il ruolo della radiologia interventistica nelle emorragie digestive

IL RUOLO DELLA RADIOLOGIA
INTERVENTISTICA NELLE EMORRAGIE
DIGESTIVE
Giuseppe Marano, Fabio Fucilli
A.O.U. Ospedale Policlinico Consorziale – Bari
S.C. Radiodiagnostica 1a Ospedaliera – Dir. Dott. G. Francioso
Bari, 27 novembre 2009
“…nessun aspetto della radiologia vascolare ed
interventistica è allo stesso tempo così frustrante
e gratificante come la diagnosi e il trattamento di
sanguinamenti gastro-intestinali…”
W. Castañeda-Zuniga
Imaging
Ecografia ed Ecocolor-Doppler
Angio-TC multifasica
(multidetettore)
Angiografia
Sanguinamento in atto
Reperti Angio-TC
Stravaso di mdc nel lume del viscere
Coaguli, assenti nelle scansioni basali
Reperti secondari:
- Enhancement parete viscerale
- Ispessimento parete viscerale
- Masse, polipi, tumori
- Lesioni vascolari
- Pseudoaneurismi
Valore diagnostico dell’Angio-TC
Sensibilità:
Specificità:
Accuratezza:
97%
Valore predittivo pos:
Valore predittivo neg:
90,9%
99%
95%
98%
Falsi + o – più frequenti nel duodeno
TC è modalità esame radiologico di I istanza e di
screening nei sanguinamenti GI
da inviare alla DSA
Angio-TC pre DSA
Aumenta specificità della DSA
Riduce il numero di cateterismi diagnostici
Riduce la quantità impiegata di mdc
Riduce il numero di acquisizioni
Riduce i tempi
Riduce la dose
Emorragie GI
EMOSTASI…
…EMBOLIZZAZIONE
Embolizzazione: linee guida SIR
Definizione: rilascio intravascolare di agenti particolati,
liquidi, meccanici o di coaguli autologhi al fine di
provocare l’occlusione di un vaso.
Finalità curative o palliative
Target area: lesione focale, vaso, letto vascolare o organo da
devascolarizzare
Target ischemia: sintomi derivanti dalla devascolarizzazione
di un determinato territorio.
Nontarget embolization: embolizzazione non intenzionale di
un distretto distante dall’area target.
J Vasc Interv Radiol 203; 14: S237-S242, 2002
Embolizzazione: rationale
Tre tecniche fondamentali:
- Occlusione temporanea
- Embolizzazione definitiva selettiva o superselettiva
- Stent e stent graft
L’occlusione temporanea di un vaso arterioso può essere
sufficiente a favorire la formazione del trombo o ad inviare
il paziente alla chirurgia
L’occlusione arteriosa definitiva va provocata solo nel vaso
sede del sanguinamento
L’embolizzazione non deve provocare ischemia di tessuto
sano o solo di una minima parte di esso
Embolizzazione: finalità
Procedura salvavita
Salvataggio di organo o funzione
Trattamento sintomatico
Terapia preventiva
Trattamento unico
Trattamenti ripetuti
o ripetibili
Aggressività del trattamento
Embolizzazione: tecnica
Tecniche di cateterismo coassiale
Materiali embolizzanti
Particelle riassorbibili
Particelle non riassorbibili
Spirali metalliche
Palloni da occlusione
Palloncini staccabili
Colle acriliche
Stent ricoperti
Stent graft
Amplatzer Plug
…“It would be of great benefit for the embolization procedure if the
bleeding site could be marked at endoscopy, enhancing the possibility
that the correct area is embolized in patients with no extravasation of
contrast medium.”…
J Vasc Interv Radiol 17; 959-964, 2006
Outcome
Emorragie alte:
- successo tecnico:
- riperfusione immediata – II embol:
- emostasi primaria a 30 gg:
- emostasi assistita:
90 %
- mortalità:
90-95 %
15-25 %
58-78 %
25-35 %
Emorragie basse:
- successo tecnico:
- successo clinico:
- emorragie ricorrenti:
- ischemia colica:
80-100 %
71-100 %
0-52 %
0-5,9 %
E se la DSA è negativa?
Accurata selezione dei pazienti:
- Solo pazienti sanguinanti (instabilità emodinamica e/o
sanguinamento alla TC)
- Endoscopia - proctoscopia
Attenta valutazione DSA
Nei sanguinamenti “alti”: clip endoscopiche
CO2
Se non si osserva sanguinamento…
… a casa!!!...
Oh Grande Spirito,
concedimi la serenità di accettare le cose che non posso cambiare,
il coraggio di cambiare le cose che posso cambiare,
la saggezza di capirne la differenza.
Preghiera Cherokee