Le infezioni in ortopedia

C. Mengoli, 16-1-2001
Osteomielite: classificazione in
rapporto al tempo
• Acuta: casi alla prima presentazione
clinica
– la storia può essere breve nell’o.
ematogena
– oppure più lunga (settimane o mesi per
l’o. contigua)
• Cronica: trattamento più difficile,
prognosi più severa, chirurgia più spesso
necessaria
Classificazione
patogenetica
• Ematogena
• Da focolaio contiguo
• Associata a malattia
vascolare
Agenti eziologici
Terapia eziologica nelle forme
croniche
Trattamento chirurgico
Piede diabetico: fattori di rischio
Altri criteri
• Gruppo d’età peculiare: o. neonatale
• contesto clinico: o. del drogato, o.
complicante anemia falciforme
• sede anatomica: o. vertebrale
• microbiologia: stafilococcica, da
Gram-negativi, da anaerobi,
tubercolare
Evoluzione clinico-patologica
• In precedenza si osservava
soprattutto la forma ematogena, più
frequente nei bambini, causata
prevalentemente da S. aureus.
• Oggi la presentazione della malattia
sta cambiando.
Forma ematogena
• Predilige le ossa lunghe
(femore, tibia ed omero) e
l’età dello sviluppo (1-16
anni)
• I pazienti più anziani
tendono a manifestare
interessamento vertebrale
Insorgenza
• L’interessamento scheletrico può
coincidere con un episodio di
batteriemia stafilococcica o
manifestarsi una-due settimane dopo
• Talora l’evento batteriemico è
inapparente e/o fugace
Forma ematogena giovanile
La cartilagine metafisaria è la sede d’inizio.
La circolazione metafisaria ed epifisaria non
presentano anastomosi.
La cartilagine metafisaria oppone una
barriera alla propagazione dell’infezione.
Questa tende a diffondere trasversalmente,
erompendo nello spazio sottoperiostale, con
successivo sviluppo di un ascesso.
Aspetti anatomopatologici
Se la metafisi ha localizzazione
intracapsulare insorge un’artrite
settica
– ciò avviene nell’articolazione dell’anca e
della spalla
• Si genera osso periostale
(involucrum) anche per l’intensa
attività osteoblasica in questa sede
• Un’area di tessuto osseo
devitalizzato e devascolarizzato si
può comportare da corpo estraneo
(sequestro) rendendo inefficace la
chemioterapia antibatterica
Forma ematogena del
neonato e del bambino
< un anno
• L’artrite settica è comune (anastomosi fra
circolo metafisario ed epifisario)
• La diffusione attraverso la corticale
metafisaria immatura conduce spesso
all’ascesso nei tessuti molli adiacenti
• La distruzione meta-epifisaria può
causare deformità nel corso della crescita
Forma ematogena dell’adulto
• L’artrite settica è più comune che
nella forma giovanile
• La formazione di ascessi
sottoperiostali e di involucrum è
insolita
• L’interessamento vertebrale è più
frequente dopo i 50 anni e rende
conto della distribuzione bimodale
dell’o. ematogena in rapporto all’età
Anemia falciforme
• Infarti ossei su base trombotica
favoriscono la colonizzazione
batterica di aree scheletriche
• Non è rara l’insorgenza di molteplici
focolai ematogeni
• Salmonelle minori sono gli agenti
eziologici più frequenti
Soggetti a rischio di
osteomielite ematogena
• drogati per via parenterale
• pazienti in emodialisi
• malati con accesso vascolare
permanente
Aspetti microbiologici
• S. aureus rimane l’agente eziologico
più comune, benché la prevalenza sia
declinata da 80-90% a 40-60%.
• S. epidermidis è implicato in non oltre
il 5% dei casi. Il ruolo eziologico
dovrebbe essere accertato in maniera
attendibile, per esempio mediante
biopsia ossea.
H. influenzae
• Colpisce i bambini di età compresa fra
6 mesi e 6 anni
• La vaccinazione di massa con H.
influenzae tipo B coniugato ha
diminuito l’incidenza delle infezioni
invasive causate da questo patogeno
negli USA
Bacilli Gram-negativi
• Rendono conto del 10-15% delle o.
ematogene
• Colpiscono soprattutto gli adulti, in
particolare quelli con patologia
severa di base
– insufficienza renale cronica,
alcolismo, diabete, neoplasie
Gram-negativi: predilezioni
• Taluni agenti eziologici prediligono
ben definiti gruppi di pazienti:
– neonati (enterobatteri)
– falcemici (Salmonella)
– drogati per via venosa (P.
aeruginosa)
Altri agenti
• Gli anaerobi sono poco frequenti nell’o.
ematogena
• I micobatteri sono implicati soprattutto
nell’ambito della spondilite tubercolare
• Eziologia polimicrobica: è possibile
• I miceti possono causare forme
lentamente evolutive ed interessare le
estremità o le vertebre
Diagnosi
• Non è più giustificato attribuire a S.
aureus la maggior parte delle o.
ematogene, istituendo un trattamento
efficace soltanto contro questo
agente
• L’accertamento eziologico mediante
esame colturale costituisce pertanto
un obiettivo pagante
Emocoltura
• Circa il 50% dei casi risulta positivo
• L’o. ematogena del neonato è spesso
batteriemica
• Minore frequenza di successo
microbiologico si osserva nelle forme
– croniche
– secondarie a focolaio contiguo
– associate a malattia vascolare periferica
Esame radiografico
• In fase precoce il radiogramma è
normale
• Tumefazione dei tessuti molli e
sollevamento del subperiostio possono
manifestarsi dopo 10-14 giorni
• Lesioni litiche si rendono visibili
quando la distruzione ossea raggiunge
il 30-50%, apparendo dopo 2-6
settimane
Sclerosi ossea
• Segni di sclerosi compaiono dopo
settimane
• La deposizione di matrice in sede
periostale (involucrum) denota una
tendenza evolutiva verso la cronicità
• Altre malattie non infettive possono
produrre reazioni periostali:
– stasi venosa (interessamenti tibiale)
– osteoma osteoide
– neoplasie che coinvolgano l’osso
Scintigrafia
• L’esame può essere positivo
precocemente, entro 24 ore
dall’esordio clinico
• Lo scintigramma con radiofosfati di
tecnezio è molto sensibile ma poco
specifico
• Gallio citrato e indio sono impiegati
per marcare i leucociti
TAC
La TAC fornisce buone immagini
della corticale ossea e
risulta utile nel localizzare
una sede da biopsiare
RMN
• La RMN è ottimale nel riconoscimento di
focolai nei tessuti molli e nell’identificare
l’interessamento del midollo osseo. In
particolare è efficace nello studio di
– focolai spondilitici
– interessamento dei tessuti molli a partire da
focolai ossei (vertebre, ossatura pelvica)
– infezioni che non rispondono al trattamento
Aspirazione mediante ago
• E’ rivolta all’accertamento microbiologico
• Può costituire la risorsa diagnostica più
necessaria quando l’emocoltura è negativa
• Deve essere presa in seria considerazione
– in caso di mancata risposta al trattamento iniziale
entro 72 ore
– quando si sospettino Gram-negativi
• Nell’osteomielite vertebrale deve essere eseguita
prima dell’inizio della terapia antibatterica
Artrocentesi
• Dovrebbe essere eseguita qualora vi
sia un versamento articolare
• Il liquido sinoviale è sottoposto ad
esame citobiochimico e microbiologico
Biopsia a cielo aperto
E’ indicata quando la risposta alla
terapia sia insoddisfacente o quando
si sospettino
• tubercolosi
• infezioni fungine
• tumori
All’esame istologico si affiancano
indagini microbiologiche a tutto campo
Terapia iniziale
• Il trattamento deve essere
aggressivo già dall’inizio
• La via di somministrazione
parenterale è quella preferibile
• Il dosaggio sarà elevato
• La scelta del farmaco solitamente
cade su agenti battericidi
• Combinazioni sinergiche possono
essere richieste contro Gramnegativi, in particolare P. aeruginosa,
soprattutto quando i fluorochinoloni
sono inefficaci
• Lo studio della sensibilità in vitro è
essenziale anche per una valutazione
del rapporto tollerabilità/efficacia
• La durata del trattamento deve
essere almeno 3-4 settimane
Battericidia del siero
L’utilità dell’esame è controversa
Terapia orale nell’o. ematogena
del bambino
Ha trovato consensi uno schema
basato su un trattamento
d’attacco parenterale per 5-10
giorni, seguito da una terapia
orale ad alto dosaggio per almeno
3 settimane.
Condizioni necessarie
• disponibilità dell’agente causale, isolato in
coltura
• appropriato sbrigliamento o drenaggio chirurgico
• accertamento della compliance del paziente
dimesso (counseling, istruzioni scritte,
monitoraggio clinico frequente)
• monitoraggio del livello battericida del siero
• assenza di malattie di base.
Terapia orale
nell’adulto
• Valgono i principi formulati per il
bambino in trattamento domiciliare
• La clindamicina è stata usata con
successo contro S. aureus sensibile
• La ciprofloxacina può essere
somministrata per 6 settimane nel
caso di un ceppo Gram-negativo
sensibile (ad es., E. coli)
Valutazione del
trattamento iniziale
Il mancato miglioramento
clinico entro 48-72 ore deve
condurre ad un riesame della
situazione
Osteomielite da focolaio
contiguo
Età prevalente: > 50 anni
Fattori favorenti: materiali estranei
Forme postoperatorie
–
–
–
–
–
riduzione di fratture esposte
craniotomie
chirurgia ricostruttiva articolare
interventi sul disco intervertebrale
sternotomia per interventi sul cuore
Propagazione da focolaio infetto nei
tessuti molli
– frequente interessamento delle ossa
delle dita dei piedi
– localizzazione pelvica per diffusione da
piaghe da decubito
Terapia radiante di capo e collo
– osteomielite mandibolare
Aspetti microbiologici
• S. aureus mantiene la preminenza (5060%)
• S. epidermidis è spesso associato a
protesi infette
• polimicrobismo frequente
• gli anaerobi hanno un ruolo importante
Aspetti clinici comuni
• Decorso prolungato, torpido
• Riconoscimento tardivo
• Fistolizzazione
• Sintomatologia in rapporto con la
sede topografica interessata
– spesso muta in caso di localizzazione
cranica
Diagnosi
• L’emocoltura è meno sensibile
rispetto all’o. ematogena
• L’esame colturale sulla ferita o sul
liquido di drenaggio può essere
fuorviante (colonizzazione della
ferita)
Terapia
Il trattamento è spesso inefficace;
ricadute sono osservabili nel 40-50%
dei casi
L’intervento chirurgico rappresenta una
componente essenziale
Chemioterapia
• Fattori sfavorevoli sono
– la lunga durata dell’infezione prima
dell’inizio del trattamento
– la presenza di corpi estranei della
chirurgia ricostruttiva
– la presenza di tessuto devitalizzato
– la frequenza di infezioni miste
• E’ difficile - ma essenziale - ottenere
un campione attendibile per l’esame
colturale
• La selezione degli antibiotici dipende
dai tests di sensibilità
• La durata ottimale della terapia è
incerta
– in assenza di dispositivi protesici quattro
settimane rappresentano un periodo
ragionevole
Osteomielite associata a
malattia vascolare
• In genere si tratta di diabetici con
più di 50 anni
• La cicatrizzazione è difficoltosa
• L’apporto di antibiotici per via
vascolare è scarso
• In molti casi l’amputazione può essere
evitata con un trattamento aggressivo
Trattamento aggressivo
• Combina terapia antibiotica,
sbrigliamento e rivascolarizzazione
• Inoltre si avvale di:
– rimozione di materiale ortopedico
– trapianto di lembi muscolari
– osteogensi mediante distrazione
(Ilizarov)
– cemento impregnato con antibiotici
– ossigeno iperbarico
Aspetti microbiologici
• Le infezioni miste sono comuni
• La componente anaerobia è
frequente
Diagnosi
• I segni ematochimici di flogosi sono
spesso assenti
• La diagnostica per immagini può
essere difficile
• La valutazione angiografica o Doppler
è necessaria
• La combinazione dell’esame
radiografico con l’esplorazione
mediante sonda può essere utile
Diagnosi
microbiologica
• L’emocoltura è raramente positiva
• La ricerca di un campione idoneo può
comportare la scelta fra coltura
dell’osso o della ferita chirurgica
Una visione di sintesi
Patogeni frequenti nell’infezione
suppurativa dell’osso e dell’articolazione
ematogena
da diffusione contigua
infezione acuta
piede diabetico
infezione orodella pelle e dei
e piaghe da
facciale e dentaria
tessuti molli
decubito
S. aureus
S. aureus
streptococchi streptococchi
H. influenzae
enterobatteri
S. epidermidis
Candida
N. gonorrhoeae
P. aeruginosa
streptococchi
cocchi anaerobi
Fusobacterium
Pr. melaninogenica
Pas. multocida
Eik . corrodens
S. aureus
S. epidermidis
streptococchi
enterobatteri
P. aeruginosa
Ent. faecalis
cocchi anaerobi
Bacteroides
Clostridium
Criteri nella scelta iniziale
del farmaco a fronte di
un’infezione ematogena
Aspetti generali
• Non è possibile predire l’agente
eziologico in base a
considerazioni epidemiologiche
• La diagnosi microbiologica è
essenziale
• Nell’osteomielite cronica l’esame
colturale sul tampone da fistola
può non indicare attendibilmente
l’agente eziologico
Approccio ideale
Si dovrebbe iniziare con un
prelievo di sangue e di osso
infetto per l’esame
colturale, iniziando una
terapia empirica (= razionale)
Alla ricerca di una sintesi:
scelta dell’antibatterico
Osteomielite ematogena
Eta' (agenti eziologici)
I scelta alternativa
Neonato (S. aureus , enterobatteri, PSRP vanco + cef3
streptococco B)
+ cef3
Bambino (soprattutto S. aureus e
PRSP
vanco o
streptococchi A; gli enterobatteri
clinda
sono rari)
+ cef3 se Gram(-)
Adulto (S. aureus è il patogeno più PSRP
vanco
comune, ma possono essere
o cef1
implicate numerose altre specie)
Osteomielite ematogena nel paziente con
anemia falciforme
Eta'
adulto bambino
Adulto o bambino
cipro
cef3
Osteomielite ematogena nel paziente a
rischio parenterale
Rischio
I scelta alternativa
Drogato parenterale, paziente
PSRP
cipro
emodializzato (S. aureus , P.
aeruginosa )
Osteomielite da focolaio contiguo senza
insufficienza vascolare
Forma anatomo-clinica
I scelta
alternativa
dopo riduzione di frattura, fissatori PSRP +
vanco +
interni (enterobatteri, S. aureus , P. cipro
cef3 AP
aeruginosa )
dopo sternotomia (stafilococchi)
vanco + rifampicina
dopo protesi articolare
vanco +
[cipro orale
(stafilococchi, enterobatteri, P.
cipro (o
+ rif] oppure
aeruginosa )
aztreonam, [levo + rif ]
o AG, o
cef4)
dopo ferita da puntura al piede (P. cef3 AP o cipro
aeruginosa )
cef4
Osteomielite da focolaio contiguo con
insufficienza vascolare
Forma anatomo-clinica
gravità trattamento
Piaga da decubito, vasculopatia
lieve
domiciliare:
periferica, piede diabetico
AM/CL per
(polimicrobismo con componente
os
anaerobia)
severa carbapenem
o TC/CV o
PIP/TAZ o
AM/SB o
levo o [cef4 +
metro] o
[vanco +
aztreonam +
metro]
Osteomielite cronica
• Sequestri ossei sono presenti per definizione
• Gli agenti eziologici sono S.aureus, enterobatteri,
P. aeruginosa
• La terapia deve essere mirata
• In caso di esacerbazioni acute il trattamento è
quello dell’osteomielite acuta ematogena
• Un strategia aggressiva può rappresentare la
scelta migliore
Infezioni di protesi
scheletriche
• La sostituzione di protesi
scheletriche ha assunto grande
popolarità
• Alla fine degli anni ‘80 si effettuavano
da 500.000 a un milione di impianti
totali di anca per anno nel mondo
• Fra le cause di insuccesso, dopo il
distacco asettico si colloca l’infezione
 La proporzione di insuccessi
da infezione deve essere
mantenuto su livelli < 1% nel
caso dell’impianto di protesi
dell’anca
 Le conseguenze della
complicanza settica sono
molto pesanti
Patogenesi
• Introduzione di microrganismi
durante l’operazione
• Diffusione per contiguità dalla
ferita chirurgica
• Provenienza ematogena
Aspetti cronologici
• Esordio acuto (stadio 1): entro sei mesi
– 40% del totale
• Esordio subacuto (stadio 2): entro due
anni
– 45% del totale
• Esordio tardivo (stadio 3): dopo oltre due
anni di mobilità articolare indolore
– 15% del totale
Fattori di rischio
• Malattia autoimmune
• Trattamento corticosteroideo
• Reintervento
– l’incidenza di infezione è doppia rispetto
al primo intervento
– la recidiva dello stesso agente causale
non è rara e interviene entro due anni
Microrganismo infettante
• Stafilocchi (~50%), con equa
ripartizione fra aureus ed epidermidis
• Streptococchi (10-20%)
• Bacilli Gram(-):  25%
• Anaerobi:  10%
• Altre specie, compresi “contaminanti”
(Corynebacterium, Propionibacterium,
Bacillus)
Terapia dell'infezione su protesi
terapia parenterale
eziologia
I scelta
alternativa
stafilococchi MS PSRP
cef1, clinda o
vanco
stafilococchi MR vanco
teicoplanina
streptococchi
clindamicina,
macrolide o
vanco
cef3
enterobatteri
penicillina G
FQ (switch
precoce)
Serratia , P.
piperacillina + [cef3 o FQ] +
aeruginosa
gentamicina
AG
anaerobi
clindamicina
AM/CL o
metro
mista, aerobia + AM/CL
imipenem
anaerobia
orale
FQ +
rifampicina o
PSRP +
rifampicina
non
raccomandata
amoxicillina
FQ
FQ
clindamicina
AM/CL
Stafilococchi difficili
I scelta
Staphyloccus aureus MS PSRP
alternativi
ceph1,
vancomicina,
teicoplanina,
clindamicina
Staphyloccus aureus MR vancomicina, TMP/SMX(1),
teicoplanina quinu/dalfo*;
investigazionali:
linezolid*,
daptomicina*,
evernomicina*
Staphyloccus epidermidis
(MR nel 75% dei casi)
supplementari
imipenem,
BL/BLI, FQ,
macrolidi
RIF, FQ,
fosfomicina, acido
fusidico*,
novobiocina* : (2);
doxiciclina,
minociclina (3)
vedi S. aureus
(1) generalmente attivo, saggiare la sensibilità
(2) usare in associazione
(3) occasionalmente attivo
(*) non disponibile in Italia
Dosaggi in terapia parenterale
Betalattamine
penicillina G
ampicillina
amoxicillina/clavulanato
ampicillina-subactam
flucloxacillina
nafcillina
piperacillina
cefazolina
ceftriaxone
ceftazidima
imipenem
1-2 MU ogni 4-6 ore
1-2 g ogni 4-6 ore
2,2 g ogni 8 ore
1,5-3 g ogni 6 ore
1 g ogni 8 ore
1-2 g ogni 4-6 ore
4 g ogni 6 ore
1-2 g ogni 8 ore
1-2 g ogni 24 ore
2 g ogni 8 ore
500 mg ogni 6 ore
Altri farmaci parenterali
clindamicina
cotrimossazolo
ciprofloxacina
levofloxacina
gentamicina
metronidazolo
vancomicina
600 mg ogni 6-8 ore
160/800 mg ogni 8 ore
400 mg ogni 8-12 ore
500 mg ogni 12-24 ore
5 mg/kg/die
500 mg ogni 6 ore
1 g ogni 12 ore
Betalattamine orali
amoxicillina
amoxicillina-clavulanato
dicloxacillina
flucloxacillina
cefalexina
cefixima
1 g ogni 12 ore
1 g ogni 12 ore
0,5-1 g ogni 6 ore
0,5 g ogni 6 ore - 1
g ogni 6-8 ore
0,5-1 g ogni 6 ore
400 mg al dì
Altri farmaci orali
clindamicina
ciprofloxacina
levofloxacina
cotrimossazolo
rifampicina
metronidazolo
600 mg ogni 6-8 ore
500-750 mg ogni 12
ore
250-500 mg ogni 1224 ore
160/800 mg ogni 8 or
600 mg ogni 24 ore
500 mg ogni 6 ore