Analisi delle attuali linee guida

OBESITY, DIABESITY, METABESITY.
LE LINEE GUIDA SONO ANCORA ATTUALI?
Analisi delle attuali linee guida
XXI SICOB
CAGLIARI
25 - 27 APRILE 2013
Giuseppe M Marinari
UF di Chirurgia dell’Obesità - Bergamo
Analisi delle attuali linee guida
LINEE GUIDA UFFICIALI
LINEE GUIDA SICOB
2008
Interdisciplinary
European Guidelines
for Surgery for Severe
(Morbid) Obesity
2007
LINEE GUIDA ASMBS
2008
Analisi delle attuali linee guida
LINEE GUIDA SICOB
2008
Per i pazienti di età compresa tra i 18 ed i 60 anni (il 97,5% dei
pazienti del Registro S.I.C.OB.) le indicazioni, sono, quindi, le
seguenti:
1.
B.M.I. ≥ 40 Kg/m2;
2.
B.M.I. tra 35 e 40 Kg/m2 in presenza di comorbilità che,
presumibilmente, possono migliorare o guarire a seguito della
notevole e persistente perdita di peso ottenuta con l’intervento
(malattie del metabolismo, patologie cardiorespiratorie, gravi
malattie articolari, gravi problemi psicologici, ecc.)
Per essere candidati all’intervento i pazienti devono avere nella loro
storia clinica un fallimento di un corretto trattamento medico
(mancato o insufficiente calo ponderale; scarso o mancato mantenimento a lungo termine del calo di peso)
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LINEE GUIDA SICOB
2008
3. …….il B.M.I. minimo per essere candidabile alla chirurgia
bariatrica non è tanto quello riferito all’atto dell’intervento quanto il
massimo raggiunto dal paziente nella sua storia clinica
4. ...In Italia si va facendo strada, solo per casi selezionati e solo
nell’ambito di trial controllati randomizzati, di prendere in
considerazione la terapia chirurgica in pazienti con un B.M.I.
compreso tra 30 e 35 Kg/m2 ma che abbiano comorbilità o alterate
condizioni psico-fisiche che possano migliorare o guarire in virtù
del calo ponderale indotto dalla terapia chirurgica
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LINEE GUIDA SICOB
2008
“Negli adolescenti potrebbe sembrare ragionevole un atteggiamento
più prudente, adottando delle indicazioni più severe (B.M.I. > 40
Kg/m2 ed almeno una comorbilità grave; B.M.I. > 50 Kg/m2 ed
almeno una comorbilità minore; B.M.I. inferiori a quelli suindicati solo
in caso di comorbilità a rischio di vita ed in casi del tutto particolari)”
“Per quanto concerne, invece, l’anziano, è indispensabile una più
accurata valutazione del rapporto costi/benefici”
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LINEE GUIDA SICOB
2008
CONTROINDICAZIONI
1. assenza di un periodo di trattamento medico verificabile;
2. paziente incapace di partecipare ad un prolungato protocollo di
follow-up;
3. disordini psicotici, depressione severa, disturbi della personalità e
del comportamento alimentare valutati da uno psichiatra o psicologo
dedicato (a meno che non vi siano diverse, specifiche e documentate
indicazioni da parte dei suddetti componenti del team);
4. alcolismo e tossicodipendenza;
5. malattie correlate a ridotta spettanza di vita;
6. pazienti inabili a prendersi cura di se stessi e senza un adeguato
supporto familiare e sociale.
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STATEMENT SICOB
2008-2010
Anziano: età massima: 70 anni
Adolescente: età 13 ♀/ 15 ♂
BMI ≥ 40 kg/m2. Le comorbidità - diabete mellito, ipertensione
arteriosa, OSAS con necessità di CPAP, steatoepatite – non sono
motivo di estendere le indicazioni sotto il BMI 40
BMI: supporta la indicazione al trattamento chirurgico per Pazienti con
BMI tra 30 e 35 + una delle seguenti comorbidità: diabete, sindrome
delle apnee notturne, ipertensione arteriosa, artropatia da carico,
reflusso gastroesofageo
Analisi delle attuali linee guida
LINEE GUIDA EUROPEE
SUGLI ADOLESCENTI
2007
1) has a BMI >40 (or 99.5th percentile for respective age) and at least
one comorbidity;
2) has failed at least 6-12 months of organized weight-reducing
attempts in a specialized centre;
3) shows skeletal and developmental maturity;
4) is able to commit to comprehensive medical and psychological
evaluation before and after surgery;
5) is willing to participate in a postoperative multidisciplinary treatment
program;
6) can access surgery in a unit with specialist paediatric support
(nursing, anaesthesia, psychology, postoperative care)
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LINEE GUIDA ASMBS
SUGLI ANZIANI
2008
“Initially, the panel concluded that the evidence did not support
bariatric surgery for patients > 65 years of age, and the initial decision
did not support bariatric surgery in this age-group. Older surgical
patients most likely will have more complications and deaths.
However, some case series have reported excellent outcomes. The
National Coverage Advisory Committee panel carefully considered the
surgical risks for older patients and could not conclude that these
procedures should not be offered to older individuals. Hence, the National Coverage Decision for bariatric surgery issued in February 2006
did not stipulate an age limit for such surgical procedures”
Analisi delle attuali linee guida
CRITICITA’
1)
BMI 35 – 40 senza comorbidità
2)
assenza di un periodo di trattamento medico verificabile
3)
Comorbidità o prevenzione? Cancro della mammella?
4)
Controindicazioni: bulimia nervosa – edentulia
5)
Linee guida assolute o solo per l’appropriatezza in SSN ?
6)
Parametri AGENAS sulla qualità (volumi, complicazioni e
numero dei centri)