Concetti generali e compiti dell`infermiere nella

Concetti generali e compiti dell’infermiere nella
somministrazione dei farmaci e nel follow-up
Raggi Paolo
Centro Terapia del
Dolore e Cure
Palliative
Ospedale di Tortona
Tortona (Al)
1
La professione infermieristica è in evoluzione:
L’infermiere da semplice esecutore di
prescrizioni oggi è diventato un protagonista
attivo dell’assistenza sanitaria, responsabile
dell’assistenza generale infermieristica.
2
Nel campo della somministrazione farmaceutica,
l’infermiere è chiamato a garantire la corretta
applicazione delle prescrizioni diagnosticoterapeutiche (DM 739/94 art. 1°, comma 2, lettera d)
Generalmente, nel processo diagnostico-terapeutico
è dato largo spazio alla terapia farmacologica.
3
…l’insieme di prestazioni legate alla
somministrazione farmacologica implica un
susseguirsi di fasi distinte: la prescrizione, la
fornitura, la conservazione, la somministrazione, la
rilevazione di efficacia, la segnalazione di eventi
avversi. Tutto ciò implica un opera di monitoraggio
e verifica costante del processo terapeutico che
presuppone a sua volta conoscenze, competenze ed
abilità approfondite.
4
…oltre alla somministrazione della terapia
l’infermiere deve essere a conoscenza delle vie di
somministrazione (via sublinguale, sottocutanea,
endovenosa, intramuscolare, peridurale,
subaracnoidea), dose e concentrazione del farmaco
da somministrare; un errore nel dosaggio può
intervenire qualora non si presti eccessiva attenzione
alla concentrazione del farmaco impiegato. Ciò vale
particolarmente per i farmaci che sono preparati in
concentrazioni diverse e ancor più per le
preparazioni ampiamente diffuse nei centri di terapia
del dolore(morfina, marcaina ecc.)
5
…oltre alla somministrazione di farmaci l’infermiere
nel centro di terapia del dolore si occupa delle
ricariche delle pompe infusionali (può l’infermiere
effettuare una ricarica pompa?) con morfina
cloridrato, marcaina, naropina, con enorme
responsabilità e attenzione ed il loro monitoraggio.
6
Cosa si intende per
monitoraggio?
Il controllo continuativo o
periodico
di parametri significativi
per la valutazione
qualitativa e quantitativa del
dolore
7
Scopi..
1. ottimizzare la cura
2. valutare l’efficacia del trattamento
3. individuare e prevenire eventuali
complicanze ed effetti collaterali
8
…per la realizzazione degli obiettivi del
monitoraggio terapeutico, quindi, per lo
meno nel nostro Centro, si sono adottate
semplici schede che vengono consegnate al
paziente a partire dal suo primo accesso...
9
L’infermiere Professionale, già durante la Pre-visita o,
a seconda delle circostanze, prima di congedare il
paziente, istruisce quest’ultimo all’accurata
compilazione della scheda di monitoraggio, cercando
di fargliene comprendere l’importanza.Per esempio
spiegandogli l’importanza di disporre di una
rilevazione quotidiana, onde evitare che l’informazione
richiesta in occasione della successiva visita sia riferita
solo al momento della domanda.
10
Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative
Ospedale di Tortona
(Responsabile: Dott.Guido Orlandini)
Cartella Settimanale di Autocompilazione
Paziente: ________________________________________
Settimana dal: ___ al __________________
Lunedì
Martedì
Mercoled
ì
Giovedì
Venerdì
Sabato
Domenic
a
__/__/__
__/__/__
__/__/__
__/__/__
__/__/__
__/__/__
__/__/__
Dolore insopportabile







Dolore molto forte







Dolore abbastanza forte







Poco dolore







Nessun dolore
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





Ho dormito meno di 3 ore
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




Ho dormito da 3 a 6 ore
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
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
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
Ho dormito più di 6 ore
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
Non ho potuto accudire da solo
alle mie necessità fondamentali
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Non ho potuto svolgere le abituali
attività quotidiane
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Non ho potuto lavorare
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
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Ho potuto lavorare
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


Indicare con una croce ogni casella corrispondente alla risposta appropriata
11
Alle visite successive alla prima si chiederà al paziente
di precisare se il dolore è diminuito rispetto a prima
ed in quale misura. Si facciano a questo proposito
domande molto semplici come per esempio "il suo
dolore si è ridotto alla metà di quello di prima o ad un
terzo di quello di prima...". E' preferibile usare questo
sistema piuttosto che ripetere la somministrazione del
VAS: se si ripete la somministrazione del VAS, il
paziente esprimerà una valutazione diversa e non
correlabile con quella precedente.
12
…più utile della classica VAS è l’uso della Scala
verbale…
…questa prevede la quantificazione del dolore con le
definizioni di dolore “Zero”, “Lieve”, “Moderato”,
“Severo”, “Massimale”
…in questo caso, la stima non è affidata soltanto al
giudizio del paziente ma è il medico o l’infermiere
stesso a giudicare l’intensità del dolore, in base al
comportamento del paziente…
…con questo metodo, il dolore è quantificato in base ai
suoi effetti sulla residua capacità funzionale del
paziente...
13
DOLORE
Zero
Lieve
una sensazione che, pur fastidiosa, consente al paziente di
proseguire ogni sua attività: non v’è l’esigenza di assumere
analgesici.
Moderato
interferisce con la capacità di concentrazione, quindi non
consente la piena efficienza lavorativa ma non impedisce
realmente di lavorare, nè di svolgere le comuni attività della
vita quotidiana.
Severo
impedisce di lavorare e di svolgere le comuni attività della
vita quotidiana ma consente di accudire a se stesso ed alle
proprie fondamentali necessità.
Massimale
impedisce di lavorare, di svolgere le comuni attività della vita
quotidiana e di accudire a se stesso ed alle proprie
fondamentali necessità.
14
IL MONITORAGGIO DEI SISTEMI IMPIANTABILI
DEVE TENER CONTO DI ASPETTI DECISIONALI, TECNICOPRATICI E GESTIONALI QUALI:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
l’adeguata applicazione delle metodiche di gestione
la conoscenza del funzionamento dei dispositivi
la conoscenza delle terapie e dei farmaci utilizzati
la programmazione dei controlli di valutazione
la gestione periodica del dispositivo impiantato
l’informazione al paziente e ai parenti riguardo la gestione
del dispositivo a domicilio
15
I più comuni effetti collaterali
della terapia con farmaci analgesici
per via spinale
Prurito
Nausea
Vomito
Sonnolenza
Stordimento
Ritenzione urinaria (soprattutto con l’uso degli oppiacei)
Difficoltà a deambulare
Ipotensione ortostatica (soprattutto con l’uso degli anestetici locali)
cefalea (da ipotensione liquorale)
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Classificazione dei sistemi impiantabili
POMPE INFUSIONALI:
a velocità di infusione fissa o variabile
• esterne temporanee
• interne definitive
ELETTROSTIMOLATORI:
• esterni temporanei
• interni definitivi
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Caratteristiche dei sistemi impiantabili
temporanei e definitivi
Cateteri spinali esterni
Cateteri spinali totalmente impiantati
VANTAGGI
•Monouso
•Facilmente impiantabili
•Ben tollerati per trattamenti brevi
•Poco costosi
•Maggiore sterilità del sistema
•Indicati nel trattamento a lungo termine
•Meglio tollerati dal paziente
•Lunghi intervalli fra le ricariche
SVANTAGGI
•Intervalli brevi fra le ricariche
•Poco tollerati dal paziente
•Maggiore rischio di infezione
•Facilmente sposizionabili
•Necessità di una manovra mini-invasiva
•Maggiori costi
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Monitoraggio dei cateteri perinervosi
e delle pompe infusionali
SCOPI
•
•
•
•
•
ricaricare i dispositivi
controllare la medicazione e la stabilità del sistema
(nei dispositivi parzialmente impiantabili)
verificare che non vi siano decubiti e deiscenze delle
ferite
(nei dispositivi totalmente impiantati)
verificare l’efficacia del trattamento
(attraverso il controllo del dolore e l’assenza di effetti
collaterali)
verificare la compliance del paziente nei confronti del
metodo di cura
23
La pianificazione dei tempi di ricarica:
Varia in base al dispositivo impiegato ed è in relazione
alla
capacità del serbatoio e alla velocità di infusione che
condizionano l’autonomia della pompa.
E’ buona norma anticipare adeguatamente l’esaurimento
del serbatoio
24
25
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Problemi della terapia analgesica per via
sistemica con FANS e oppiacei
Raggi Paolo
Centro Terapia del
Dolore e Cure
Palliative
Ospedale di Tortona
Tortona (Al)
26
Per poter comprendere quali siano i problemi
correlati alla terapia per via sistemica con FANS e
oppiacei è opportuno conoscere almeno i
principali farmaci usati in terapia del dolore
27
Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona
Per la somministrazione orale si può scegliere
fra due categorie di oppiacei:
• Oppiacei deboli
• Oppiacei potenti
28
Oppiacei deboli
La Codeina essendo efficace per via orale e non
comportando importanti problemi di tolleranza e
dipendenza fisica, è l'oppiaceo debole più usato. Questo
farmaco non ha una potenza analgesica superiore a
quella di molti FANS: 30 mg di codeina equivalgono a
650 mg di aspirina. La combinazione della codeina con
vari altri FANS quali il naprossene, il diflunisal ,
l’ibuprofene il paracetamolo determinerebbe un
signficativo potenziamento del suo effetto antalgico, la
Codeina è un analgesico interessante se usato in
associazione con un FANS ed è ora disponibile una
preparazione commerciale con siffatta combinazione
il Co-Efferalgan.
29
La Codeina è usata di solito in dosi 30-60 mg ogni
4-6 ore: in alcuni Paesi è disponibile un
preparato a lento rilascio (Codeine Contin) che
ne consente la somministrazione ogni 12 ore Si
tenga presente che, come agonista parziale la
codeina può essere usata solo fino a quando,
aumentando le dosi, si raggiunge il dosaggio
“tetto” (circa 300 mg/giorno): oltre questo limite
non si ha aumento dell'effetto analgesico ed è
necessario sostituire il farmaco con un agonista
puro (la morfina).
30
Per quanto concerne gli effetti collaterali,
nonostante la depressione respiratoria sia assai
infrequente, la stipsi, la nausea, il vomito e la
sedazione possono costituire dei problemi seri, tanto
che secondo alcuni autori il farmaco dovrebbe
essere impiegato con prudenza per trattamenti a
lungo termine in pazienti anziani.
31
Destropropossifene
Il Destropropossifene è meno potente della
codeina (100 mg di destropropossifene per os
corrispondono a 60 mg di codeina), rispetto alla
quale ha un’emivita molto più lunga (6-15 ore), per
cui con le dosi ripetute sono possibili fenomeni di
accumulo. Con dosi orali ripetute ogni 6 ore si
raggiunge lo steady state in 3-4 giorni. La dose di
destropropossifene raccomandata è di 30-60 mg
ogni 8 ore e non si dovrebbero superare i 400
mg/die.
32
Tra gli effetti collaterali, la nausea e il vomito
sarebbero meno frequenti rispetto agli altri oppiacei:
più comune è, invece, la difficoltà a concentrarsi
soprattutto in pazienti anziani. Un altro effetto
collaterale segnalato è la possibilità che il farmaco
produca colostasi simulando una malattia delle vie
biliari. Il destropropossifene non è un analgesico
particolarmente potente: molti FANS producono un
pain relief certo non inferiore a quello dato dal
destropropossifene: se a questo si aggiungono le
difficoltà a reperire il farmaco (per lo meno in Italia), si
comprende perché non sia mai stato largamente
impiegato.
33
Tramadolo
Il Tramadolo è un nuovo analgesico centrale
con un duplice meccanismo di azione: da un lato,
esso è agonista del recettore , dall’altro inibisce il
reuptake della noradrenalina e stimola la liberazione
sinaptica della serotonina, producendo un effetto
antalgico con minimi effetti collaterali specie per
quanto concerne la stipsi e la depressione
respiratoria [Bono e Cuffari 1997].
34
La Morfina
La Morfina può considerarsi a tutt’oggi il prototipo
di farmaco analgesico narcotico, che nonostante la
problematicità del suo utilizzo, nasce da un profilo
farmacologico assai ampio in grado di coinvolgere
molti organi e apparati sia centrali che periferici e
di causare una serie di risposte non sempre
desiderabili quali i gravi fenomeni di tolleranza e di
dipendenza sia fisica che psicologica
35
La principale indicazione della morfina e degli
analgesici ad essa correlati è per il sollievo del
dolore acuto di elevata intensità ( come quello che
accompagna un infarto miocardico in fase acuta,
interventi chirurgici gravi e protratti, ustioni, ecc.)
oppure il trattamento del dolore cronico associato
a forme tumorali maligne
36
Vie di somministrazione
Non esiste una via preferenziale della morfina, ma
per ogni patologia si dovrà scegliere quella che
garantisca un’analgesia continua con minori effetti
tossici.
37
Via orale
La morfina è attiva anche per os: va però ricordato
che la sua potenza analgesica per via orale è ridotta
da 1/3 a 1/6 rispetto alla stessa dose somministrata
per via parenterale. Tuttavia la via orale è
particolarmente gradita perché evita ripetute
iniezioni e permette una maggiore autonomia da
parte del paziente ed inoltre comporta rischi minimi
di accumolo del farmaco. Tale terapia deve essere
controllata periodicamente per evitare l’insorgenza di
eventuali effetti collaterali e durante il primo periodo
di trattamento è consigliabile un ricovero ospedaliero
al fine di raggiungere con precisione il minimo
38
dosaggio efficace per ciascun paziente
Via sottocutanea
L’assorbimento sottocutaneo di morfina o dei
narcotici in generale è costante ed efficace, ma a
causa dell’effetto irritante sui tessuti molli e della
necessità di ripetere varie iniezioni durante la
giornata, rende tale somministrazione utilizzata
solo in caso di accertata necessità e di
impossibilità di utilizzo di altre vie.
39
La via sottocutanea è da preferire a quella
intramuscolare per la diversa cinetica che consente di
mantenere con un'infusione continua un livello
ematico costante tanto da essere considerata da
alcuni la via di somministrazione sistemica di prima
scelta; tecnicamente, l'infusione è effettuata con un
ago a farfalla (21-25 G) inserito nel sottocute della
regione sottoclavicolare o dei quadranti addominali
superiori: queste sedi sono le più opportune perchè
non sono soggette ad attrito e interferiscono meno
sulla libertà di movimento del paziente.
Opportunamente controllato, l'ago deve essere
sostituito periodicamente o al sopraggiungere di
reazioni flogistiche locali.
40
Via intramuscolare
La somministrazione di morfina per via
intramuscolare è da sconsigliarsi poiché obbliga il
paziente a numerose iniezioni quotidiane, può
determinare picchi ematici tossici superiori alle
necessità analgesiche, e richiede grande quantità di
farmaco per un sollievo del dolore complessivamente
inadeguato. Poiché gli oppiacei non vanno mai
somministrati “ a domanda”, ma secondo un
programma prestabilito, proprio la via parenterale si
presta più frequentemente a terapie arbitrarie,
praticando l’iniezione di farmaco “ al bisogno “.
41
Via endovenosa
La somministrazione endovenosa viene
elettivamente scelta per controllare i gravi dolori
acuti, poiché è la via più rapida per raggiungere il
picco di concentrazione ematica analgesica. Al fine
di evitare l’insorgenza di effetti collaterali, il
farmaco va iniettato diluito e lentamente
controllando la risposta del paziente. Nei
trattamenti protratti con narcotici endovena si
preferirà l’infusione e. v. a goccia lenta per ottenere
una maggiore copertura antalgica riducendo il
rischio di sovradosaggi. Poiché tale via richiede
un’accurata somministrazione, è necessario
ricorrere a pompe di infusione
42
Via rettale
Nel trattamento del dolore cronico oncologico,
quando sia indicata la morfina per via orale ma
sussistono delle gravi difficoltà all’utilizzo di tale
via ( vomito, impedita ingestione, ecc.) è possibile
somministrare il narcotico per via rettale.
NB : mantenere la pulizia dell’ampolla rettale
ricorrendo anche all’applicazione di una sonda, che
però non viene sempre tollerata.
43
… la morfina in soluzione acquosa
somministrata per via rettale eserciterebbe il suo
effetto antalgico più rapidamente (10 minuti
anziché 60 minuti) e più a lungo (180 minuti
anzichè 120) che somministrata per os; gli effetti
collaterali sarebbero pressochè sovrapponibili con
le due vie di somministrazione specie per quel che
concerne la sedazione, la nausea ed il vomito;
44
Via Subaracnoidea ed Epidurale
Gli oppiodi (morfina) somministrata per via
peridurale e subaracnoidea, agendo direttamente
sui recettori per gli oppiacei del SNC, offre il
vantaggio di poter essere utilizzata a dosaggi
notevolmente inferiori rispetto a qualsiasi altra
via, con conseguente riduzione degli effetti
collaterali dovuti al narcotico
45
…oltre alle possibili complicazioni da puntura
peridurale o subaracnoidea, e da posizionamento
di catetere (sepsi, ematomi peridurali, decubiti,
lesioni traumatiche), sono state segnalate stipsi e
ritenzione urinaria, che tendono a risolversi
spontaneamente in circa 48 ore; insufficenza
respiratoria, tachifilassi e prurito. Quest’ultimo
segnalato frequentemente come complicanza
fastidiosa può essere ridotto dall’atropina. Al fine
di ottenere un’analgesia più elevata si possono
aggiungere ai narcotici oltre alla soluzione salina
anche altri farmaci quali corticosteroidi o
anestetici locali.
46
Via Transdermica
l’oppiaceo che meglio si presta alla
somministrazione transdermica è il fentanyl. I
cerotti di fentanyl da somministrare per via
transdermica sono preparati per erogare 25
microgrammi/ora, 50 microgrammi/ora e 100
microgrammi/ora per 72 ore e vanno quindi
sostituiti ogni 3 giorni; come effetti collaterali, la
somministrazione transdermica di fentanyl
produrrebbe solo la secchezza della bocca e la stipsi
mentre gli altri effetti collaterali sarebbero meno
frequenti rispetto al consueto trattamento
morfinico
47
Nella Tabella sono riportati i rapporti di potenza della morfina per via
orale con la somministrazione per le vie intramuscolare, sottocutanea,
endovenosa, peridurale e subaracnoidea e qui di seguito sono indicati i
dosaggi iniziali per le diverse vie di somministrazione in pazienti che
ricevono il farmaco per la prima volta:
Via orale: 40-100 mg/die;
Via intramuscolare: 10-20 mg/die;
Via sottocutanea: 7,5-15 mg/die;
Via endovenosa: 7,5-15 mg/die;
Via peridurale: 0,8-2,0 mg/die;
Via subaracnoidea: 0,2-0,5 mg/die.
48
Nella Tabella successiva, infine, è riassunto uno
schema pratico per convertire la dose di morfina usata
per una via di somministrazione in una dose
equianalgesica per una via alternativa. In pratica, si
deve moltiplicare la dose di morfina impiegata nella
via di somministrazione attuale per il coefficiente
relativo alla via di somministrazione alternativa.
49
Vie di
Dose giornaliera in
somministrazione
mg
Rapporto di potenza
orale
100
Orale/orale = 1/1
intramuscolo
20
I.M./orale = 5/1
sottocutanea
15
endovenosa
15
E.V./orale = 6,6/1
peridurale
2
Peridurale/orale = 50/1
subaracnoidea
0,5
Subaracnoidea/orale =
200/1
Sottocute/orale = 6,6/1
50
Tabella - Schema per convertire la dose di morfina usata per
una via di somministrazione in una dose equianalgesica per una
via alternativa
Via di
somministrazione
orale
I.M.
sottocute
e.v.
peridurale subarac
noidea
orale
1
0,2
0.15
0.15
0.02
0,005
sottocute
6,6
0,75
1
1
0,13
0,03
I.M
5
1
1.3
1,3
0,1
0,025
E.V.
6,6
0.75
1
1
0,13
0,03
peridurale
50
10
7,5
7,5
1
0,25
subaracnoidea
200
40
30
30
4
1
51
Per esempio: se in un paziente si vuol passare dalla
via orale a quella subaracnoidea e quel paziente è
attualmente trattato con 300 mg/die di morfina per
os, si deve moltiplicare 300 x 0,005. Quindi, la dose
di morfina subaracnoidea sarà 1,5 mg/die,
corrispondenti ai 300 mg/die di morfina per os.
Viceversa se, in un paziente si vuol passare dalla via
subaracnoidea a quella orale e quel paziente sta
assumendo, per esempio, 3 mg/die di morfina per via
subaracnoidea, si deve moltiplicare 3 x 200. Quindi
la dose di morfina orale sarà 600 mg/die,
corrispondenti ai 3 mg/die di morfina per via
subaracnoidea
52
Azioni sul sistema nervoso
centrale
1. Analgesia
2. Sedazione, Euforia
3. Depressione respiratoria
4. Depressione del riflesso della tosse
5. Nausea e vomito
6. Miosi
53
Azioni sull’apparato endocrino
1. Aumento nella secrezione di
prolattina
2. Aumento dell’ormone antidiuretico
3. Diminuzione nella secrezione degli
ormoni sessuali dell’ipofisi anteriore.
54
Azioni periferiche
1. Diminuzione delle secrezioni del tratto gastro –
intestinale
2. Costipazione ed effetto antidiarroico
3. Aumento della pressione nei canali biliari fino allo
spasmo
4. Prolungamento del travaglio del parto
5. Vasodilatazione della rete cutanea del viso,
accompagnata da arrossamento e prurito
6. Aumento del muscolo detrusore della vescica con
stimolo della minzione.
55
Azione Tossicomanigena
1. Sviluppo di tolleranza o assuefazione
2. Sviluppo di dipendenza fisica con
manifestazione di sintomi da
privazione (sindrome da astinenza).
3. Sviluppo di dipendenza psichica
56
La “Dipendenza psicologica" ("addiction") è la
compulsione psicologica ad assumere una certa
sostanza; l'"abuso farmacologico" ("drug abuse") è
l'impiego di un farmaco per fini non accettati dai
canoni medici e/o sociali; la “Dipendenza fisica" è
una condizione fisiopatologica caratterizzata dalla
comparsa dei disturbi che caratterizzano la
“Sindrome da astinenza" se la somministrazione del
farmaco è sospesa improvvisamente; la “Tolleranza"
(o “Assuefazione") è la situazione in cui un farmaco
ripetutamente somministrato diventa meno efficace
e la dose deve essere incrementata per ottenere
ancora l'effetto iniziale;
57
…per quanto concerne il dolore tessutale, la
morfina controlla completamente il dolore non
incident ed è proporzionalmente meno efficace
quanto più il dolore ha carattere incident. Il
trattamento di questo dolore con la morfina è
fallimentare in tutti i casi ad eccezione dei pazienti
terminali che, costretti a letto per le precarie
condizioni generali, non sono sottoposti ai repentini
incrementi di dolore prodotti dal carico o dal
movimento [Bonezzi et al.1990, Orlandini e
Bonezzi 1990];
58
Dato che la via orale consente un più facile
mantenimento dello steady state ed è facilmente
gestibile a domicilio, gli oppiacei per via sistemica sono
raccomandati soprattutto per questa via di
somministrazione quando ne è richiesto un uso
continuativo; quando la somministrazione orale non
può essere impiegata per la presenza di disturbi
gastroenterici o della deglutizione o per imponenti
deformità orofacciali, gli oppiacei possono essere usati
per altre vie di somministrazione sistemica e in
particolare la via intramuscolare, sottocutanea,
transdermica e rettale.
59
Trattamento degli effetti collaterali
Individualizzata la dose adatta a controllare il
dolore, occorre iniziare subito il controllo degli
effetti collaterali della morfina per os (Tabella),
alcuni dei quali si presentano immancabilmente
(soprattutto la stipsi). Da questo si comprende che la
somministrazione della morfina non comporta
l'impiego di un solo farmaco ma richiede una serie
di medicamenti prescritti l'uno per compensare gli
effetti collaterali dell'altro. Provocando
costantemente la stitichezza, la morfina per os
dev’essere sempre associata a purganti assunti
quotidianamente e clisteri evacuativi che talvolta
sono necessari addirittura ogni 2 giorni
60
Nonostante questi accorgimenti, nel paziente
trattato con morfina per os la stipsi può
diventare talmente intrattabile da costituire un
disturbo così fastidioso che la “qualità della
vita” diventa funzione dell'attività intestinale
sulla quale il paziente concentra buona parte
delle sue attenzioni. Alcuni pazienti trattati con
morfina per os denunciano una marcata
sonnolenza che, nella maggior parte dei casi, si
risolve spontaneamente con l'assuefazione e
costituisce un problema solo per pochi giorni
61
altri pazienti invece presentano nausea e vomito che
devono essere trattati prima con antiemetici per via
intramuscolare e poi con procloroperazina per os.
La disforia e le allucinazioni si presentano in una
certa percentuale di pazienti e devono essere trattati
con fenotiazine. Il prurito e la ritenzione di urina
sono invece più rari e transitori e l'insufficienza
respiratoria si ha solo per errata somministrazione
di dosi eccessive di farmaco in un paziente non
ancora assuefatto alla morfina
62
Terapia degli effetti
collaterali della
Morfina per os
63
Sintomo
Stipsi
Terapia
Guttalax ( 10- 40 gt la sera )
Laevolac ( 2-3 cucchiai al dì )
Olio di vaselina ( 1-2 cucchiai )
Clisteri (2-3 volte la settimana)
Nausea e vomito
Alizapride (Limican 1-4 fiale i.m al
dì)
Prurito
Doxapram cloridrato
Ritenzione urinaria
Cateterismo vescicale
Sonnolenza / stato soporoso
Riduzione della dose
Depressione respiratoria
Naloxone
64
I FANS
Tutti i FANS sono analgesici, antiflogistici ed
antipiretici ma ogni composto esercita
prevalentemente l'una o l'altra azione; la maggior
parte di questi farmaci sono acidi e quindi più
attivi, anche per quanto riguarda gli effetti
collaterali, nei tessuti sede di flogosi ed in quelli con
ph acido (stomaco, rene)
65
Antipiretici e Antiinfiammatori
non steroidei
Inibitori non selettivi delle cox
1. Salicilati
2. Paracetamolo
3. Piroxicam
4. Naprossene e Ketoprofene
5. Nimesulide
6. Nabumetone
66
• Inibitori selettivi delle cox 2
1. Rofecoxib
2. Etodolac
3. Celecoxib
67
I probabili meccanismi di azione dei FANS
sono:
l’inibizione della sintesi delle prostaglandine
mediante inibizione della ciclossigenasi è
probabilmente il meccanismo di azione più
importante. Le prostaglandine sensibilizzano i
nocicettori periferici (rendendoli più eccitabili
ad opera delle sostanze algogene che avviano lo
stimolo nocicettivo) ed attivano l'adenilciclasi
68
l’inibizione della sintesi delle chinine, nonché
della liberazione di enzimi lisosomiali, di
istamina e serotonina e l'inibizione della
chemiotassi sono corresponsabili dell'effetto
analgesico, dell'effetto antiflogistico ed in parte
di quello antipiretico: anche questo ultimo, però,
dipenderebbe soprattutto dall'inibizione nel
sistema nervoso centrale della sintesti delle
prostaglandine che di per sè sono pirogene;
69
l’iperpolarizzazione delle membrane neuronali che
riduce l'eccitabilità dei neuroni è corresponsabile
dell’effetto analgesico; i FANS sono indicati nei
dolori periferici: quando la loro potenza si
dimostra limitata può essere utile il sinergismo con
gli oppiacei; nonostante la gastrolesività renda
potenzialmente pericolosa la somministrazione dei
FANS per lunghi periodi, l'associazione con i
moderni H2 inibitori consente oggi il loro impiego
per molti mesi con un'accettabile margine di
sicurezza: il pericolo di un'acuta emorragia
digestiva o di una perforazione gastrica è tuttavia
sempre presente
70
Guida pratica alla terapia farmacologica per il
dolore nocicettivo con i FANS
farmaco
preparazioni
prescrizioni
Naprosyn 500mg cp
1 cp ore 8 - 20
Naprosyn 24 750 mg
1 cp ore 8 - 20
Tenoxicam
Tilcotil
1 cp ogni 24 ore
Diflunisal
Dolobid 500mg cp 1 cp ore 8 - 16 - 24
Paracetamolo
Efferalgan
Indometacina
Indoxen 50 mg cp
Diclofenac
Voltaren
ketorolac
Toradol
Naprossene
1 cp ore 8-16-24
71
Principali effetti
collaterali degli
antiinfiammatori
non steroidei
72
Tossicità gastrointestinale:
Irritazione gastrica, dispepsia, ulcere peptiche,
ematemesi, diarrea. Tutti possono produrre
tali effetti in particolare il piroxicam (ulcera
gastrointestinale)
73
Tossicità ematologica:
Leucopenia, inibizione della aggregabilità
piastrinica, allungamento del tempo di
sanguinamento, diminuzione del tempo di
sopravvivenza degli eritrociti, agranulocitosi.
Tali effetti sono stati segnalati in particolare,
con indometacina, ibuprofene, fenoprofene,
tolmetin, piroxicam, sulindac, fenilbutazone.
74
Tossicità renale:
Ritenzione idrica, ridotta escrezione del sodio,
iperazotemia, iperpotassiemia, oliguria, nefrite
acuta interstiziale, necrosi papillare acuta,
anuria. Tutti i FANS possono produrre tali
effetti, in quanto viene inibita la sintesi delle
prostaglandine le quali favoriscono il flusso
ematico renale, la filtrazione glomerulare e
l’escrezione renale di acqua e sodio.
75
Tossicità epatica:
Aumento delle transaminasi, epatite
colestatica, epatite granulomatosa, necrosi
epatica, epatite cronica. Tali effetti si sono
verificati in particolare con: sulindac,
indometacina, ibuprofene, naprossene,
paracetamolo
76
Altri effetti collaterali:
Dermatiti, cefalea, acufeni, reazioni allergiche,
broncospasmo, insufficienza respiratoria,
scompenso cardiaco congestizio.
77
Assistenza ai pazienti
sottoposti a terapie di
neuromodulazione:
SCS
78
Elettostimolatore Midollare
Catetere peridurale
sulla cui estremità distale sono inseriti
da uno a otto elettrodi stimolanti
per indurre parestesie nella sede del dolore.
79
Introduzione
La stimolazione elettrica del midollo spinale è
una metodica invasiva di modulazione del
dolore cronico che è entrata a far parte del
bagaglio terapeutico degli algologi da circa un
ventennio. Anche se esistono ancora molti
aspetti controversi la SCS ha dimostrato di
essere utile in modo particolare nel dolore
neuropatico cronico e nel dolore nocicettivo su
base ischemica.
80
Indicazioni all’impianto di
SCS
Esistono oggi due aree di indicazione precise
alla SCS: la prima è costituita dal dolore
neuropatico cronico, la seconda dal dolore
ischemico periferico e cardiaco.
81
Dolore neuropatico
La SCS trova indicazione nel dolore causato da
lesione dei nervi periferici. Queste lesioni
dovrebbero essere confortate dalla presenza di
segni obiettivi clinici o neurofisiologici (analisi
della sensibilità – EMG). Le lesioni possono
essere causate da compressione, trauma, danni
post-chirurgici dei nervi. Nel caso del paziente
amputato è necessario sottolineare che il dolore
da moncone, se non nocicettivo può rispondere
positivamente.
82
Oltre alle lesioni traumatiche possono ottenere
beneficio dalla SCS anche neuropatie tossiche,
infettive o metaboliche come la neuropatia
post-chemioterapica, la neuropatia diabetica e
post-erpetica purchè sia conservata almeno
parzialmente la funzione sensoriale. Le
radicolopatie croniche, siano esse cervicali o
lombari e provocate da compressione,
ischemia, o intervento chirurgico fallito,
possono ottenere brillanti risultati con la SCS.
Anche le Sindromi Regionali Complesse
(CRPS) rappresentano un’area di indicazione
all’impianto.
83
Dolore Ischemico
Angina pectoris:
L’angina pectoris intrattabile si manifesta in
genere con stenosi coronarica maggiore del 70%
associata a ischemia miocardica reversibile.
L’indicazione alla SCS si pone quando la terapia
standard e le procedure di rivascolarizzazione
non controllano il dolore in modo soddisfacente
84
Malattie vascolari periferiche:
L’effetto antischemico della SCS può essere
utilizzato nel trattamento di diverse malattie
vascolari degli arti:
• ischemie vascolari periferiche su base
arteriosclerotica
• malattie vasospastiche
• pazienti con ulcere trofiche di piccole dimensioni
localizzate all’avanpiede.
85
Protocollo di Impianto
La procedura di impianto deve essere eseguita
in sala operatoria, in anestesia loco-regionale
con paziente vigile e collaborante e con il
supporto di un apparecchio fluoroscopico.
L’elettrocatetere deve essere messo in
posizione corretta in modo che, durante il test
di stimolazione il paziente avverta le parestesie
nell’area algica. Questa regola è valida per
tutte le sedi e patologie. Un corretto fissaggio
del sistema eviterà la dislocazione e la perdita
dell’efficacia.
86
87
88
89
90
Assistenza infermieristica:
1. Pre operatoria:
• Accoglienza in reparto
• Rilevazione parametri vitali ( P.A., F.C. )
• Somministrazione di eventuale antibiotico
(1 ora prima )
• Preparazione del materiale occorrente
91
Intraoperatoria:
• Posizionamento di catetere venoso
periferico
• Sistemazione sul lettino operatorio e
monitoraggio della P.A., F.C., SpO2
• Protezione dalle radiazioni con camice
piombato sulle GONADI!!
• Sostegno psicologico
• Funzione di nursing durante la
preparazione del campo sterile
92
Post – operatoria:
• Trasferimento del paziente al letto
• Controllo dell’eventuale comparsa di effetti
collaterali dati dalla manovra e dalla
somministrazione di farmaci (ipotensione,
depressione respiratoria, parestesie, impotenza
funzionale degli arti, ritenzione urinaria, nausea,
vomito, astenia, sanguinamento in sede di ferita)
• Valutazione del dolore
• Dimissione sottolineando le norme da seguire a
domicilio e i recapiti telefonici in caso di
emergenza.
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Monitoraggio degli elettrocateteri
e degli stimolatori midollari
SCOPI
•
•
•
•
controllare la medicazione ed i raccordi esterni
(nei dispositivi temporanei)
verificare che non vi siano decubiti e/o deiscenze delle
ferite
(nei dispositivi totalmente impiantati)
verificare l’efficacia del trattamento
(attraverso il controllo del dolore e l’assenza di effetti
collaterali importanti)
verificare la compliance del paziente nei confronti del
metodo di cura
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Conclusione:
“Il monitoraggio della terapia
farmacologica e dei sistemi impiantabili
sono chiari esempi del ruolo che
l’infermiere riveste fra il medico ed il
paziente.
Crescere professionalmente significa
anche accettare i rischi e affrontare le
responsabilità”
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