Presentazione di PowerPoint

AZIENDA OSPEDALIERO UNIVERSITARIA DI BOLOGNA
POLICLINICO S.ORSOLA - MALPIGHI
U.O. di MEDICINA INTERNA
Direttore: Prof. Luigi Bolondi
Caso clinico
Anamnesi fisiologica e familiare
•
•
•
•
•
Maschio coniugato con prole
37 anni
Commerciante
Fumatore di 20 sigarette/die
Famigliari in buona salute apparente
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Caso clinico
Anamnesi patologica remota
• 1986: diagnosi di epatopatia HCV relata
• 1999: biopsia epatica: fibrosi di grado lieve. Steatosi focale
• 1998: ricovero per anemia ed epato-splenomegalia con
diagnosi di anemia emolitica autoimmune da autoanticorpi
caldi tipo Ig G
• 1998-2001: terapia con corticosteroidi ad alte dose
• 2001: successiva rivalutazione ematologica con
modificazione della terapia
• 2001-2006: terapia con azatioprina
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Caso clinico
Anamnesi patologica remota
• 2004: episodio di microembolia polmonare con
trombosi venosa profonda femoro-poplitea destra
• dal 2004 assume terapia anticoagulante orale (warfarin)
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Caso clinico
Anamnesi patologica prossima
• Settembre 2006: giunge alla nostra osservazione per
valutare la necessità di intraprendere un ciclo di terapia
anti-virale..........
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Caso clinico
Esami di laboratorio all’ingresso
Hb g/dL
12,3
Bil tot mg/dL
2,49
MCV fl
93,1
Bil dir mg/dL
0,78
Wbc /mmc
4010
LDH U/L
735
N%
82,8
GOT U/L
65
L%
9,5
GPT U/L
73
PLT/mmc
225
AFP ng/mL
2
INR %
3,61
Sodio mEq/L
142
Creatinina
0,93
Potassio mEq/L
4,3
Urea
0,35
TSH
0,64
Proteine
7,6
FT4
12,5
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Caso clinico
Pattern Virale
HCV Ab
HCV RNA MEq/mL
positivo
0,37
HCV genotipo
1b
HbsAg
0
Anti HBs
0
Anti HBc
negativo
Anti HBc Ig M
0,53
HBe Ag
negativo
Anti HBe
negativo
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Caso clinico
Autoimmunita’
ANA
---
AMA
---
SMA
---
Ab Anti-ribosomi
---
Ab Anti-reticolina
---
Ab Anti-microsomi
---
ENA
---
Ab Anti-DNA
+--
ANCA C
0,1 U/ml
v.n. <2
ANCA P v.n. <6
0,2 U/mL
Ab Anti Tpo
v.n.<34
Ab Anti Tg
v.n. <115
7 IU/mL
Ab antitransglutaminasi
IgA 1 v.n.<5
IgG 1 v.n.<30
628 IU/mL
Test di Coombs Diretto:
quadro compatibile con
MEA da IgG.
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Caso clinico
Ecografia Addome
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Caso clinico
Ecografia addome
Il Fegato è di dimensioni ai limiti della norma con profili regolari ed ecostruttura
lievemente addensata. Piccola calcificazione di 13 mm in corrispondenza del III
segmento.
Le vene sovraepatiche sono di calibro regolare e mostrano flusso normodiretto
trifasico. La vena cava inferiore è di calibro nei limiti della norma, collassabile
rispetto agli atti respiratori con flusso normodiretto.
La colecisti è normodistesa e non contiene calcoli. VBP e VBI non dilatate.
L’asse meso-spleno-portale è di calibro regolare, con flusso normodiretto di
velocità nei limiti della norma. Il pancreas è di dimensioni e struttura nella
norma. Non ectasie del dotto di Wirsung.
La milza è di morfologia nella norma di dimensioni aumentate (diametro long
19 cm. area di 154 cmq) ad ecostruttura omogenea.
A vescica parzialemnte distesa non si osservano alterazioni di parete né del
contenuto.
La prostata è di dimensioni nella norma senza alterazioni morfostrutturali.
Non versamento libero addominale.
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Caso clinico
Rx Torace
ECG
ECG : ritmo sinusale FC = 85 bpm
Rx Torace: non lesioni p-p. OCV nei limiti
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Caso clinico
PROBLEMATICHE DA AFFRONTARE
A) Terapia anticoagulante orale in corso da circa
due anni
B) Anemia emolitica autoimmune in terapia
con immunosoppressore (in antitesi con
l’eventuale terapia per l’infezione da HCV)
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Caso clinico
TERAPIA ANTICOAGULANTE (1)
Antithrombotic Therapy for Venous Thromboembolic Disease
The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic
Therapy
Harry R. Büller, MD, Chair; Giancarlo Agnelli, MD; Russel D. Hull,
MBBS, MSc, FCCP; Thomas M. Hyers, MD, FCCP; Martin H. Prins,
MD and Gary E. Raskob, PhD
5.1.2. For patients with a first episode of idiopatic
PE we reconmend treatment with a VKA at leats 6
to 12 months (Grade 1 A)
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Caso clinico
TERAPIA ANTICOAGULANTE (1)
In base alle linee guida per il trattamento della
TVP ed EP,
abbiamo sospeso la terapia con warfarin e dopo
7 gg dalla sospensione sono stati eseguiti i
prelievi ematici per lo screening coagulativo.
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Caso clinico
TERAPIA ANTICOAGULANTE (2)
Screening coagulativo
Ricerca fenomeno Lupus Anticoagulant LAC
dPTT (fosolipidi diluiti) v.n.<1,25
dPTT (Test di miscela) v.n. <1,30
3,14
2,62
dPTT (fosolipidi concentrati) v.n.<1,20
1,18
DRVVT (fosolipidi diluiti) v.n.<1,25
1,78
DRVVT (Test di miscela) v.n.<1,30
1,66
DRVVT (fosolipidi concentrati)v.n.<1,05
1,05
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Caso clinico
TERAPIA ANTICOAGULANTE (3)
Sindrome da Anticorpi Anti-Fosfolipidi
Per la diagnosi occorre almeno un criterio laboratoristico
ed uno clinico.
Criteri clinici:
• trombosi vascolari: uno o piu’ episodi di trombosi arteriose,
venose o dei piccoli vasi in qualsiasi distretto
• Patologia ostetrica: morti fetali, preeclampsia, aborti
Criteri laboratoristici:
• Anticorpi anti cardiolipina in due o più occasioni ad almeno 8
settimane di intervallo
• Lupus Anticoagulant positivo in due o più occasioni ad almeno 8
settimane di intervallo
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Caso clinico
TERAPIA ANTICOAGULANTE (4)
Sindrome da Anticorpi Anti-Fosfolipidi
Elevati livelli di anticorpi anti-cardiolipina sono stati descritti
in diverse percentuali fra i pazienti con infezione HCV ( Rodi
et al, Prieto et al, Sthoeger et al…). Alcuni di questi pazienti
hanno sviluppato trombosi
Molte sono le ipotesi patogenetiche: sembra che le
componenti virali agiscano con una sorta di mimetismo
molecolare scatenando una reazione autoimmune che
comprenderebbe anche la produzione di anticorpi antifosfolipidi
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Caso clinico
Dopo circa 20 giorni dalla sospensione
della terapia con warfarin , il paziente
riferisce comparsa di dolore alla gamba
destra
Eco Doppler venoso urgente: trombosi parziale della
femorale comune e superficiale
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Caso clinico
TERAPIA ANTICOAGULANTE (5)
Sindrome da Anticorpi Anti-Fosfolipidi
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ANEMIA EMOLITICA AUTOIMMUNE (1)
Nonostante le numerose
patologie
extraepatiche associate
all’infezione da HCV, solo
pochi casi isolati di anemia
emolitica autoimmune sono
stati segnalati. (Hematol J
2004; 5(4) : 364-6.
Hepatogastroenterology
2000 sep-oct :47 (35) :
1422-4).
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Caso clinico
ANEMIA EMOLITICA AUTOIMMUNE (2)
Per escludere una patologia linfoproliferativa associata
è stata eseguita una biopsia osteomidollare.
Esame istologico: midollo osseo riccamente cellulato per
l’età , con prevalenza dell’eritropoiesi e abbondante
megacariocitopoiesi. Non evidenza di affezione
sostitutiva nelle sezioni esaminate.
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Caso clinico
ANEMIA EMOLITICA AUTOIMMUNE (3)
In accordo con i colleghi ematologi si è tentato di sospendere
gradualmente la terapia con azatioprina, in previsione del
trattamento anti-virale, ma in seguito ad un peggioramento
dell’attività di emolisi è stato possibile solo ridurne il dosaggio
(150 mg/die => 100 mg/die).
Hb g/dL
MCV fl
Wbc /mmc
N%
L%
9,7
97,5
3260
80,2
11,7
Bil tot mg/dL
Bil dir mg/dL
3,41
0,86
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Conclusioni
Caso clinico
Nonostante la complessità del paziente e la
concomitante terapia immunosoppressiva ed
anticoagulante, nella speranza che il trattamento
dell’infezione da HCV potesse giovare anche
all’anemia emolitica, è stato intrapreso un ciclo di
terapia antivirale con peginterferone e
ribarivarina.
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Caso clinico
Effetti collaterali comuni della terapia con
IFN+Ribavirina
EMATOLOGICI: anemia, neutropenia, piastrinopenia
GASTROINTESTINALI: diarrea, nausea, inappetenza,
calo ponderale
SINTOMI INFLUENZALI: febbre, cefalea, mialgie,
artralgie
Depressione, ansia, insonnia, irritabilità, difficoltà di
concentrazione
Eruzione cutanea (Ribavirina)
Astenia
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Conclusioni
Caso clinico
Dopo circa venti giorni di terapia il paziente
sta bene, non si è verificata anemizzazione né
leuco-piastrinopenia marcata
Hb g/dL
MCV fl
Wbc /mmc
N%
L%
11,2
96,7
3790
79,5
11,8
Bil tot mg/dL
Bil indir mg/dL
PLT/mmc
GOT U/L
GPT U/L
2,61
2,61
118000
44
40
Eco- (color) doppler venoso
Da effettuare entro 24 ore per:
•Sospetta TVP (Score di Wells)
•Flebite superficiale di coscia
Perché è urgente la diagnosi/esclusione
di TVP?
In caso di TVP è necessaria un’immediata
anticoagulazione
•
•
•
•
•
Il rischio di recidiva-estensione in assenza di anticoagulazione è
molto elevato:
1° mese
= 40%
2° “
= 10%
3° “
= 10%
L’anticoagulazione riduce =
- il rischio di recidive dell’80%
(Kearon & Hirsh 1997)
- l’incidenza di E.P. fatale al 0,4%
(Douketis 1998)
TVP/EP acuta e rischio di recidiva
•
•
L’anticoagulazione deve essere adeguata sin
dall’inizio
Una bassa qualità della terapia eparinica durante i
primi giorni si associa a più frequenti recidive, anche
se in seguito la TAO è ben condotta
(Hull e coll., Arch Intern Med 1997)
Il trattamento anticoagulante comporta un
rischio emorragico che deve essere
evitato se assente TVP
Obiettivi dell’iter diagnostico di TVP
Individuare chi:
•
•
•
necessita di immediato trattamento anticoagulante
non necessita di alcun trattamento anticoagulante
deve essere riesaminato perché può aver bisogno di un
trattamento anticoagulante
Stima dei casi con sospetta TVP
•
•
•
Vere TVP:
Sospette TVP:
1/1000 persone/anno
5/1000 persone/anno
Nella città di Bologna (450.000 abitanti):
2.200 sospette TVP/anno
(solo considerando soggetti ambulatoriali)
DIAGNOSI TEMPESTIVA DI TVP PROSSIMALE
I SEGNI E I SINTOMI NON SONO SPECIFICI
L’ESAME OBIETTIVO E LA STORIA CLINICA NON
SONO DIAGNOSTICI DI TVP
(INDIVIDUANO SOLO IL GRADO DI PROBABILITA’
CLINICA)
OCCORRE UNA DOCUMENTAZIONE OGGETTIVA
Probabilità clinica pre-test
(Wells et al. Lancet 1997, modificato)
Cancro in atto
Paralisi, paresi o immobilizzazione arto inf.
Allettamento > 3 gg o chir. maggiore (1 m.)
Dolorabilità lungo il sistema venoso profondo
Edema di tutto l’arto
Gonfiore del polpaccio (diff.  3 cm)
Edema improntabile (arto sintomatico)
Circolo collaterale superf. (non vene varicose)
Diagnosi alternativa
Probabilità:
Alta = 3 (75% TVP); Media = 1-2 (17%); Bassa = 0 o
[1]
[1]
[1]
[1]
[1]
[1]
[1]
[1]
[- 2]
Mezzi ottimali per la diagnosi di TVP
•
•
•
•
Non invasivi
Di rapida esecuzione
Applicabili ad un alto numero di casi
Sicuri nell’escludere la TVP
Ultrasonografia
Compressibilità – unico criterio validato (CUS)
•
•
•
•
Accurata per la TVP prossimale
Meno accurata per la distale
Migliori risultati con color-doppler
Non-conclusiva nel 0-5% dei casi
Sensibilità della CUS verso TVP prossimale
o distale isolata
Sensibilità
TVP
Prossimale
TVP
Distale isolata
97%
(96-98)
73%
(54-93)
(review di Kearon et al., Ann Intern Med 1998)
Problemi diagnostico-terapeutici della TVP
dell’arto inf.
Strategia Validata:
• Diagnosticare e trattare immediatamente le TVP prossimali
• Controllare che le distali non diventino prossimali
Strategia spesso impiegata da Angiologi:
• Esaminare tutto l’asse venoso incluso il polpaccio, diagnosticare
(e trattare subito) le distali isolate
Sospetta TVP: cosa fare I°
•
•
•
Applicare score di Wells
- storia clinica (tumore, immobilizzazione, chirurgia,
ormoni)
- segni e sintomi: monolaterali (rara TVP bilat.)
dolore, gonfiore, edema imrpontabile,
colorazione cutanea, vene dilatate ecc.
- segni e sintomi di E.P.
Distinguere da varicoflebite
Distinguere da insufficienza venosa cronica
(discromia, ulcere ecc.)
pillola e
Sospetta TVP: cosa fare II°
•
•
•
Se alta-media probabilità e/o presenza di sintomi di E.P.=
inviare ad accertamenti urgenti
Se alta probabilità o sintomi di E.P.= dosi piene di EBPM
(100 UI s.c. x 2 al dì) fino ad esecuzione degli
accertamenti
Se bassa probabilità = valutare l’andamento clinico,
eventuali antinfiammatori.
Sospetta TVP: cosa non fare
•
•
•
•
•
Non applicare lo score della probabilità clinica
Rimandare gli accertamenti se alta-media probabilità clinica
o sintomi di E.P.
Prescrivere eparina (EBPM) in attesa di valutare
l’andamento clinico
Prescrivere dosi insufficienti di eparina (EBPM)
Impacchi caldo/umidi; allettamento obbligato; antibiotici
Perché è urgente esaminare un paziente
con flebite della grande safena di coscia
(TVS)?
TVS: storia naturale e rapporto con TEV
•
•
•
•
•
Associazione con TVP occulta
Tendenza alla progressione
Estensione al circolo profondo
cross safeno-femorale
cross safeno-popliteo
comunicanti
Complicanze emboliche
Associate a 1° o recidiva di TVP
Sviluppo di una TVP successiva in
corso di TVS isolata
Autore
n
%
30/263
11
Bounameaux & Reber-Wasem, 1997
9/520
1.7
Blumenberg, 1998
6/232
2.6
Belcaro et al, 1999
6/78
7.6
5/112
4.5
Chengelis et al, 1986
Decousus et al, 2001
Follow-up da 10 giorni a 3 mesi
TVS ed Embolia Polmonare
Associazione stimata tra
0% e 17%
(Sullivan et al. J Am Coll Surg 2001)
TVS: frequenza di concomitante EP
Sintomatica
• Lutter
1991
• Barrellier
1993
• Blumenberg 1998
• Gillet
2001
Ricercata con scintigrafia
• Bosson
1992
• Verlato
1999
4%
11%
0,5%
3%
49%
33%
Flebite della Grande Safena di coscia:
rischi e che fare
•
•
•
•
•
•
Diagnosi facile; difficile stabilire dove arriva il trombo (spesso
molti cm sopra i sintomi)
Rischio embolico; coinvolgimento vene profonde
Richiedere ecodoppler per stabilire il livello
Terapia ancora non standardizzata
Se prossimità cross: valutare legatura;
Sempre terapia anticoagulante piena, controllo ecodoppler dopo
7 gg e valutare andamento
Flebite superficiale di gamba
Esame consigliato entro 7 gg
DIAGNOSI: algoritmo diagnostico
Probabilità clinica
pre-test di TVP
TVP NON probabile
(score ≤ 2)
TVP probabile
(score > 2)
D-dimero
D-dimero
+
-
+
-
ECO
NO TVP
ECO
ECO
+
-
Tp con
TAO
NO TVP
+
-
NO TVP
Tp con
TAO
ECO dopo 1 sett
-
+
NO TVP
+
Scarvelis, Wells. Diagnosis and treatment of deep-vein thrombosis. CMAJ 2006
TERAPIA
RACCOMANDAZIONI: trattamento
1. Terapia della TVP
a. Trattamento iniziale della TVP acuta dell’arto inferiore
• Nei pazienti con diagnosi di TVP si raccomanda terapia a breve termine
con eparine a basso peso molecolare (LMWH) s.c. o eparine non
frazionate (UFH) e.v. o s.c. (Grado 1A)
• In pazienti in cui il sospetto clinico di TVP sia alto si raccomanda di
iniziare il trattamento anticoagulante in attesa dei risultati dei test
diagnostici. (Grado 1C+)
• Si raccomanda di mantenere il trattamento iniziale con LMWH o UFH
per almeno 5 giorni. (Grado 1C)
• Si raccomanda di iniziare la terapia anticoagulante orale (TAO) insieme
all’eparina e di sospendere quest’ultima quando l’INR sia stabilmente
superiore a 2.0. (Grado 1A)
RACCOMANDAZIONI: trattamento
b. UFH e.v. per il trattamento iniziale della TVP
• Se si opta per il trattamento con UFH e.v., si raccomanda la
somministrazione tramite infusione continua con aggiustamento del
dosaggio in base all’allungamento dell’aPTT, corrispondente a livelli
plasmatici di eparina da 0.3 a 0.7 UI/ml. (Grado 1C+)
c. UFH s.c. per il trattamento iniziale della TVP
• In pazienti con TVP acuta la somministrazione s.c. dell’eparina non
frazionata è una valida alternativa alla stessa somministrata e.v. (Grado
1A)
RACCOMANDAZIONI: trattamento
d. LMWH per il trattamento iniziale della TVP
• In pazienti con TVP acuta si raccomanda il trattamento iniziale con
LMWH s.c. 1 o 2 volte al giorno in regime ambulatoriale se possibile
(Grado 1C) o in regime di ricovero se necessario. (Grado 1A)
• In pazienti trattati con LMWH non è necessario il monitoraggio
routinario della terapia tramite il dosaggio dell’attività anti-Xa. (Grado
1A)
• In pz con insufficienza renale di grado severo si suggerisce il ricorso
all’eparina non frazionata (Grado 2C)
e. Trombolisi nel trattamento iniziale della TVP
• In pazienti con TVP si raccomanda di NON ricorrere routinariamente
al trattamento trombolitico e.v. (Grado 1A)
• In pazienti selezionati (TVP ileo-femorale massiva con rischio di
necrosi gangrenosa dell’arto) si suggerisce la trombolisi e.v. (Grado
2C)
RACCOMANDAZIONI: trattamento
f. Trombolisi con catetere nel trattamento iniziale della TVP
• In pazienti con TVP si raccomanda di NON ricorrere routinariamente
alla trombolisi con catetere. (Grado 1C)
• Si suggerisce che questo trattamento venga riservato a pazienti
selezionati (ovvero a rischio di necrosi gangrenosa). (Grado 2C)
g. Trombectomia chirurgica nel trattamento iniziale della TVP
• In pazienti con TVP si raccomanda di NON ricorrere routinariamente
alla trombectomia venosa. (Grado 1C)
• In pz selezionati, ovvero pazienti con TVP ileo-femorale massiva a
rischio di necrosi gangrenosa, si suggerisce il ricorso alla trombectomia
venosa. (Grado 2C)
RACCOMANDAZIONI: trattamento
h. Filtro cavale nel trattamento iniziale della TVP
• Si raccomanda di NON ricorrere routinariamente al filtro
cavale in associazione alla terapia anticoagulante. (Grado
1A)
• Si suggerisce il posizionamento del filtro cavale in pazienti
che presentino controindicazioni alla terapia anticoagulante
o che sviluppino complicanze in seguito ad essa (Grado
2C), così come in pazienti con episodi ricorrenti di TVP
nonostante una adeguata scoagulazione. (Grado 2C)
RACCOMANDAZIONI: trattamento
i. Agenti anti-infiammatori non steroidei (FANS) per il
trattamento iniziale della TVP
• Per il trattamento iniziale della TVP si raccomanda di
non ricorrere all’utilizzo dei FANS. (Grado 2B)
j. Immobilizzazione
• In pazienti con TVP si raccomanda la precoce
mobilizzazione (se tollerata). (Grado 1B)
RACCOMANDAZIONI
2. Trattamento a lungo termine della TVP acuta
a. Anticoagulanti orali per il trattamento a lungo termine della TVP
• Per i pazienti al primo episodio di TVP secondario a fattori di rischio
reversibili si raccomanda il trattamento a lungo termine con
anticoagulanti orali per 3 mesi. (Grado 1A)
• Per i pz al primo episodio di TVP idiopatica si raccomanda il
trattamento con anticoagulanti orali per almeno 6-12 mesi. (Grado 1A)
• Si suggerisce che nei pazienti al primo episodio di TVP idiopatica si
consideri la possibilità del trattamento indefinito con anticoagulanti
orali. (Grado 2A)
• Per i pazienti con TVP e neoplasia si raccomanda il ricorso alle
LMWH per i primi 3-6 mesi del trattamento anticoagulante a lungo
termine (Grado 1A). Per questi pazienti si raccomanda la durata
indefinita del trattamento anticoagulante. (Grado 1C)
RACCOMANDAZIONI
• Per i pazienti al primo episodio di TVP in cui sia stata
documentata la presenza degli anticorpi antifosfolipidi o
che presentino 2 o più condizioni trombofiliche (es.
mutazione del fattore V di Leiden associata a mutazione
genetica 20210 della protrombina) si raccomanda il
trattamento per 12 mesi (Grado 1C+). In questi pazienti si
suggerisce comunque la durata indefinita del trattamento
anticoagulante. (Grado 2C)
• Per i pz con 2 o più episodi di TVP documentata si
suggerisce la durata indefinita del trattamento. (Grado 2A)
• Si raccomanda che il dosaggio degli anticoagulanti orali
sia aggiustato sulla base dell’INR (target. 2.0-3.0) per tutta
la durata del trattamento (Grado 1A).
RACCOMANDAZIONI
3. Sindrome post-trombotica
a. Calze elastiche per la prevenzione della sindrome posttrombotica
• Si raccomanda l’utilizzo delle calze elastiche compressive
che alla caviglia esercitino una pressione di 30-40 mmHg,
durante i 2 anni successivi all’episodio di TVP. (Grado
1A)
Eco- (color) doppler venoso
Urgenza
•
Definizione “tentativa”
Una condizione associata a rischio elevato generale e/o
d’organo e che si giova di una terapia tempestiva
Talvolta la terapia può/deve essere intrapresa in attesa
della conferma diagnostica