
 Farmaci
 Sostanze tossiche
Presbiopia
 Perdita di accomodazione che avviene con l’età
 Cause
 40 anni
 Dopo i 60: 1 D di accomodazione
 Dopo i 75: nulla
Accomodazione:punti prossimo e
remoto
 Punto prossimo di accomodazione
 Punto più vicino visibile senza correzione
 Punto remoto
 Punto più lontano visibile senza correzione
Vizi di refrazione
 Emmetropia
 sistema diottrico oculare, in condizioni di riposo accomodativo, è
in grado di produrre una convergenza dei raggi luminosi
provenienti dall’infinito (almeno 6 m) in un punto focale situato
sulla retina, a circa 23-24 mm dall’apice corneale
 Ametropia
 quando questa situazione non si realizza o si realizza
utilizzando le capacità accomodative dell’occhio
Vizi di refrazione
 MIOPIA
 i raggi luminosi provenienti dall’infinito vanno a fuoco davanti al
piano retinico
 IPERMETROPIA, PRESBIOPIA
 i raggi luminosi provenienti dall’infinito vanno a fuoco dietro al piano
retinico
 ASTIGMATISMO
 i raggi luminosi provenienti dall’infinito vanno a fuoco parte sulla
retina e parte davanti o dietro al piano retinico (astigmatismo
semplice) oppure parte davanti e parte dietro alla retina
(astigmatismo misto)
Eziopatogenesi dei vizi di
refrazione
 L’occhio è troppo lungo, oltre 26 mm (miopia assiale), o il
suo potere rifrattivo è troppo grande (miopia d’indice)
 L’occhio è troppo corto, sotto i 20 mm (ipermetropia
assiale), o il suo potere rifrattivo è troppo basso
(ipermetropia d’indice, ipermetropia da afachia, presbiopia)
 L’occhio non ha lo stesso potere rifrattivo su tutti i meridiani
corneali: il meridiano verticale è più curvo (astigmatismo
secondo regola, fisiologico se  0.5 D) oppure il meridiano
orizzontale è più curvo (astigmatismo contro regola)
Ipermetropia
 L’ipermetrope accusa difficoltà nella lettura prolungata
(disturbi astenopeici) e può predisporre all’esotropia
(strabismo convergente)
 Se di entità modesta nel soggetto giovane viene compensata
spontaneamente dall’accomodazione
 Un’ipermetropia di 2-3 D è normale nell’infanzia e tende a
scomparire con lo sviluppo
 Correzione con lenti sferiche positive (convergenti) o lenti a
contatto dopo esame della rifrazione in cicloplegia (entità
dell’ipermetropia latente)
Miopia
 Il miope vede bene per vicino e male per lontano
 Non correggibile con l’accomodazione; lieve miglioramento
mediante la fissurazione delle palpebre
 Se il difetto supera le 6-8 D si realizzano modificazioni tipiche
della miopia degenerativa a carico della sclera
(assottigliamento e stafiloma sclerale), della coroide
(assottigliamento, atrofia), della retina (atrofia degenerativa
del polo posteriore e della periferia) e del corpo vitreo
(liquefazione con collasso e distacco posteriore)
Miopia
 Se elevata ( miopia patologica o degenerativa) predispone al
distacco retinico (degenerazioni retiniche periferiche) e alla
maculopatia miopica (emorragie, neovasi coroideali)
 Prevalenza aumentata per glaucoma ad angolo aperto e
cataratta, ma diminuita per degenerazione maculare senile e
retinopatia diabetica
 Correzione con lenti sferiche (negative, divergenti), lenti a
contatto, chirurgia refrattiva (cheratotomia radiale,
cheratectomia con laser a eccimeri)
Correzione delle ametropie con lenti
 Sempre quando causano disturbi al paziente (astenopia) o
riducono l’acuità visiva
 Correzione precoce delle anisometropie (differente potere di
refrazione tra i due occhi) nei bambini perché a rischio di
ambliopia nell’occhio più ametrope
 Nei bambini ipermetropi, soprattutto con familiarità positiva
per strabismo convergente, è bene prescrivere la correzione
totale del difetto refrattivo
Astigmatismo
 La curvatura corneale non è perfettamente sferica
 Nel soggetto normale la maggiore curvatura della cornea sul
meridiano verticale (astigmatismo fisiologico) viene in genere
compensata da una modifica, analoga sul meridiano
ortogonale, della curvatura del cristallino
 Se la differenza è marcata il sistema diottrico oculare ha 2
fuochi, tanto più distanti tra loro quanto maggiore la
differenza di curvatura tra i 2 principali meridiani corneali
(corrispondente all’entità dell’astigmatismo)
Astigmatismo
 Secondo e contro regola
 Quasi sempre bilaterale, simmetrico e su base ereditaria
 Di tipo regolare ( i due meridiani principali, di potere maggiore
e minore, sono ortogonali tra loro) oppure irregolare
(cheratocono, cicatrici e distrofie corneali…)
 Tipi di astigmatismo regolare:
 semplice (solo un fuoco cade sulla retina) o composto (entrambi i
fuochi cadono davanti o dietro la retina)
 ipermetropico, miopico, misto
Astigmatismo
 L’astigmatico vede sfuocato e “compresse” le immagini poste
lungo l’asse del suo astigmatismo, cioè del meridiano più
curvo
 Meccanismi di compenso nei casi lievi (accomodazione,
fissurazione delle palpebre), nei difetti più elevati vi è
astenopia accomodativa, facile esauribilità visiva
 Correzione con lenti cilindriche (positive o negative), in cui è
possibile modificare il fuoco di un solo meridiano, con lenti a
contatto o mediante chirurgia refrattiva
Correzione dei vizi refrattivi
 Occhiali
 Lenti corneali a contatto
 Chirurgia refrattiva
Occhiali
 Montature adatte al viso del soggetto
 Dimensioni
 Forma
 Forma a goccia: lenti progressive
 Pulizia
 Diversi tipi di lenti
 Vetro
 Infrangibili
Lenti corneali a contatto
 Cosmetiche
 Funzionali (aberrazioni, campo visivo)
 Rigide (PMMA)
 Rare
 Buona correzione dell’astigmatismo
 Gas permeabili (semi-rigide)
 Permeabili all’ossigeno
 Morbide (HEMA o gelatina)
 Più tollerate
 Annuali, trimestrali, mensili, bisettimanali, giornaliere
 Attenzione a fluoresceina e colliri con conservanti
Lenti corneali a contatto
 Lenti terapeutiche o bendaggi corneali
 Simili a lenti morbide ma con diametro maggiore
 Indossabili fino a 3 settimane
Complicanze nell’utilizzo di lenti a
contatto
 Intolleranze
 Occhio secco (sostituti lacrimali)
 Congiuntivite gigantopapillare (prurito, muco)
 Ipossia (NV limbare)
 Cheratiti (acantameba)
Rimozione delle lenti a contatto morbide
 Instillazione anestetico locale
 Lavaggio mani (non utilizzare guanti a meno che non siano
privi di talco)
 Assicurarsi che la lente sia in sede (se non si è certi
consultare il medico)
 Procedura di rimozione
 Depositare la lente in un contenitore con fisiologica
 NON eseguire la rimozione nel sospetto di cheratite infettiva!
Rimozione delle lenti a contatto rigide
 Instillazione anestetico locale
 Lavaggio mani (non utilizzare guanti a meno che non siano
privi di talco)
 Assicurarsi che la lente sia in sede (se non si è certi
consultare il medico)
 Procedura di rimozione
 Paziente: stiramento palpebrale laterale
 IP/medico: ventosa, pinza
 Depositare la lente in un contenitore con fisiologica
 NON eseguire la rimozione nel sospetto di cheratite infettiva!
Applicazione di bendaggio corneale
 Instillazione anestetico locale
 Lavaggio mani (non utilizzare guanti a meno che non siano
privi di talco)
 Prelevare la lente dal contenitore ed appoggiarla sul
polpastrello dell’indice
 Attendere che si asciughi parzialmente
 Divaricare le palpebre del pz con lo sguardo rivolto verso
l’operatore e posizionare la lente (aiutarsi con le palpebre se
necessario)
 Assicurarsi che la lente sia in sede
Chirurgia refrattiva
 Scopo estetico
 Scopo funzionale
 Anisometropie
 Miopia elevata con intolleranza alle LAC
 Accurati esami preparatori
 Topografia corneale
 Pachimetria corneale
Chirurgia refrattiva: tecniche
 Chirurgia incisionale (astigmatismi elevati)
 Chirurgia laser
 PRK (cheratectomia refrattiva)
 Lasik (laser in situ cheratomileusi)
 Indicazioni: miopie fino alle 8 D (astigmatismo ed
ipermetropia fino a 6 D)
Chirurgia refrattiva: PRK
 Calcolo computerizzato della quantità di tessuto corneale da
rimuovere
 Rimozione dell’epitelio corneale
 Laser ad eccimeri
 Migliori risultati: miopie fino alle 8 D
 Dolore postoperatorio
 Complicanze: haze, regressione della miopia, glare, infezioni
PRK
Chirurgia refrattiva: LASIK
 Flap corneale (microcheratomo)
 Ablazione stroma corneale mediante laser ad eccimeri
 Riposizionamento del lembo corneale
 Minor incidenza di dolore postoperatorio, haze e regressione
della miopia
 Complicanze: dislocamento, perdita, epitelizzazione ed
infezioni del lembo
LASIK