Ipertensione polmonare

Cosa è cambiato rispetto al passato nelle
nuove linee guida ESC:
Ipertensione Polmonare
Giorgio Derchi, F.E.S.C.
Struttura Complessa di Cardiologia
E.O.Ospedali Galliera
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Ipertensione polmonare :update 2011
Innanzitutto, parliamo di una malattia rara: in Italia, circa 3.000
casi, che includono tutti i tipi di ipertensione polmonare.
Proprio perchè rara, è importante dare indicazioni precise
anche ai Cardiologi che non si occupano in maniera
specialistica di questo ambito, gestito in genere da pochi centri
di eccellenza, in modo tale che il percorso del paziente dalla
diagnosi fino alla terapia più avanzata sia preciso e coordinato.
Trattandosi poi di una patologia multidisciplinare, che può
interessare non solo il Cardiologo, ma anche il reumatologo, lo
pneumologo, l'internista ed il gastroenterologo, è essenziale un
coordinamento tra questi specialisti per poter gestire al meglio
la complessità di questi malati.
L’aggiornamento si è reso necessario anche alle luce della
comparsa di numerose novità diagnostiche e terapeutiche.
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Epidemiology
IPAH is a rare disease with an incidence of about 2-3 per million per year and a
prevalence of about 15 per million.
Adult females are almost three times as likely to present with IPAH than adult males.
In scleroderma the incidence has been estimated to be 6 to 60% of all patients, in
rheumatoid arthritis up to 21%, in systemic lupus erythematosus 4 to 14%, in portal
hypertension between 2 to 5%, in HIV about 0.5%, in sickle cell disease ranging from
20 to 40%, in thalassemic syndromes ranging from 10 to 17%.
Up to 4% of people who suffer a pulmonary embolism go on to develop chronic
thromboembolic disease including pulmonary hypertension.
Only about 1.1% of patients with COPD develop pulmonary hypertension with no
other disease to explain the high pressure.
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● La prima grossa novità consiste nella identificazione di sei
diversi gruppi di pazienti (Dana Point 2008)
La classificazione è simile a quella precedente (Venezia 2003),
ma in questa nuova edizione si sottolinea l’eterogeneità clinica
dell’ipertensione polmonare, che di per sé non è una malattia,
ma una condizione fisiopatologica che può manifestarsi in
molte situazioni cliniche.
● La distinzione è fondamentale perché i farmaci approvati
specificamente per l’ipertensione polmonare riguardano solo
un gruppo di questi sei, quello dei pazienti affetti da
ipertensione arteriosa polmonare (il gruppo 1). Gli altri possono
non solo non trarre beneficio da questi agenti, ma esserne
addirittura danneggiati.
● Al fine di una miglior definizione della malattia, le nuove linee
guida presentano innanzitutto un algoritmo diagnostico molto
dettagliato, che è a sua volta “conditio sine qua non” per la
successiva applicazione dell’algoritmo terapeutico più
appropriato.
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The Venice 2003 Classification
● WHO Group I - Pulmonary arterial hypertension
(PAH)
– Idiopathic (IPAH)
– Familial (FPAH)
– Associated with other diseases (APAH): collagen
vascular disease (e.g. scleroderma), congenital
shunts between the systemic and pulmonary
circulation, portal hypertension, HIV infection, drugs,
toxins, or other diseases or disorders
– Associated with venous or capillary disease
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Group 1, PAH
•
The term familial PAH has been replaced by heritable PAH because specific
gene mutations have been identified in sporadic cases with no family
history.
•
Schistosomiasis has been included among the APAH forms because recent
publications show that patients with schistosomiasis and PAH can have
the required specific clinical and pathological characteristics.
•
Chronic haemolytic anaemia such as sickle cell disease, thalassaemia, hereditary
spherocytosis, stomatocytosis, and microangiopathic haemolytic anaemia
may result in PAH and are included in the APAH forms.
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Galiè et. al. Guideline for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. European Heart Journal 2009; doi:10.1093/eurheartj/ehp297
Pulmonary hypertension in hemolytic disorders: pulmonary vascular
disease: the global perspective.
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•
Pulmonary hypertension is one of the leading causes of morbidity
and mortality in adult patients with sickle cell disease and thalassemia,
and hemolytic disorders are potentially among the most common
causes of pulmonary hypertension.
The pathogenesis of pulmonary hypertension in hemolytic
disorders is likely multifactorial, including hemolysis, impaired nitric
oxide (NO) bioavailability, chronic hypoxemia, chronic thromboembolic
disease, chronic liver disease, and asplenia. In contrast to patients
with traditional forms of pulmonary arterial hypertension, patients with
hemolytic disorders have a mild-to-moderate degree of elevation in
mean pulmonary pressures, with mild elevations in pulmonary
vascular resistance.
•
Machado RF, Gladwin MT. Chest. 2010 Jun;137:30S-38S.
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Prevalence of Pulmonary Hypertension in Haemoglobinopathic Patients
To determine whether PH can occurs in haemoglobinopathic patients in absence of
overt LVD, we studied 1121 pts from 7 Thalassemia Centers in Italy (485
Thalassemia Major (TM), 458 thalassemia intermedia (TI), 178 Sickle Cell or
Sickle Thalassemia Disease (SCD),49% males, mean age 30 yrs, range 13-56 yrs).
Severe PH was observed in 9 pts, 3 with TM, in 6 with TI and in 1 patients with SCD. Mild PH occurs in 46
patients with TM, in 57 patients with TI and 11 pts with SCD.
In the remaining patients, PH was in the normal range (TM 89,9%, TI 86,2% and SCD 93,2% of pts,
respectively).
In the whole group of hemoglobinopathic pts the incidence of PH (mild plus
severe) range from 6.5 % to 13.8% of pts.
PH (mild to severe) particularly affects pts with TI (13,8% of pts).
Our data support a significant presence of PH in haemoglobinopathic pts (6.2 to
13,8%) even though well treated and without LVD.
G.Derchi et al. Blood, Volume 106, issue 11, November 16, 2005
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● Le nuove linee guida hanno introdotto diversi concetti
nuovi nell'iter diagnostico.
● In base al valore di pressione polmonare derivato
all’ecocardiogramma e ad altri dati clinici, vi sono
indicazioni precise e dettagliate su come comportarsi:
se continuare con un follow-up ecocardiografico, se
eseguire il cateterismo destro oppure pensare a un altro
tipo di ipertensione polmonare.
● Un’indicazione precisa e puntuale per l’esecuzione del
cateterismo destro, il test di riferimento per la conferma
diagnostica indiscutibile di ipertensione arteriosa
polmonare.
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Terapia farmacologica
● Nel 2003, alla Consensus Conference di Venezia, da cui sono
scaturite le prime linee guida vere e proprie, i farmaci
disponibili per la terapia dell’ipertensione arteriosa polmonare
erano soltanto due: epoprostenolo e bosentan.
L’epoprostenolo, è una prostaciclina sintetica ad azione
vasodilatatoria, somministrata per via venosa.
● Un significativo passo avanti è stato fatto con la registrazione
di bosentan, che è stato il primo farmaco orale approvato per
questa condizione e il primo appartenente alla classe degli
antagonisti del recettore dell’endotelina.
Si sono aggiunte nel corso degli anni nuove molecole: nel 2004
l’ iloprost, un altro analogo della prostaciclina, somministrato
per via inalatoria. A questo si è poi aggiunta nel 2007 un’altra
prostaciclina sintetica, treprostinil, somministrata 24 ore su 24,
ma per via sottocutanea.
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Terapia farmacologica
● Tra il 2007 e il 2008 è stato invece approvato l’uso del primo
inibitore della 5 fosfodiesterasi (5PDE) Sildenafil citrato, che
inibisce il catabolismo del GMP ciclico, determinando un
rilassamento del letto vascolare polmonare.
● All’inizio del 2009, sono stati quindi registrati altri due
antagonisti recettoriali dell’endotelina, anch’essi ad azione
vasodilatatoria: sitaxentant ( ritirato dal commercio) e
ambrisentan.
● Inoltre, è stato da poco approvato dall’Emea anche Tadalafil, un
altro inibitore della 5PDE.
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● Riguardo al trattamento farmacologico, fino a pochi anni
fa i farmaci disponibili erano ritenuti solo palliativi per
soggetti affetti da una condizione considerata
“incurabile”, i pazienti venivano trattati solo in una fase
molto avanzata di malattia (in classe III-IV NYHA),
iniziando con uno qualunque dei farmaci a disposizione e
poi, nel momento in cui questo perdeva di efficacia,
sostituendolo con un altro, fino ad arrivare, come ultima
spiaggia, alla somministrazione ev di epoprostenolo.
● Le nuove linee guida, invece, dicono innanzitutto che il
paziente deve essere trattato quanto più precocemente
possibile, (II classe NYHA) in prima battuta con un
antagonista recettoriale dell’endotelina o con un inibitore
della 5PDE.
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● Inoltre – altra novità sostanziale – quando il
paziente peggiora, non si segue più il vecchio
approccio di sostituzione, ma si passa a una
terapia di associazione, indipendentemente dal
primo farmaco utilizzato, in modo da colpire tutti
i vari aspetti fisiopatologici della malattia e
ritardare il più possibile il trapianto.
● Terzo cambiamento fondamentale: è stata
codificata in modo preciso la possibilità di
stabilire quando il paziente ha una risposta
clinica inadeguata al primo farmaco e diventa
quindi necessaria la terapia combinata.
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● Fino a una decina di anni fa, l’ipertensione arteriosa polmonare
era ritenuta assolutamente incurabile e un paziente affetto dalla
forma idiopatica aveva un’attesa media di vita di 2,8 anni, che si
riducevano a un anno e mezzo in coloro che sviluppavano la
malattia come complicanza della sclerodermia. Gli studi di
sopravvivenza disponibili ad oggi, seppure pochi ed eseguiti
solo con bosentan, hanno dimostrato che i pazienti trattati con
questo farmaco hanno ottenuto un raddoppio della
sopravvivenza.
● Alla luce dell’attuale possibilità di ricorrere alla terapia
combinata, nel momento in cui questa sarà entrata a far parte
della pratica clinica, è ragionevole aspettarsi un ulteriore
miglioramento della prognosi e sperare addirittura in un arresto
della progressione della malattia.
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