Diapositiva 1 - Ipasvi Ferrara

LA RESPONSABILITA’ DEL
COORDINATORE NELLE
PROFESSIONI SANITARIE:
(avv. Giannantonio Barbieri)
[email protected]
FERRARA, 14 OTTOBRE 2011
COLLEGIO IPASVI DI
FERRARA
1


Il mercato dei servizi sanitari, come risulta
tracciato dal d.lgs. 30 dicembre 1992, n. 502, se
da un lato è teso a garantire i livelli essenziali di
assistenza sanitaria (obbligo dello Stato
consacrato dall'art. 117 Cost.) dall’altro deve
deve trovare un equilibrio con le necessità
derivanti dai limiti oggettivi delle risorse
organizzative e finanziarie.
T.A.R. Lazio Roma Sez. III quater, 16/03/2011, n. 2356
avv. Giannantonio Barbieri
2

c) assicurare che tutte le strutture accreditate
garantiscano dotazioni strumentali e
tecnologiche appropriate per quantità, qualità e
funzionalità in relazione alla tipologia delle
prestazioni erogabili e alle necessità assistenziali
degli utilizzatori dei servizi;
avv. Giannantonio Barbieri
3

d) garantire che tutte le strutture accreditate
assicurino adeguate condizioni di
organizzazione interna, con specifico
riferimento alla dotazione quantitativa e
alla qualificazione professionale del
personale effettivamente impiegato
 D.lgs. 502/92. art. 8 quater
avv. Giannantonio Barbieri
4

Il settore della sanità è investito da due fenomeni
che caratterizzano le moderne società
complesse: l’evoluzione della tecnica e ricerca
scientifica e la tendenza a sfruttarne i
risultati in termini di profitto. Si realizza così
la
gestione capitalistica
dell’innovazione tecnologica
fonte: antonio lepre
avv. Giannantonio Barbieri
5



Conseguenze:
1) inarrestabile sviluppo di tecnologie sofisticate;
2) espansione della ricerca e della
sperimentazione in campi inesplorati sino a poco
tempo fa, non solo per la inadeguatezza di mezzi
e di conoscenze ma anche perché la coscienza
sociale, religiosa e giuridica riteneva che certi
confini non si potessero superare.
avv. Giannantonio Barbieri
6
Si parla di:
“commercializzazione/imprenditorializzazione”
dell’attività sanitaria anche per le notevoli risorse
economiche necessarie per il suo
funzionamento e per l’erogazione dei servizi
richiesti

avv. Giannantonio Barbieri
7

IL CONTRATTO DI SPEDALITA’ (MUTUATO
DALL’ESPERIENZA FRANCESE)

-
Comprende, oltre alle prestazioni sanitarie in senso
stretto , una serie di altre prestazioni:
alloggio e ristorazione;
disponibilità di attrezzature adeguate;
sicurezza degli impianti;
organizzazione dei turni di assistenza;
custodia dei pazienti;
servizi infermieristici;
altro
avv. Giannantonio Barbieri
8

Costituiscono la
“buona organizzazione”
Quale conseguenza?
avv. Giannantonio Barbieri
9

L’ente è responsabile ex art. 1218 codice civile
non solo dei danni riferibili alla condotta dei
propri sanitari, ma anche dei danni
riconducibili a carenze organizzative
formando l’efficienza dell’organizzazione
oggetto di un vero e proprio obbligo
strumentale ex art. 1175 cod. civ.
avv. Giannantonio Barbieri
10

1218. Responsabilità del debitore.

Il debitore che non esegue esattamente la
prestazione dovuta è tenuto al risarcimento
del danno , se non prova che l'inadempimento
o il ritardo è stato determinato da impossibilità
della prestazione derivante da causa a lui non
imputabile
avv. Giannantonio Barbieri
11

1175. Comportamento secondo correttezza.

Il debitore e il creditore devono
comportarsi secondo le regole della
correttezza
avv. Giannantonio Barbieri
12


La responsabilità deve essere scrutinata
valutando la condotta in un preciso contesto
ambientale, per stabilire esattamente la parte
del danno che dovrà gravare sui sanitari.
CORTE dei CONTI, Sez. Giur. Regione Sicilia – Sent. n. 1287 del 16 maggio 2007
13

. L'esercizio in concreto di tale potere è inteso a
proporzionare il danno risarcibile alla mole di rischio
incombente a causa delle "anomale" condizioni di
lavoro in cui i sanitari si trovarono ad esercitare la
professione - nel caso di specifico presso una sezione
di cardiologia.
CORTE dei CONTI, Sez. Giur. Regione Sicilia – Sent. n.
1287 del 16 maggio 2007
14

Altresì, in sede di giudizio di responsabilità,
potere riduttivo dell'addebito è attribuito anche
ai turni gravosi di lavoro.
CORTE dei CONTI, Sez. Giur. Regione Sicilia – Sent. n. 1287 del 16
maggio 2007
15

FATTO
In sede civile e penale è stata affermata la
negligenza degli odierni convenuti, medici
responsabili della XX Cardiologia dell'XXa, i
quali avevano omesso di disporre alcuni
accertamenti strumentali che avrebbero
consentito di diagnosticare tempestivamente la
gravissima patologia, poi rivelatasi letale, di S. G.,
16

paziente ricoverato in data 29 dicembre 1995 e
poi deceduto in data 2 gennaio 1996, presso
quella struttura sanitaria, per "collasso
cardiocircolatorio acuto in soggetto con
emopericardio acuto da dissezione aortica". I
suddetti sanitari, in solido con l'A.U.S.L. n. X di
Agrigento, sono stati condannati al risarcimento
del danno in favore dei familiari del predetto Sig.
S
avv. Giannantonio Barbieri
17

Con invito a dedurre del 28 aprile 2006, è stato
contestato agli odierni convenuti il danno
all'erario per € 637.430,00, pari alle somme
complessivamente pagate dall'A.U.S.L. alla
famiglia del Sig. S. a titolo di sorte capitale,
interessi, rivalutazione, spese legali e fiscali, così
come risultanti dai pagamenti effettuati
dall'Azienda Sanitaria
18

Secondo la prospettazione accusatoria, la condotta degli
odierni convenuti deve essere scrutinata tenendo in
debita considerazione il contesto ambientale in cui gli
stessi svolsero la loro attività. Al riguardo parte attrice
ha evocato sia la situazione di eccezionalità in cui
versava la suddetta sezione di Cardiologia, sia
l'imprevedibile e contingente situazione generale
aggravata nel periodo in esame dall'assenza (giustificata)
del dott. B. G., addetto all'Ecocardiografo
19

Tale giustificata assenza, osserva il PM., non solo
finì con l'aggravare il carico dei lavoro degli
odierni convenuti, ma assunse un ben più
pregnante rilievo nella considerazione che, nella
circostanza, non fu effettuato un
ecocardiogramma, cui era addetto il medico
assentatosi, che avrebbe potuto consentire una
tempestiva corretta diagnosi
20

Tenuto conto delle croniche carenze
organizzative e di personale, delle
prolungate condizioni di stress psico-fisico
alle quali erano sottoposti i dott. N. e C.,
aggravatesi vieppiù nel periodo in esame, parte
attrice, sussistendo tutti gli elementi per
affermarne la responsabilità,
21

ha evocato in giudizio gli odierni convenuti,
perché rispondano del danno complessivo da
addebitare nella misura di € 60.000,00, da
ripartire in parti eguali (€ 30.00,00 ciascuno),
pari al 10% circa delle somme complessivamente
pagate dall'Azienda Sanitaria, assumendo che il
restante 90% debba ritenersi imputabile "alla
particolare situazione ambientale, alle generali
condizioni organizzative, nonché alle
imprevedibili circostanze sfavorevoli".
22

Con memoria depositata in data 26 febbraio
2007, il convenuto N. C. L. ha chiesto il rigetto
della domanda attorea osservando che:
nessuna colpa, può essergli ascritta in quanto,
così come risulta dalla lettura delle sentenze
penali e civili, l'unico medico in grado di
eseguire ed interpretare l'ecocardiografo era il
dott. B., assente in quel periodo;
23

le gravissime condizioni ambientali, le
generali carenze organizzative e le
imprevedibili circostanze sfavorevoli non
possono certamente ascriversi al medesimo;
l'ospedale di X aveva stipulato pochi anni prima
una polizza assicurativa, ma il premio della
polizza fu pagato in ritardo e ciò dimostra la
cattiva situazione ambientale in cui gli stessi
si trovarono ad operare
24

Ne consegue,secondo la tesi difensiva riassunta,
che la responsabilità per la morte del paziente
deve essere attribuita per intero all'Azienda
Sanitaria, per non aver dotato la XX
Cardiologia di X degli strumenti diagnostici
necessari per intervenire efficacemente in casi
come quello in esame
25

Quanto mai eloquente appare, infatti, il libello
introduttivo del giudizio allorché mette in luce le
gravissime condizioni di stress psico-fisico in cui
versavano i due medici, condizioni acuite anche
dall'assenza del dott. B., assente in quel periodo
per un grave lutto che lo aveva colpito.
26

In tale fattispecie, non può certamente gravare
in toto sugli odierni convenuti la responsabilità
per la mancanza di formazione del personale
e per l'organizzazione del servizio, finalizzata
a garantire un uso dell'ecoardiografo senza
soluzione di continuità
27
AREA DELLA RESPONABILITA’

La responsabilità può essere definita come
l’obbligo o il dovere di svolgere attività ti o di
conseguire risultati.
28

Comprende un responsabilità personale,
intesa come l’affidabilità della persona
nell’assumersi gli obblighi legati al suo ruolo
E
una responsabilità organizzativa:
è l’obbligo di rispondere a una autorità
del proprio lavoro e dei propri risultati,
29


L’attività di coordinamento si estrinseca in a
attività si programmazione, gestione e
valutazione.
Il coordinatore programma, coordina e controlla
…. il miglior utilizzo delle risorse umane e/o
delle apparecchiature nell’ambito
dell’articolazione organizzativa in relazione agli
obiettivi assegnati e agli indirizzi impartiti, …..
30
CON ASSUNZIONE DI RESPONSABILITA’
DEL PROPRIO OPERATO e l’attribuzione,
anche al fine di valorizzarne l’autonomia e la
responsabilità , di una specifica indennità di
coordinamento
31

Occorre distinguere tra responsabilità
professionali, per le quali è necessario risalire
alla specificità delle competenze, e
responsabilità gestionali, connesse all’esercizio
delle funzioni di
programmazione/organizzazione dell’attività del
gruppo
avv. Giannantonio Barbieri
32

Chi ha funzioni di direzione e organizzazione è
titolare di un potere/dovere di fornire
preventivamente tutte le indicazioni di carattere
programmatico e le direttive di carattere tecnico
organizzativo necessarie per un efficiente
svolgimento dell’attività all’interno del gruppo di
lavoro (equipe)
avv. Giannantonio Barbieri
33


Responsabilità dirigenziale?
È una forma di responsabilità del tutto separata
da quella civile, penale, amministrativa,
disciplinare.
34


La caratteristica della responsabilità di gestione a
cui il soggetto è tenuto, è che non risponde per
la correttezza formale del suo comportamento,
ma del risultato sostanziale della sua attività.
L’obiettivo è quello di perseguire la strada
dell’efficienza dell’attività, in aggiunta al rispetto
formale delle regole che alla stessa presiedono
35


La responsabilità manageriale non si fonda tanto
sulla violazione doloso o colposa dei doveri
d’ufficio, ma piuttosto sulla inidoneità e sulla
incapacità del professionista a conseguire
risultati adeguati, in senso formale e sostanziale,
ai compiti loro affidati, con conseguenti negative
implicazioni sul buon andamento dell’attività
dell’organizzazione
E’ una responsabilità per risultati …..
36

PROBLEMA

se è vero che il capitale impiegato dal
professionista è il capitale intellettuale, può
succedere (?) che qualche scelta, coerente
con il proprio status professionale, coerente
dal punto di vista etico e deontologico,
molto professionale, si riveli “non
aziendalistica” ……
37


1) la linea decisionale di gestioneamministrazione
2) la linea decisionale clinico-assistenziale
Vanno sempre d’accordo?
Ma devono andare d’accordo?
Devono essere affiancate?
O sovrapposte ?
38

“… insorgono a carico dell’ente, accanto a quelli
di tipo latu sensu alberghieri, obblighi di messa a
disposizione del personale medico ausiliario,
paramedico (sic!, n.d.r.) e dell’apprestamento di
tutte le attrezzature necessarie, anche in vista
di eventuali complicazioni o emergenze
Cass. 14 luglio 2004, n. 13066
39
39

Svolgimento del processo

(omissis)
e (omissis) in proprio e quali
esercenti la potestà genitoriale sul figlio
(omissis) convenivano in giudizio dinanzi al
Tribunale di Roma la (omissis) il Dott.
(omissis) e la Dott.ssa (omissis)
40

Esponevano che (omissis) alla sua prima
gravidanza, per accordo intervenuto con il
proprio ginecologo, Dott. (omissis) si era
ricoverata presso la clinica della (omissis) per
fine gestazione.
avv. Giannantonio Barbieri
41

Dopo essere stata visitata per due volte dal
Dott. (omissis) era stata trasferita in sala
parto e con l'assistenza di un altro sanitario,
la Dott.ssa (omissis), aveva dato alla luce il
neonato, previa applicazione della ventosa.
42

Le condizioni del neonato si erano presentate
subito precarie, tanto che era stato ricoverato al
Policlinico (omissis) dove era stata emessa una
diagnosi di "asfissia perinatale, convulsioni".
Poichè in conseguenza di questa situazione il
bambino aveva subito gravi danni chiedevano la
condanna dei convenuti in solido tra loro al
risarcimento
avv. Giannantonio Barbieri
43

Il Tribunale di Roma condannava i convenuti, in
solido tra loro, al risarcimento dei danni liquidati
in lire 2.968.000.000, oltre interessi.
44
 Successivamente,
è stato affermato che
la responsabilità della casa di cura è
generalmente "responsabilità per
inadempimento dell'obbligazione che
la stessa casa di cura assume, …
45

direttamente con i pazienti, di prestare la
propria organizzazione aziendale per
l'esercizio dell'intervento richiesto",
individuando dunque nel contratto e nell'art.
1218 c.c. il titolo della responsabilità (Cass. 8
gennaio 1999, n. 103).
avv. Giannantonio Barbieri
46

Quest'ultima decisione, poi, richiamando il
rischio d'impresa che ai assume la casa di cura,
precisa che in questo rischio "è compreso anche
quello della distribuzione delle competenze tra i
vari operatori, delle quali il titolare dell'impresa
risponde ai sensi dell'art. 1228".
47


La struttura sanitaria risponde del danno da
disorganizzazione, quale danno conseguente alla
violazione dell’obbligo accessorio connesso alla
prestazione principale, di non recare danno ingiusto al
paziente per omissione di diligenza nel predisporre gli
strumenti necessari all’esatto adempimento della
prestazione sanitaria
Chindemi D., La responsabilità della strutta sanitaria, in Sanità pubblica e privata, Maggioli, 2006/
2 pag.28 e segg.
48
48

Gli enti ospedalieri, sia pubblici che privati, sono
stati trasformati in aziende, strutturate secondo
le regole della moderna impresa, e soggetti
anche al rischio d’impresa che consiste nella
conseguente responsabilità per la cattiva,
insufficiente e inidonea gestione dell’azienda
Chindemi
avv. Giannantonio Barbieri
49

In altri termini la struttura, quale debitore della
prestazione complessa di «assistenza sanitaria »,
deve ritenersi tenuta a mettere a disposizione il
proprio apparato strutturale organizzativo e
tecnologico in funzione della cura del paziente.
avv. Giannantonio Barbieri
50

Le obbligazioni a carico della struttura sanitaria:

Prestazioni di diagnosi, cura e assistenza post-operatoria;
Prestazioni di tipo organizzativo relative alla sicurezza e
manutenzione delle attrezzature e dei macchinari in
dotazione;
Vigilanza e custodia dei pazienti;
Prestazioni di natura alberghiera



avv. Giannantonio Barbieri
51

In Francia è stata accertata la responsabilità di
una struttura sanitaria per il cattivo
funzionamento del servizio di posta interna per
il ritardo con il quale è stato comunicato ad una
paziente in stato interessante che il nascituro era
affatto dalla sindrome di Down, non
consentendo così all’interessata di poter
ricorrere all’interruzione volontaria della
gravidanza.
Tribunale di Versailles,8 luglio 1993
avv. Giannantonio Barbieri
52

In relazione al personale sanitario la
giurisprudenza ritiene che l’obbligazione
della struttura sia adempiuta correttamente
quando vengono rispettati due criteri
basilari:
avv. Giannantonio Barbieri
53
 A)
un criterio qualitativo, in base al
quale il personale, per titoli e per
capacità in concreto, sia in grado di
adempiere al proprio incarico;
avv. Giannantonio Barbieri
54
 B)
un criterio quantitativo, in base al
quale la struttura, deve non solo
organizzare la concertazione tra
sanitari, ma anche avere un numero
sufficiente di personale, che deve
essere presente al momento
opportuno
avv. Giannantonio Barbieri
55
Quali allora i requisiti minimi di
“buona organizzazione”?
56
avv. Giannantonio Barbieri
[email protected]
56
Personale medico, sanitario, e ausiliario
qualificato, sufficiente e presente;
= deve essere sempre presente un medico di
guardia e sufficiente personale infermieristico
qualificato non sono formalmente, ma anche
professionalmente nel senso che deve essere in
grado di svolgere con perizia le funzioni
attribuite . Deve essere anche facilemente
reperibile un anestesista per le emergenze

avv. Giannantonio Barbieri
57
Coordinamento tra i diversi servizi;
= è necessario che anche la dislocazione logistica
dei vari servizi sia effettuata tenendo conto del
principio di efficienza dell’intervento sanitario e
in modo tale da fronteggiare efficientemente le
urgenze .

avv. Giannantonio Barbieri
58

Si devono quindi evitare la dislocazione lontana
tra loro di servizi specialistici idonei a
fronteggiare le urgenze rilevate dal medico di
guardia, consentendo il rapido intervento dei
sanitari o il rapido trasporto dei pazienti in tali
reparti.
avv. Giannantonio Barbieri
59



Locali idonei per ampiezza e sotto il profilo
igienico;
= l’ente ospedaliero è responsabile delle
infezioni nosocomiali dovute a microbi presenti
nei locali .
Esiste quindi un obbligo di sterilizzazione della
sala operatoria , di adozione di adeguati sistemi
di sicurezza e di vigilanza
avv. Giannantonio Barbieri
60
Cass.6707/1987
il caso
avv. Giannantonio Barbieri
61

Il 9 aprile 1979, Carrara Maria Teresa in Aste
partoriva un bambino nell'Ospedale S. Spirito di
Ventimiglia. Due giorni dopo, l'infante, Aste
Andrea Emanuele, era sottratto da ignoti dal
"nido" dell'ospedale e di lui non si rinveniva più
traccia nonostante le ricerche svolte dalla polizia.
avv. Giannantonio Barbieri
62

Con citazione notificata il 20 maggio 1980, i
genitori del piccolo, Aste Karl Torbjorn e
Carrara Maria Teresa, convenivano davanti al
Tribunale di San Remo, l'ente Ospedaliero S.
Spirito, di Ventimiglia, e, attribuendo il
rapimento del figlio alla deficiente sorveglianza
del "nido" del reparto
avv. Giannantonio Barbieri
63

"tra la persona ricoverata in un ospedale e
l'ospedale stesso si instaura un rapporto
obbligatorio, avente, ad oggetto la cura del
ricoverato, e se costui, per età o invalidità o
malattia, è incapace, anche la custodia dello
stesso.
avv. Giannantonio Barbieri
64

Ne deriva la conseguenza che tra l'Ente
Ospedaliero S. Spirito e i genitori del piccolo Aste
Andrea Emanuele, col fatto stesso della nascita di costui
nell'ospedale, si costituì un particolare rapporto
disciplinato dalla legge, in forza del quale l'ospedale era
tenuto a prestare al bambino le opportune cure
neonatali ed a custodirlo. Si è in presenza quindi di
una responsabilità contrattuale, disciplinata dall'art.
1218 C.C.".
avv. Giannantonio Barbieri
65

2) "In termini generali, non può considerarsi
ristretta al solo sanitario la vigilanza dei ricoverati,
essendo invece obbligatoria e necessaria anche una
sorveglianza atta a salvaguardare l'incolumità fisica
dei ricoverati incapaci". In particolare per la sala
neonatale, in ogni ospedale ben organizzato, le
porte di accesso sono chiuse, in modo che non
possa accedervi nessuno, tranne il personale
addetto, e all'interno del "nido" vi sono sempre
delle infermiere vigilatrici d'infanzia
avv. Giannantonio Barbieri
66


. Ovviamente, queste cautele hanno una diretta
finalità sanitaria"... "Ma allo stesso tempo, con tal
sistema"..."si realizzano indirettamente ma
efficacemente, anche quelle che l'appellata chiama
strutture contro i rapimenti. E' vero anche che un
piccolo ospedale, con un solo bambino nel "nido",
non può essere in condizioni di tenervi sempre una
infermiera vigilatrice d'infanzia.
Ma in questo caso deve ricorrere ad altre cautele,
atte ad impedire a chiunque l'accesso alla sala
neonatale
avv. Giannantonio Barbieri
67

"Il fatto è risultato che il bambino, dopo la
nascita, non fu posto nella stessa stanza della
madre, bensì nel cosiddetto "nido", un ambiente
cioé riservato ai neonati. La porta di accesso a
questo ambiente era priva di serratura e di facile
apertura. "La sala neonatale era sorvegliata a
rotazione, dal personale, non dall'interno, bensì
dall'esterno, attraverso la vetrata di osservazione.
avv. Giannantonio Barbieri
68

La porta del "nido" non rimaneva chiusa proprio perché priva di serratura - anche nelle
ore di apertura dell'ospedale all'accesso del
pubblico per la visita ai ricoverati da parte di
parenti e amici. La scomparsa del bambino
avvenne tra le ore 14,5 e le ore 15, ossia durante
l'"orario di apertura di visitatori. Si è
evidentemente in presenza di una situazione di
quasi totale carenza di custodia del bambino".
avv. Giannantonio Barbieri
69

4) "Alla luce di queste considerazioni,
l'inadempimento, dell'obbligo di custodia
indubbiamente vi fu e le spiegazioni fornite
dall'ospedale non valgono a far ritenere che
fosse dovuto a causa ad esso non imputabile,
tanto più che questa omissione di custodia trova
la sua radice non già nella negligenza del
personale dipendente,
avv. Giannantonio Barbieri
70

bensì proprio nell'organizzazione stessa del
reparto pediatrico, ossia nella
regolamentazione interna dell'ospedale, che
direttamente ed immediatamente ad esso
imputabile.
avv. Giannantonio Barbieri
71
Apparecchiature moderne, appropriate, idonee e
funzionanti;
 = anche la mancanza di apparecchiature, ove
queste siano necessarie per le funzioni che
devono espletare, può costituire fonte di
responsabilità sotto il profilo dell’insufficiente
organizzazione.

avv. Giannantonio Barbieri
72

= così la mancanza degli usuali strumenti in
dotazione nelle efficienti strutture sanitari , ad
esempio un cardiografo o il servizio TAC, può
essere imputato a titolo di responsabilità agli
ospedali e può anche costituire fonte più grave
di responsabilità nel caso in cui la presenza di tali
apparecchiature avrebbe consentito una
diagnosi veloce ed evitato ulteriori conseguenze
dannose al paziente
avv. Giannantonio Barbieri
73

= non è sufficiente la dotazione di
apparecchiature idonee ma occorre anche che
vengano mantenute in buona efficienza
avv. Giannantonio Barbieri
74


Farmaci sicuri, efficaci e in corso di validità
Sangue sicuro
avv. Giannantonio Barbieri
75

“L’infermiere, ai diversi livelli di responsabilità,
di fronte a carenze o disservizi provvede a darne
comunicazione ai responsabili professionali della
struttura in cui opera o a cui afferisce il proprio
assistito”
 Art. 48 C.D. 2009
76
avv. Giannantonio Barbieri
[email protected]
76