traduzione in italiano

Esperienze tratte dalle passate epidemie in Europa e Nord America
Probabile evoluzione delle epidemie/
pandemia delle nuova influenza A(H1N1)
European Centre for Disease Prevention and Control
Basato su una presentazione tenuta l’11 Maggio 2009 in Stoccolma
all’ECDC’s Advisory Forum
A proposito di questa presentazione
Questo è un set di diapositive dell’ECDC, una presentazione in PowerPoint
organizzata in moduli con la finalità di essere presentata da professionisti
per spiegare l’evoluzione della pandemia ad altri professionisti e a
decisori politici. Queste diapositive devono essere viste con le note di
accompagnamento, non è consigliato il taglia e incolla.
Un certo numero di diapositive cambierà nel tempo. Le diapositive
saranno aggiornate periodicamente e gli utilizzatori dovranno controllarne
l’aggiornamento e la validità sul sito internet dell’ECDC:
http://ecdc.europa.eu/
Commenti a queste diapositive e alle note sono i benvenuti e vanno
inviati a [email protected].
Per favore indicate "Pandemic PowerPoints" nel soggetto quando ci
scrivete.
L’ECDC ringrazia il National Institute of Infectious Disease, Giappone, per il lavoro originale
della diapositiva 3, e i Centers for Disease Control and Prevention, USA, per l’idea originale
della diapositiva 27.
2
Pandemie influenzali
Pandemie influenzali di cui siamo certi
(inferenza sui sottotipi coinvolti prima del 1918)
H2N2
H2N2
H1N1
H1N1
H3N8
1895 1905
1889
Influenza
Russa
H2N2
1915
H1N1v
H3N2
1925
1900
Vecchia
influenza Hong
Kong H3N8
1955
1918
Influenza
Spagnola
H1N1
1965
1957
Influenza
Asiatica
H2N2
1975
1985
1995
2010
2015
2009
Nuova
influenza
H1N1v
1968
Influenza
Hong Kong
H3N2
Nuove influenze aviarie
2005
H9* 1999
H5 1997 2003
H7 1980
1955
Reproduced and adapted (2009) with permission of Dr Masato Tashiro, Director, Center for Influenza Virus Research,
National Institute of Infectious Diseases (NIID), Japan.
1965
1975
1985
1996
1995
2002
2005
Diapo animata: Premere barra spaziatrice
3
La situazione per l’Europa potrebbe essere
molto peggiore! (situazione ~ estate 2009)
 Un ceppo pandemico emergente nelle Americhe
 Rapido scambio di ceppi del virus per cui rapide
diagnosi e vaccini
 Causata dall’A(H1N1) oggi non così patogeno
 Una certa apparente immunità residua in un
grande gruppo a maggior rischio
 Nessun marker di patogenicità conosciuto Aumentata
patogenicità
 Inizialmente sensibile all’oseltamivir
 Dati e informazioni affidabili provenienti dal
Nord America
Arrivo in tardo
autunno o in inverno
 In arrivo in Europa in estate
 Si presenta inizialmente con forme modeste
Immediatamente in
forma severa
Una pandemia
emergente nel SE
Asiatico
Ritardi nello
scambio del
virus
Causata da un ceppo
più patogeno, ad es.
A(H5N1)
Nessuna immunità
residua
Intrinseca
resistenza agli
antivirali
Pochi dati fino a che
non raggiunge
l’Europa
Confronto con ciò che sarebbe
potuto succedere - e che può
ancora succedere!
4
Ma non c’è da stare allegri
(Situazione e informazioni: fine maggio 2009)
 Le pandemie impiegano tempo per svilupparsi (1918 and 1968).
 Alcuni virus pandemici sono ’diventati pericolosi’ (1918 e
1968).
 Il fatto che la malattia non sia grave e che ci siano pochi
pazienti anziani dipende da una resistenza delle persone
anziane o da una scarsa trasmissione del virus tra loro?
 Ci saranno ricoverati e morti — come negli USA — nei gruppi a
rischio (bambini piccoli, donne in gravidanza e in particolare tra
le persone con altre malattie concomitanti)?
 Man mano che il virus si diffonderà al sud, scambierà geni con
virus stagionali che sono resistenti: A(H1N1)-H247Y, più
patogeni come A(H3N2), o persino ad alta patogenicità come
l’A(H5N1)?
 Una risposta inappropriata o eccessiva alla pandemia può
essere peggiore della pandemia stessa.
5
Proportion of total cases, consultations, hospitalisations or de aths
Curva idealizzata per la pianificazione
25%
Inizio
Accelerazione
Picco
Declino
20%
15%
10%
5%
0%
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Week
Profilo di una singola ondata epidemica che mostra la proporzione dei nuovi casi clinici, visite
mediche, ospedalizzazioni o morti per settimana. Basata sulla seconda ondata pandemica a
Londra 1918.
Source: Department of Health, UK
Diapo animata: attendere
6
Proportion of total cases, consultations, hospitalisations or deaths
Uno scenario Europeo possibile —
estate 2009
Inizio
25%
Accelerazione
Picco
Declino
20%
15%
10%
5%
0%
Apr
May
Jun
Jul
Aug
Sep
Oct
Nov
Dec
Jan
Feb
Mar
Apr
Month
Nella realtà, la fase iniziale può essere prolungata, specialmente nei mesi estivi. Quello che non
si può stabilire è quando inizia la fase di accelerazione.
Diapo animata: attendere
7
Differenze fra le pandemie —
possibili difficoltà
8
Per i futuri virus pandemici – che cosa si
può e che cosa non si può presumere?
Che cosa si può presumere:
Certezze certe
 Modi di trasmissione (goccioline,
contatto diretto e indiretto)
 Periodo di incubazione e intervallo
periodico di riproduzione
 In quale stadio della malattia una
persona è infettiva
 Ampia modalità di come si presenta
clinicamente e definizione di caso
(come l’influenza si presenta)
 Efficacia generale delle misure di
igiene personali (lavarsi le mani
frequentemente,usare fazzoletti
correttamente, rimanere in casa
quando si è ammalati)
 Nelle zone temperate, la
trasmissione sarà minore in
primavera-estate, che in autunnoinverno
Che cosa non si può presumere:
Incertezze certe














Tipo antigenico e fenotipo
Suscettibilità/resistenza agli antivirali
Gruppi di età e gruppi clinici più colpiti
Gruppi di età che trasmettono di più
Tasso di attacco clinico
Letalità
‘Gravità’ della pandemia
Parametri precisi necessari per i modelli e
le previsioni (intervallo periodico, Ro)
Precisa definizione di caso clinico
La durata, la forma, il numero e
l’andamento delle ondate infettive
Potrà il nuovo virus prevalere su quello
dell’influenza A stagionale?
Complicanze cliniche (sovra-infezioni)
Efficacia degli interventi e delle
contromisure, incluso quelle farmaceutiche
La sicurezza degli interventi farmaceutici
9
Alcune delle ‘incertezze certe’ nelle
pandemie del 20o secolo
 Tre pandemie (1918, 1957, 1968)
 Ciascuna piuttosto diversa nella forma e
nell’ondata epidemica
 Alcune differenze nel tasso di riproduzione
effettivo R0
 Differenti gruppi di popolazione colpiti
 Differenti livelli di gravità inclusa la letalità
 Tutto questo implica diversi approcci alla
mitigazione
10
Tasso di attacco clinico età-specifico
nelle precedenti pandemie
60%
1957 Kansas City
1957 S Wales
1957 SE London
1968 Kansas City
% con malattia clinica
50%
1918 New York State
1918 Manchester
1918 Leicester
1918 Warrington & Wigan
40%
30%
20%
10%
0%
0
20
40
60
80
Età (punto di mezzo delle classi di età)
With thanks to Peter Grove, Department of Health, London, UK
Diapo animate: Premere barra spaziatrice
11
Eccesso di mortalità età-specifico,
nelle diverse pandemie
4000
Eccesso di mortalità
3500
3000
2500
2000
1500
1000
Eccesso di mortalità, seconda
ondata pandemica, 1918
500
0
<1
1-2
2-5
5-10 10-15 15-20 20-25 25-35 35-45 45-55 55-65 65-75 75+
Classi di età
Eccesso di mortalità
16000
14000
12000
10000
8000
6000
Eccesso di mortalità, seconda
ondata pandemica, 1969
Inghilterra e Galles
4000
2000
0
0-4
5-9
10-14
15-19
20-24
25-34
35-44
45-54
55-64
65-74
75+
Classi di età
Source: Department of Health, UK
12
Pandemia 1918/1919 : A(H1N1)
mortalità per influenza, Inghilterra e Galles
18,000
Mortalità in Inghilterra e Galles
16,000
14,000
12,000
10,000
8,000
6,000
4,000
2,000
1918
n. di settimana e anno
1918/19: ‘Mortalità per influenza’, Inghilterra e Galles.
La pandemia ha colpito i giovani adulti, i giovanissimi e
gli anziani.
Courtesy of the Health Protection Agency, UK
18
16
14
12
10
8
6
4
2
51
49
47
45
43
41
39
37
35
33
31
29
27
0
1919
Transmissibilità: stima del tasso di riproduzione (Ro)
Ro = 2-3 (US) Mills, Robins, Lipsitch (Nature 2004)
Ro = 1.5-2 (UK) Gani et al (EID 2005)
Ro = 1.5-1.8 (UK) Hall et al (Epidemiol. Infect. 2006)
Ro = 1.5-3.7 (Geneva) Chowell et al (Vaccine 2006)
13
Stima dell’incremento di mortalità in
Europa se la pandemia del 1918/19
avvenisse oggi – scenario peggiore
Austria
Belgium
Bulgaria
Czech Rep
Cyprus
Denmark
Estonia
Finland
France
13 000
14 900
47 100
34 100
1 900
7 300
6 100
8 100
89 600
Latvia
Lithuania
Germany
Greece
Hungary
Ireland
Italy
Luxembourg
Malta
Iceland
13 800
18 800
116 400
27 400
37 700
6 700
95 200
500
1 100
420
Netherlands
Poland
Portugal
Romania
Slovenia
Slovakia
Spain
Sweden
UK
Norway
23 100
155 200
25 100
149 900
5 000
20 600
87 100
13 300
93 000
5 800
EU totale: 1,1 milioni
Murray CJL, Lopez AD, Chin B, Feehan D, Hill KH. Estimation of potential global pandemic influenza mortality on the basis
of vital registry data from the 1918–20 pandemic: a quantitative analysis. Lancet. 2006;368: 2211-2218.
14
Pandemia del 1957/1958: A(H2N2) —
a prevalente diffusione infantile
800
600
400
200
0
6
13
20
27
3
10
17
24
31
7
14
21
28
5
12
19
26
2
9
16
23
30
7
14
21
28
4
11
18
25
1
8
15
22
Numero di morti in Inghilterra e Galles per
influenza
1,000
Luglio
Agosto
Settembre
Ottobre
Novembrer
Dicembre
Gennaio
Febbraio
n. di settimana e mese durante l’inverno del 1957/58
1957/58: ‘Morti per influenza’, Inghilterra e Galles
Courtesy of the Health Protection Agency, UK
Transmissibilità: stima del tasso di riproduzione (Ro))
Ro = 1.8 (UK) Vynnycky, Edmunds (Epidemiol. Infect.2007)
Ro = 1.65 (UK) Gani et al (EID 2005)
Ro = 1.5 (UK) Hall et al (Epidemiol. Infect. 2006)
Ro = 1.68 Longini et al (Am J Epidem 2004)
15
Pandemia del 1968/1969: A(H3N2) —
trasmissione e diffusione in tutte le classi di età
1,400
Influenza
stagionale
GP 'ILI' consultations per week
1,200
1,000
Apparente
inizio
800
600
400
1967
1968
1969
36
28
20
12
4
48
40
32
24
16
8
50
44
36
28
20
12
4
48
0
42
200
1970
n. di settimana e anno
1968/69: visite dai MMG, Inghilterra e Galles
Transmissibilità: stima del tasso di riproduzione (Ro)
Ro = 1.5-2.2 (World) Cooper et al (PLoS Med.2006)
Ro = 2.2 (UK) Gani et al (EID 2005)
Ro = 1.3-1.6 (UK) Hall et al (Epidemiol. Infect. 2006)
Courtesy of the Health Protection Agency, UK
16
Differenti tassi di attacco determinati
attraverso indagini sierologiche:
osservazioni del Regno Unito
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
0-9
10-19
20-29
1969 (prima ondata)
Courtesy of the Health Protection Agency, UK
30-39
40-49
50-59
1970 (seconda ondata)
60-69
70-79
1957
17
Proportion of total cases, consultations, hospitalisations or de aths
Curve epidemiche idealizzate per la
pianificazione locale
25%
20%
15%
10%
5%
0%
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Week
Nella realtà, nelle nazioni più grandi sono possibili una serie di ondate epidemiche locali più
brevi ma più ripide.
Diapo animate: Premere barra spaziatrice
18
Tasso di attacco dell’influenza stagionale e delle
pandemie (tassi di attacco complessivi nelle
precedenti pandemie)
45%
Tasso di attacco (%)
40%
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
Influenza
stagionale
1918 New
York State
1918
Leicester
1918
Warrington
and Wigan
1957 SE
London
1968
Kansas City
19
Influenza stagionale comparata con quella
pandemica — proporzioni relative alla
casistica
Morti
Con bisogno di
ospedalizzazione
Morti
Con bisogno di
ospedalizzazione
Sintomi
clinici
Asintomatici
Influenza stagionale
Sintomi
clinici
Asintomatici
Pandemia
20
Esperienza iniziale nel
Nord America 2009
21
Aspetti emersi nel Nord America
(fine Maggio 2009)
 Contenimento impossibile a causa di introduzioni
multiple e di un R0 da 1.4 a 1.6
 Frequente trasmissione comunitaria
 Dopo un iniziale aumento della trasmissione regionale,
tassi in declino — ad eccezione del nord-est degli USA
 Iniziale incremento nelle notifiche di “ILI” (influenza-like
illness) con un aumento delle visite mediche
 Circolazione dell’influenza stagionale rilevata
simultaneamente
 Casi iniziali (correlati con i viaggi) – casi fuorvianti - un
argomento a sostegno di una valutazione precoce
 Ospedalizzazioni e decessi soprattutto di persone con
altre malattie concomitanti
22
Aspetti emersi nel Nord America
(fine Maggio 2009)
 Infezione riscontrata principalmente tra i gruppi di età
giovani
 Le persone con malattie croniche, le donne in gravidanza,
e i bambini piccoli sono a maggior rischio di complicanze
gravi
 Improbabile protezione dal precedente vaccino antiinfluenzale stagionale A(H1N1)
 Efficacia della chiusura delle scuole da valutare
 Qualche difficoltà nel comunicare che una pandemia può
essere “mite” ma causare morti
 Attualmente si smette di contare il numero totale dei casi
per passare a metodi più tradizionali di monitoraggio
dell’epidemia di influenza
 Ora ci si prepara per l’autunno e l’inverno quando ci si
attende che il virus ritorni
23
Misurare la gravità della
pandemia
24
Ci si aspetta che le pandemie dovrebbero
essere ordinate per grado di gravità
Ma ci sono difficoltà:
 La gravità varia da paese a paese
 Può cambiare nel corso del tempo
 In fase iniziale non sono disponibili alcune delle informazioni
rilevanti
 Informazioni sanitarie chiave includono aspetti medici e
scientifici:
– caratteristiche epidemiologiche, cliniche e virologiche
 Ci sono anche aspetti legati all’organizzazione sociale:
– vulnerabilità delle popolazioni;
– capacità di risposta;
– disponibilità di assistenza sanitaria;
– comunicazione; e
– grado di avanzamento nel livello di pianificazione
25
Che cosa vuol dire ‘mite' e ‘grave'?
Una scala non semplice
 Tasso di letalità. Attesa che una persona infetta muoia (Case Fatality
Ratio).
 Numero di persone che si ammalano per infezioni respiratorie
contemporaneamente — 'winter pressures'. Pressione sulla
capacità dei servizi sanitari di trattare questi casi’ — molto correlata
alla capacità di risposta e alla robustezza.
 Funzionamento dei servizi essenziali. Picco di prevalenza di
persone assenti per malattia o per assistenza ad altri.
 Alcuni gruppi muoiono inaspettatamente, es. bambini, donne in
gravidanza, giovani adulti sani.
 Percezione del pubblico e dei media
 Conclusioni. Non facile produrre singole misure.
 Può essere meglio affermare quali interventi/contromisure sono utili e
giustificabili (e quali non lo sono).
http://www.who.int/csr/disease/swineflu/assess/disease_swineflu_assess_20090511/en/index.html and
http://www.who.int/wer/2009/wer8422.pdf
26
Scopi della riduzione a livello comunitario della
trasmissione dell’influenza — mitigazione




Ritardare e appiattire il picco epidemico
Ridurre il picco del carico sul sistema sanitario e il pericolo
Ridurre sensibilmente il numero totale dei casi
Guadagnare tempo
Senza interventi
Casi
giornalieri
Con interventi
Giorni dal primo caso
Based on an original graph developed by the US CDC, Atlanta
Diapo animate: Premere barra spaziatrice
27