Presentazione di PowerPoint

SENOLOGIA
CLINICA - SCREENING
OTTAVIA BRUNETTI
Dipartimento dei Servizi
ASL 4
Chiavarese
CHIAVARI, 26 FEBBRAIO 2005
ESAME CLINICO
MED. NUCLEARE
RISONANZA
MAGNETICA
MAMMOGRAFIA
ECOGRAFIA
INTERVENTISTICA
(ECO-MX)
PASSATO
Lesioni Palpabili
Ca. in situ
Ca. invasivo
5%
95%
PRESENTE
Lesioni Non Palpabili
Ca. in situ
40%
Ca. invasivo
60%
FUTURO……
MAMMOGRAFIA
PRESENTE
ANALOGICO
FUTURO
DIGITALE
screening
diretta (DR)
clinica
indiretta (CR)
CAD
Tomosintesi 3D
Paziente di 47 anni
Primo controllo
mammografico
ECOGRAFIA
PRESENTE
FUTURO
Miglioramento continuo
Sonde ad alta frequenza
-migliore risoluzione
->dettaglio immagine
Screening ?
Sono CT
3D
FFDM/ultrasoud fusion
(Full Field Digital Mammography)
Donna di 68 anni con nodulo sospetto
di 25 mm alla mammella destra
Diagnosi istologica : carcinoma
Classificazione
BI-RADS (kopans,ACR 1998)
1
2
3
4
Combinazione Mammografia ed Ecografia
Screening Study 11,130 patients, 221 patients w/cancer
Mammo 78%
mx
us
combined
Mammo+ Eco
97%
100
80
“La densita’
mammaria e’ il
fattore piu’
importante nella
determinazione della
sensibilita’
mammografica
60
40
20
0
1
2
3
4
Kolb et al Radiology 2002;225:165-175.
2-4
overall
…densità maggiore in
pre-menopausa e
HRT
RM
PRESENTE
FUTURO
RM dinamica
Software elaborazione
-sottrazione
-MPR
-MIP
Diagnosi CDIS
Donne “high-risk”
m.d.c. organospecifici
Apparecchiature
Sequenze
Interventistica
Dedicate
Neoangiogenesi
Aumento calibro
vasale
Aumento
permeabilità
vascolare
Captazione
precoce del
MdC
Detection
 98% delle lesioni invasive
 80% delle lesioni in situ
PRESENTE
RM con mdc paramagnetico
INDICAZIONI:
-MULTICENTRICITA’ – MULTIFOCALITA’
-STADIAZIONE LOCO-REGIONALE
-RISPOSTA CHEMIOTERAPIA NEOADIUVANTE
-SOSPETTA RECIDIVA LOCALE DOPO
CHIRURGIA E/O RADIOTERAPIA
-CA OCCULTO IN PZ. CON METASTASI
LINFONODI ASCELLARI ( CUP Sdr.)
- CONTROLLO PROTESI
Enhancement
150%
100%
50%
150%
0%
fibroadenoma
CD
infiltrante
1
2
3 100%
4 5
Minutes
Enhancement
0
6
7
8
50%
0%
0
2
3
4 5
Minutes
6
7
8
Radiologia interventistica senologica
Scopi:
– Evitare interventi chirurgici inutili
(lesioni Bi-Rads 3)
• FNAC (citologia con ago sottile)
• FNAB (microistologia con ago tranciante-tru-cut)
• VABB (vacuum assisted breast biopsy)
– Integrare la diagnostica nel planning pre-chirurgico (lesioni Bi-Rads
4 e 5)
» Caratterizzazione delle lesioni mammarie
• FNAC
• FNAB
• Tecniche di reperaggio pre-chirurgico
– Terapeutici
• Ascessi mammari (drenaggio)
» Criterio della minore invasività
•guida ecografica
•guida stereotassica
Imaging nella diagnostica-clinica:
Vacuum assisted breast biopsy (VABB)
Mammotome sotto guida stereotassica
1
4
2
3
5
6
Stereotactic and ultrasound-guided breast biopsy. Helbich et al. Eur Rad
2004
MEDICINA NUCLEARE
PRESENTE
FUTURO
Mammoscintigrafia
ROLL
Linfonodo Sentinella
Scintigrafia Ossea
PET
Radiofarmaci Specifici
PET-Screening ?
La captazione del FDG (Fluoro Desossi
Glucosio) nel ca.mammario
FDG PET
Paz. di 35 anni
Recidiva di Ca infiltrante in
esiti di QUART
OBIETTIVO :
DIAGNOSI PRECOCE
Diagnosi precoce vs.
diagnosi tempestiva
• Diagnosi precoce:
effettuata prima dell’insorgenza dei
sintomi legati alla malattia e come risultato
di esami ad hoc in soggetti apparentemente
sani
• Diagnosi tempestiva:
si effettua in seguito ad un processo
diagnostico iniziato per la presenza di segni
o sintomi
PREVENZIONE SECONDARIA
• Iniziativa individuale nata dal
rapporto tra l’individuo e il suo
Medico di fiducia (modello USA)
• Iniziativa di sanità pubblica :
screening di popolazione (modello
europeo)
PREVENZIONE SECONDARIA
•
Unità di screening mammografico (USM)
•
Unita’ funzionali di diagnostica
senologica (UFDS)
UNITÀ FUNZIONALE DI
DIAGNOSTICA SENOLOGICA SCOPO
“sottoporre ad accertamenti con finalità
diagnostica pazienti sintomatiche e donne
asintomatiche che spontaneamente
vogliono sottoporsi ad attività preventiva.”
Di Maggio, 1999
UFDS
aspetti positivi
• Risposta a tutte le
richiedenti
• Diagnosi in un tempo
unico (non richiami)
• Approccio integrato di
più metodiche
• Rapporto medico
paziente
• Aspetti umani
prevalenti su quelli
economici
aspetti negativi
• Deficit di
organizzazione
• Affluenza spontanea,
non controllabile
• Percorsi diagnostici
non uniformi
• Tempi diagnostici più
lunghi
• Controlli di qualità
discontinui
• Costi elevati per
pazienti
Screening di popolazione
Screening di popolazione
“ insieme delle prestazioni che il SSN
offre attivamente e gratuitamente ad
una popolazione sana con lo scopo di
ridurre significativamente le
conseguenze di una specifica malattia”
( WHO 1968)
Screening mammografico
Evidenze da studi randomizzati con end-point
la mortalità per carcinoma mammario
evidenza di efficacia dello screening
in donne di oltre 50 anni
valore osservato
limiti confidenza
HIP
Two counties
Malmoe
UK
Edinburgh
tutti gli studi mostrano
una riduzione di mortalità,
molti a livello significativo
e la metanalisi riporta
una riduzione del 40%
Nijmegen
Utrecht
Florence
rischio relativo
di mortalità per CM
metanalisi
0
diminuzione
rischio
0.5
1.0
Ciatto-2001
1.5
aumento
rischio
2
Screening in Italia
• Proposte in tema di prevenzione secondaria
dei tumori della mammella (G.U. n. 127 –1/6/1996)
• Consenso sugli screening in Oncologia:
indirizzo per la ricerca e raccomandazioni
al SSN (CNR&AIRC, 1996)
• Piano Oncologico Nazionale 1998-2000
• Guidelines for quality assurance in
mammography (Europe against cancer, 2001)
SCREENING MAMMOGRAFICO
efficacia e controversie
• Lancet, ottobre 2001
• Olsen o & Gotzsche PC
( The Northern Cochrane Center)
“ Systematic Review of Screening for Breast
Cancer with Mammography)
efficacia e controversie
• Qualità dei trial
• Riduzione di mortalità totale vs
riduzione di mortalità per
ca.mammario
• Overdiagnosis e overtreatment
Possibili effetti negativi
• Falsa rassicurazione (possibili FN)
• Prolungamento della fase clinica della
malattia
• Problemi psicologici
Screening - Oggi
• Marzo 2002 - International Agency for
Research on Cancer (IARC) e World Health
Organisation (WHO) : gruppo di lavoro con
24 esperti di 11 paesi per rivalutare le
evidenze disponibili
• Conclusioni: nell’età 50-69 aa. la
riduzione di mortalità per le
donne che partecipano allo
screening può arrivare al 35%
DPCM novembre 2001
• Inclusione dei programmi di diagnosi
precoce per la prevenzione dei tumori
nei Livelli Essenziali di Assistenza
• In ogni Regione dovrebbe essere
attuato un programma di screening
per la mammella e cervice uterina
Legge Finanziaria 2001-2002
• Mammografia gratuita ogni 2 anni per
donne in età 45-69 anni e “tutte le
prestazioni di secondo livello qualora
l’esame mammografico lo richieda”
Screening mammografico in
Italia
Terzo Rapporto
• Dati GISMa 2002-2003 riferiti all’attività
svolta nel 2002
• Presenti 78 programmi distribuiti su 12 regioni
Regioni in cui la
copertura e’ totale:
VALLE D’AOSTA
PIEMONTE
EMILIA ROMAGNA
TOSCANA
BASILICATA
Regioni in cui la
copertura e‘ vicina
al totale:
VENETO
UMBRIA
Distribuzione geografica screening
mammografici - 2002
Risultati preliminari 2003
•
•
•
•
Donne che hanno ricevuto l’invito : ≃ 1.400.000
Donne che hanno aderito:
≃ 800.000
> 6,9% rispetto al 2002
il 56% delle donne nella fascia d’età 50-69 aa.
risulta inserita in un programma di screening
Indicatori diagnostici per fasce di
età- esami successivi
età
50-54
tasso
t.so identif. Tumori in
richiami tot. <1cm / 1000 situ %
5,8
1,1
20,5
55-59
4,8
1,5
17,2
60-64
4,2
1,9
13,5
65-69
4,2
2,0
14,9
Accettabile
Desiderabile
< 5%
< 2%
> 1,5/1000
10 %
> 10%
Screening Mammografico Regione Liguria
Primo passaggio 2 luglio 2002- 31 dicembre 2004
DONNE
INVITATE
ASL 1
ASL 2
ASL 3
IST
ASL 4
ASL 5
Totale
PARTECIPANTI
TASSO
PARTECIPAZIONE
CORRETTO
APPROFONDIM
ENTI
CANCRI
PREVALENTI
12.724
16.115
41.296
6.944
8.325
17.345
65.0%
60.4%
45.2%
10.344
9.456
12.972
102.907
5.617
5.432
5.912
49.577
63.4% 15.1% 4.8/1000
66.0% 9.7% 6.4/1000
53.2% 9.6% 6.4/1000
54.2% 8.0% 5.2/1000
> 60
< 7% >5/1000
Accettabile
9,8% 3.7/1000
7,8% 5.6/1000
4.3% 4.8/1000