Terapia Posizionale

Terapia Non-Pneumologica Attuale
Elisa Morrone
Unità Operativa: Servizio Autonomo di Medicina del Sonno
Responsabile:
dott. Francesco Fanfulla
Terapia Non-Pneumologica??
Keys Points
 Terapia Posizionale

“Definizione di posizionale”

Patogenesi

Trattamenti/ device posizionali

Aderenza e follow-up
 Terapia Ortodontica/ Chirurgica Maxillo-facciale

Oral Appliance

Interventi Maxillo-facciali

Stimolatore dell’ipoglosso
Terapia comportamentale/mantenimento

Dimagrimento

Igiene del sonno

Diminuzione fattori di rischio (alcool, fumo ecc…
 Terapia Farmacologica
Terapia Posizionale
Definizione
 OSA posizionale:
 indice AHI > 5
 eventi respiratori in posizione supina sono il doppio in confronto a quelle registrate nelle altre posizioni (Cartwrigh RD.Sleep, 1984;
7. 110-4; Oksenber A et al., Chest, 1997; 1112. 629-39).
 Prevalenza 50-60% dei pazienti che eseguono la PSG
 Indicazione nei quadri clinici assolutamente dipendenti dalla posizione corporea
 Può non essere efficace isolatamente
 Non corregge gli eventi respiratori patologici; impedisce esclusivamente il decubito
supino (importanza di ripetute PSG).
Terapia Posizionale
 Patogenesi, I
 Forza di Gravità
L’indice AHI registrato in assenza di gravità è minore rispetto a quello
registrato in condizioni standard ciò è dovuto all'effetto che la forza di gravità ha sui
muscoli respiratori
Il volume polmonare non presenta cambiamenti significativi in presenza o
assenza di gravità (Elliot AR et al., AM J Respir CAre MEd 2001. 164. 478-485.Bettinelli D et al., J APp Physiol 2002. 93. 2044-2052.)
Terapia Posizionale
 Patogenesi, II
 Anatomia delle vie Respiratorie
Cambiamenti fisiologici dal decubito
laterale al decubito in posizione
supina. Si nota la diminuzione della
capacità di volume totale.
Terapia Posizionale
 Patogenesi, III
 Volume polmonare
Modificazione a livello del
volume polmonare si osservano
dal decubito in posizione laterale
a quello in posizione supina. Tali
cambiamenti sono più intensi in
pazienti con BMI elevato.
Terapia Posizionale
 Patogenesi, IV
Grado di collabimento delle vie aeree superiori diverso per ciascun paziente (Schwartz AR
et al., J Appl Physiol 1988. 64. 535-42.)
 Maggiore collabimento delle vie aeree superiori nei pazienti Maschi in posizione
supina (Ong et al., 2011. J Sleep Research, 20.533-7)
 Il grado di collabimento delle vie aeree superiori misurato tramite Pcrit e l’attività del
genioglosso é diverse nei diversi stadi del sonno
Terapia Posizionale
 Device Posizionali, I
Pallina da tennis: efficace
a breve termine…
SONA Pillow®:Efficace per i pazienti con AHI
moderato o severo, ma campione piccolo (Zuberi Sleep
and Breathing 2004)
Positional therapy: SOS SNORE-LESS:
Nessuno studio di validazione
Terapia Posizionale
 Device Posizionali, II
 Night Balance 91.8% dopo un mese
 74.3% dopo 3 mesi
 59.8% dopo 6 mesi
Terapia Posizionale
 Device Posizionali, III
Controindicato in pazienti con problemi alla colonna
vertebrale, o in presenza di pacemaker cardiaco o in presenza
di allergie e pelle sensibile.
Terapia Posizionale
Follow-up
 Aderenza a breve termine molto alta
 7/h a notte
 Miglioramento del quadro respiratorio in assenza di perdita di peso
 Diminuzione dell’aderenza al trattamento a lungo termine (effetto
adattamento? Diminuzione sintomatologica? Percezione di guarigione del
paziente?
Terapia Posizionale
Follow-up
 Night Balance 91.8% dopo un mese
74.3% dopo 3 mesi
59.8% dopo 6 mesi
 Pallina da tennis vs Night balance: entrambi efficaci nel ridurre il tempo in
posizione supina, il russamento e l’indice AHI.
 > aderenza a lungo termine del Night Balance piuttosto che la pallina da
tennis
Terapia Posizionale
Terapia Ortodontica
 Raccomandata in pazienti adulti per il trattamento del russamento: Riduce la
frequenza e l’intensità del russamento, migliora la qualità del sonno e la qualità di vita
anche del partner di letto. In Assenza di eventi respiratori.Raccomandata solo in casi in cui il paziente con apnee ostruttive rifiuta l’utilizzo del
dispositivo ventilatorio.
 E’ necessario che il dentista qualificato controlli nel tempo l’effetto che il dispositivo
può avere sulla mandibola e sull’ occlusione mandibolare ed eventuali altri problemi
che può avere il paziente, non ultimo le allergie.
Terapia Ortodontica
Protesi Endo-Orali
 Il dentista/odontoiatra dovrà inoltre valutare con particolare attenzione lo stato di
salute dentale e parodontale, l’occlusione dentale, la funzionalità delle articolazioni
temporo-mandibolari e dei muscoli masticatori, la presenza di eventuali patologie
associate, con particolare attenzione a bruxismo, reflusso gastro-esofageo e dolore orofacciale.
 La diagnosi di OSAS, che deve essere sempre clinica e strumentale, la scelta delle
opzioni terapeutiche e la verifica dell’efficacia della terapia devono essere effettuate da
un medico con competenze di medicina del sonno, che ne ha la responsabilità.
Terapia Ortodontica
E’ necessario eseguire anche controlli polisonnografici al fine di valutare l’efficacia
terapeutica anche sul disturbo respiratorio
 E’ necessario che medico del sonno e dentista collaborino affinché il paziente
continui ad eseguire controlli regolari
 E’ indicata anche in pazienti con indice AHI moderato >15 o in pazienti con AHI >5
associato a eccessiva sonnolenza diurna
Controindicato in pazienti con BMI > 35
Terapia Ortodontica
Follow-up
 Aderenza al trattamento con OA varia tra il 4-76%. (Hoffstein V, 2007, Sleep Breath 11(1):1–22)
 Aderenza a
lungo termine influenzata molto dal grado di accettazione iniziale del
trattamento (Ingman
 56
et al., 2013, Eur J Orthod 35:752–757)
% dei pazienti a distanza di 6 mesi continua ad utilizzare il dispositivo
 86% dei pazienti che accetta di utilizzare la protesi endo-orale continua a d utilizzarla
anche a distanza di circa 3 anni.
14% invece sospende il trattamento
Terapia Chirurgica
 Interventi ORL (turbinati, deviazione setto, adenotonsillectomia: aumentare il
diametro delle viee aeree superiori)
 Riduzione o rimozione totale del palato molle
 Avanzamento muscolo Genioglosso
 Sospensione dell’osso Ioide
 Avanzamento Maxillomandibolare (MMA): mascella e la mandibola sono disgiunte
dal cranio, spostate in avanti, e riposizionate con perni e/o placche.
Terapia Chirurgica
 Tracheostomia solo in casi super selezionati e ove non sia possibile utilizzare altre
strategie terapeutuiche
 UPPP o LAUP sono quando le altre strategie non sono praticabili
 Selezione accurata dei pazienti prima di qualsiasi inizio di terapia chirurgica
 Il paziente deve essere informato sui rischi dell’intervento e soprattutto sulla
probabilità che non sia risolutivo
 E’ necessaria una accurata diagnosi prima di qualsiasi tipo di intervento chirurgico
Stimolazione Nervo Ipoglosso
 Contrastare il rilassamento della lingua durante il sonno che provoca apnee
e conseguenti crisi respiratorie
 Stimola il nervo ipoglosso, inducendo la contrazione dei muscoli del collo e della
lingua e mantenere, così, libere le vie aeree.
 Il dispositivo rileva il ritmo respiratorio e si sincronizza ad esso stimolando
opportunamente il nervo ipoglosso: il flusso d’aria respirata si stabilizza e la pressione
sull’esofago si riduce.
 Costo Eccessivo anche buona aderenza e controllo del disturbo a distanza di 12 mesi
Pazienti super-selezionati e in assenza di altre comorbidità
Terapia Farmacologica
 Farmaci che aumentano l’attivazione dei motoneuroni che innervano i muscoli
respiratori : SSRI: mantengono l’attivazione dei muscoli respiratori alta impedendone il
collabimento (Berger et al., 1992. Kubin et al., 1992).
 Farmaci che diminuiscono le fasi di sonno REM (antidepressivi triclici) (Hazel et al., 1991;
Smith et al., ,1983; Brownell 1982; Stepanski 1988; Whyte 1988, Prasad 2010)
 Farmaci Ipertensivi: acetazolamide: diminuisce l’AHI ma non provoca
miglioramento nei sintomi associati (Whyte et al., 1988)
 Farmaci che agiscono sul drive ventilatorio (broncodilatatori…) (Espinoza 1987, Mulloy 1992;
Hein 2000)
Terapia Comportamentale

Perdita di peso: Interventi di chirurgica bariatrica per pazienti con un BMI>40

Miglioramento dello stile di vita





Esercizio fisico
dieta
riduzione comportamenti errati
igiene del sonno
educazione alimentare
Approccio Cognitivo-Comportamentale
Terapia Cognitivo-Comportamentale
 Incontri e materiali psico-educativi sulla patologia e sul trattamento
 Sonno normale e sonno patologico
 OSA: descrizione patologia e complicanze della stessa
 Trattamenti possibili
 Scelta del trattamento adeguato a quel singolo paziente
 Benefici del trattamento
Terapia Cognitivo-Comportamentale
Modificazione di comportamenti disadattivi
 Dieta non equilibrata, attività fisica
 Intervento Cognitivo-Comportamentale mirato alla perdita di peso
 Assunzione di alcool o sostanze eccitanti la sera
 Igiene del sonno
 Strategie di rilassamento
 Rinforzo positivo
Conclusioni
 Ciascun trattamento può essere efficace
SOLO
se il paziente è stato
adeguatamente selezionato
 È necessario collaborare con i diversi specialisti
 E’ importante coinvolgere il paziente nella scelta della terapia
 Il paziente deve sentirsi parte attiva del percorso clinico-diagnostico
 E’ necessario informare, supportare e rinforzare il paziente
Grazie