Presentazione di PowerPoint

IL SOFFIO CARDIACO NEL
BAMBINO
Incidenza:
77 – 95% della popolazione
?
Innocente
Patologico
IL SOFFIO CARDIACO NEL BAMBINO
DEFINIZIONE
Serie relativamente prolungata di
vibrazioni diverse per intensità, frequenza,
qualità, configurazione e durata
IL SOFFIO CARDIACO NEL BAMBINO
Leatham ha attribuito la genesi dei soffi cardiaci
a tre fattori principali:
Velocità di flusso elevata attraverso orifizi
normali o patologici
Flusso anterogrado attraverso un orifizio
stenotico o irregolare oppure in un vaso o in una
cavità dilatati
Flusso retrogrado attraverso una valvola
insufficiente, un difetto settale o un dotto pervio
IL SOFFIO CARDIACO NEL BAMBINO
INTENSITA’ DEI SOFFI CARDIACI
CLASSIFICAZIONE DI LEVINE
1/6: debolissimo
2/6: debole ma facilmente auscultabile
3/6: moderatamente intenso
4/6:molto intenso (associato a fremito)
5/6: di intensità marcata
6/6: udibile anche prima di appoggiare il fonendoscopio
sulla superficie toracica
In relazione alle fasi del ciclo
cardiaco …..
Soffio
sistolico
Soffio
diastolico
Soffio
continuo
SOFFI DIASTOLICI
I soffi diastolici riconoscono
eziologie principali:
due
• Soffi
(o rullii) diastolici da riempimento,
secondari al flusso anterogrado a livello
delle valvole atrio ventricolari.
• Soffi
diastolici da rigurgito secondari al
flusso retrogrado a livello di una valvola
semilunare incontinente.
RULLII DIASTOLICI
Rullii diastolici secondari ad
ostruzione di valvole A-V (stenosi
mitralica o tricuspidalica)
Rullii diastolici secondari a flusso
ad alta velocità attraverso una
valvola A-V normale
SOFFI DIASTOLICI
Soffi diastolici da rigurgito
Soffio olodiastolico da insufficienza
aortica
Soffio olodiastolico da insufficienza
polmonare
Soffio di Graham Steel
SOFFI CONTINUI
Si definisce continuo un soffio
che inizia in sistole e si
prolunga oltre il II tono, fino a
comprendere una parte o la
totalità della diastole
CLASSIFICAZIONE FISIOLOGICA DEI
SOFFI CONTINUI
•
•
•
•
•
•
•
•
•
a) Soffi continui secondari a flusso ad alta velocita’
Ronzio venoso
Emiangioma
Ipertiroidismo
Iperemia neoplastica (epatoma, carcinoma renocellulare, morbo
di Paget)
b) Soffi continui secondari a flussi di shunt
Arteria sistemica - arteria polmonare (dotto arterioso pervio,
finestra aortopolmonare, tronco arterioso persistente, atresia
polmonare, origine anomala coronaria sinistra, bronchiectasia,
sequestro polmonare).
Soffi secondari ad anastomosi aorto-polmonari chirurgiche
(Blalock…)
Arteria sistemica-cuore destro (rottura di un seno di Valsalva,
fistola coronarica)
Shunt veno - venosi (ritorno venoso polmonare anomalo, shunt
portosistemici).
Fistola arterovenosa (sistemica o polmonare).
PGE2
O2
O2
PGE2
O2
O2
PGE2
O2 PGE2
O2
Cos’è il dotto arterioso ?
DOTTO ARTERIOSO DI BOTALLO
In epoca fetale
Vaso ampio dilatato di calibro uguale
all’arteria polmonare e all’aorta discendente
N.B. Arteria polmonare ed Aorta: tonaca media ricca di fibre
elastiche, ma il dotto ha una struttura diversa
Struttura parete duttale
TONACA MEDIA: formata da cellule muscolari lisce disposte a spirale
longitudinalmente e circolarmente con grandi quantità di acido ialuronico
e rete vasale.
INTIMA: Sostanza mucoide con cuscinetti che protrudono dentro il lume
con interruzione della lamina elastica interna.
DOTTO ARTERIOSO DI BOTALLO
Fattori che mantengono la pervietà
Età gestazionale dipendenti:
 Bassa tensione di O2 nel sangue circolante (PO2 18 28 mmHg).
 Elevati livelli di PGE2 (muscolatura liscia vasale) e
PGI1 (endotelio): produzione endogena placentare e
ridotto catabolismo polmonare.
 Adenosina endogena, ossido nitrico.
DOTTO ARTERIOSO DI BOTALLO
Meccanismi di chiusura alla nascita
Contrazione
Ossigeno-mediata
Perdita di
Rilasciamento attivo
Riduzione PG circolanti
(rimozione della placenta,
aumentato catabolismo polmonare)
PERCHE’ IL DOTTO DI BOTALLO NEL
PREMATURO PUO’ COSTITUIRE UN PROBLEMA?
EFFETTI SUL
CUORE
EFFETTI SUL
POLMONE
EFFETTI SULLA
CIRCOLAZIONE
SISTEMICA
Furto cerebrale
Furto
mesenterico
Furto
renale
Furto coronarico
PDA NEL PRETERMINE: DIAGNOSI CLINICA
Tachipnea
Rantoli polmonari
Sistolico: 59%
Soffio cardiaco
Continuo: 30%
Assente: 11%
Tachicardia
Polso ampio e celere
Ritmo di galoppo
II tono forte
SOFFI SISTOLICI
I soffi sistolici possono essere
classificati in due categorie
principali:
 Soffi da eiezione
 Soffi da rigurgito
SOFFI SISTOLICI DA RIGURGITO
CAUSE
 Insufficienza
mitralica
 Insufficienza
tricuspidalica
 Difetto
interventricolare
SOFFI SISTOLICI DA RIGURGITO
INSUFFICIENZA MITRALICA
Inizia contemporaneamente al I tono
 Si prolunga per tutta la sistole fino oltre la
componente aortica del II tono
 Epicentro all’apice con irradiazione fino
all’ascella
 Intensità direttamente proporzionale al
gradiente pressorio venticolo-atriale

SOFFI SISTOLICI DA RIGURGITO
INSUFFICIENZATRICUSPIDALICA
Inizia contemporaneamente al I tono
 Si prolunga per tutta la sistole (pansistolico)
 Epicentro: marginosternale sinistra bassa con
irradiazione all’apice
 Varia con gli atti respiratori (aumenta in
inspirazione: segno di Carvallo)

SOFFI SISTOLICI DA RIGURGITO
DIFETTO INTERVENTRICOLARE
Soffio olosistolico rude solitamente associato
a fremito sistolico
 Epicentro: marginosternale IV-V spazio
intercostale con irradiazione “a sbarra”
 Sdoppiamento ampio del II tono con
aumentata intensità di P2
 Rullio diastolico da iperafflusso mitralico

DIFETTO INTERVENTRICOLARE
Incidenza: 25-32% di tutte le C.C.
Frequenza 2:1.000 nati vivi
Sesso: femmine/maschi = 1:1
L’entità dell shunt sinistrodestro dipende da:
dimensioni del difetto
gradiente pressorio tra i due ventricoli
Setto interventricolare - rappresentazione anatomica
delle sue componenti: setto membranoso, trabecolare,
posteriore e infundibulare
DIFETTO
INTERVENTRICOLARE
Manifestazioni cliniche
DIV RESTRITTIVO
DIV AMPIO
ASINTOMATICO
SINTOMI E SEGNI DI
SCOMPENSO CARDIACO
FRA LA III E LA XII
SETTIMANA DI VITA
DIFETTO
INTERVENTRICOLARE
ESAME OBIETTIVO CARDIOVASCOLARE
DIV RESTRITTIVO: - Soffio olosistolico al III-IV SISn
sulla margino sternale con irradiazione “a sbarra”
DIV AMPIO: - Itto della punta iperdinamico.
- II tono con componente polmonare forte
- III tono apicale
- soffio olosistolico sulla marginosternale sn
- rullio mesodiastolico apicale


Elevata velocità di eiezione del sangue durante
la sistole ventricolare
Frequente associazione con la presenza di falso
tendine ventricolare sinistro
INNOCENTE
SOFFIO SISTOLICO DA EIEZIONE
PATOLOGICO


Ostruzione all’efflusso ventricolare sinistro
Ostruzione all’efflusso ventricolare destro
SOFFIO SISTOLICO DA EIEZIONE
Soffio generato nel tratto di efflusso ventricolare sinistro
 Stenosi aortica congenita
(valvolare,sottovalvolare o sopravalvolare)
 Stenosi aortica acquisita
 Miocardiopatia ipertrofica ostruttiva
SOFFIO SISTOLICO DA EIEZIONE
Soffio generato nel tratto di efflusso ventricolare destro
STENOSI POLMONARE CONGENITA
 Valvolare

Infundibolare

Stenosi dei rami dell’arteria polmonare
TETRALOGIA DI FALLOT
ANATOMIA
AD
Cardiopatia cianotizzante caratterizzata da :
• Stenosi polmonare infudibolo-valvolare
• Div sottoaortico
• Destroposizione e cavalcamento dell’Ao
• Ipertrofia ventricolare dx

UNICA CARATTERISTICA MORFOGENETICA :
ABNORME DEVIAZIONE ANTERO-SUPERIORE DEL
SETTO INFUNDIBOLARE da cui origina il tipico
malallineamento fra setto infundibolare e trabecola setto
marginale che produce sia la SP infundibolare che il DIV
TETRALOGIA DI FALLOT
TETRALOGIA DI FALLOT
STENOSI POLMONARE
S1
S2
TETRALOGIA DI FALLOT
S1
S2
LIEVE
Ei.P
S1
A2 P2
S2
A2 P2
S1
S2
MODERATO
Ei.P
S1
A2 P2
S2
A2
S1
S2
GRAVE
S4
A2 P2
Ei.P = eiezione polmonare
A2
Ei.A
Ei.A = eiezione aortica
CARATTERISTICHE DEI SOFFI INNOCENTI
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Sistolici
Acme mesosistolico (in “crescendo-decrescendo”)
Intensità < al grado 3°
Assenza di fremito sistolico
Epicentro
III - IV S.I. Sn
II S.I. Sn o Dx
Scarsamente irradiati agli altri focolai d’ascoltazione
Bassa tonalità
Carattere vibratorio
Sensibili alle modificazioni posturali e alla manovra di
Valsalva
Si accentuano quando si incrementa la gittata cardiaca
(febbre, anemia, esercizio fisico......)
Non sono mai associati ad altri reperti obiettivi suggestivi di
alterazioni cardiovascolari.
TIPI DI SOFFIO INNOCENTE:
• Soffio di Still
polmonare
• Soffio sistolico eiettivo basale aortico
del neonato
• Soffio carotideo o sopraclavicolare
DIAGNOSI DIFFERENZIALE DEI SOFFI INNOCENTI
CONDIZIONE ESPIRAZIONE INSPIRAZIONE
Soffio cardiaco
innocente
S1
S1
A2
T1
S1
REAV
Stenosi polmonare
valvolare lieve
S1
REPV
P2
T1
A2
M1
Stenosi aortica
valvolare lieve
A1
S3 fisiologico talora presente
P2
Difetto
interatriale
OSSERVAZIONI
P2
A2
P2
A2
P2
M1
S1
REAV
S1
REPV
S1 accentuato; sdoppiamento
largo e fisso di S2; rullio
tricuspidale talora apprezzabile
in diastole
A2
P2
A2
Rumore da eiezione aortica
valvolare di intensità elevata e
accentuazione di A2
P2
A2
P2
Rumore da eiezione polmonare
valvolare accentuato solo durante
l’espirazione;
sdoppiamento
fisiologico largo di S2
DIFETTO INTERATRIALE
Manifestazioni cliniche

Generalmente asintomatico
nell’infanzia

Infezioni recidivanti delle vie
respiratorie

Ridotta tolleranza allo sforzo o
disturbi del ritmo in età adulta
DIFETTO INTERATRIALE
ESAME OBIETTIVO
Soffio
sistolico eiettivo al II spazio intercostale
sinistro, di intensita non superiore a 2-3/6
Sdoppiamento
Rullio
fisso del II tono
mesodiastolico sul focolaio della
tricuspide
DIFETTO INTERATRIALE
ECG: Blocco di branca destra


Elevata velocità di eiezione del sangue durante
la sistole ventricolare
Frequente associazione con la presenza di falso
tendine ventricolare sinistro
INNOCENTE
SOFFIO SISTOLICO DA EIEZIONE
PATOLOGICO


Ostruzione all’efflusso ventricolare sinistro
Ostruzione all’efflusso ventricolare destro
Il falso tendine ventricolare sinistro è una
struttura fibrosa o fibromuscolare che
unisce il setto interventricolare alla parete
libera del ventricolo sinistro o, più di rado,
a un muscolo papillare.
INCIDENZA: 76% dei bambini con soffio innocente.
(Malouf e coll.)
Smythe et Al. hanno verificato che la
diagnosi clinica di soffio innocente, quando
eseguito da un medico “esperto” ha una
sensibilità del 96%.