Bronchiolite: adrenalina e no cortisonici (Semprini e Gianiorio)

lA GESTIONE DEL BAMBINO CHE TOSSISCE
Quando il Pediatra se la cava da sé
Quando è opportuno chiedere una consulenza
Sheraton Hotel Aeroporto
Genova 10 settembre 2005
Piero Gianiorio
D.E.A. Istituto G. Gaslini – Genova
Giovanni Semprini
Pediatra di famiglia -- Genova
BRONCHIOLITE: Definizione
Infezione virale acuta delle vie aeree
inferiori altamente contagiosa
(che
compare per la prima volta)
in bambini di età inferiore ai 2 anni di vita
BRONCHIOLITE:
Anatomia Patologica
Flogosi bronchiolare
Edema della parete con necrosi dell’epitelio
Accumulo intraluminare di muco e detriti
cellulari
Alveoli generalmente normali (qualche
alterazione nelle strutture viciniori alla zona di
flogosi)
Raramente: coinvolgimento alveolare con
aumento della cellularità e formazione di
essudato
BRONCHIOLITE: Fisiopatologia
Interessamento vie aeree inferiori
Edema, detriti, muco, spasmo muscolatura(?)
Ostruzione
Alterazione V/Q
Atelettasia
> Lavoro muscolare
APNEA
Ipoventilazione
alveolare
Ipossiemia
Acidosi
metabolica
SHOCK O ARRESTO CARDIACO
BRONCHIOLITE: Etiopatogenesi
Virus Respiratorio Sinciziale (ca 75%)
Virus Parainfluenzale
Virus Influenzale
Rhinovirus
Echovirus
Adenovirus (sierotipi 3 e 21: B. Obliterante)
BRONCHIOLITE:
Fattori di rischio
Prematurità
Cardiopatie
Broncodisplasia
Pneumopatie croniche ( FC )
Immunodeficit (congeniti, acquisiti)
Malattie metaboliche/neurologiche gravi
Età < 6 settimane
Bronchiolite
La più comune causa di ricovero nel primo
anno di vita (Dal 6 al 16 per mille di ricoveri)
Henderson FW, Clyde WA, Collier AM, Denny FW, Senior RJ et al: The etiological and
epidemiological spectrum of bronchiolitis in pediatric practice. J Pediatr. 95: 183- 90; 1979
.Cutrera, MB Chiarini Testa, A Di Marco, V Di Ciommo, G Di Liso. Ricoveri ospedalieri nella
Regione Lazio: necessità di una definizione comune a livello nazionale. Riv Ital Pediatr 25:
329-333; 1999.
Da 200 a 500 casi di morte anno negli USA
Shay Dx et al, J. Inf. Disease 2001; 183:16-22
BRONCHIOLITE
Fattori di rischio
Fumo di sigaretta
Promiscuità
Inquinamento?
Bronchiolite ed inquinamento
Dall'insieme dei dati epidemiologici di
citta dell'America del Nord e del Sud ed
Europee , emerge che, quando il valore di
PM aumenta di 10microg/m3, la mortalità
generale aumenta dello 0,8% e del 3% per
cause respiratorie.
La morbilità respiratoria aumenta in
maniera lineare dal 5 al 25 % nei
bambini.
10,
 Pope et al. Jama 2002; 287:1132-41
Bronchiolite ed inquinamento
 A Parma dal 5 gennaio 2005- 5 febbraio 2005 in 21
giorni su 31 il PM10 ha superato i 50 microgr/m3.
 Si ipotizza che il PM 10 ha determinato un aumento
del 60% delle affezioni respiratorie, e che
quantomeno in un bambino su tre questa patologia
sia dovuta all'inquinamento
 Battistini A. e Marvasi R. Medico e Bambino 4/2005 240-245
Bronchiolite ed inquinamento
 Pediatr Ann. 2004 Jul;33(7):454-9. Bronchiolitis poses significant public health
burden. Karr C. Department of Pediatrics, University of Washington, Box 357234,
Seattle, WA 98195-7234, USA
 “l'aumentata suscettibilità, anatomica e fisiologica, agli
effetti proinfiammatori degli inquinanti atmosferici,
associata alla risposta proinfiammatoria della
Bronchiolite, sottolinea il concetto che:
I
bambini esposti ai più alti livelli di inquinanti
atmoferici presentano un aumentato rischio di forme
severe di bronchiolite e più spesso necessitano
ricovero
bronchiolite
e inquinamento
 Pediatrics. 2004 Dec;114(6):1699-707. Ambient air pollution: health hazards to
children. Kim JJ; American Academy of Pediatrics Committee on Environmental
Health.
 “I
bambini ed i lattanti sono i soggetti più suscettibili ai
molti inquinanti atmosferici”
 “Si invitano i pediatri a dare indicazioni ai pazienti
riguardo qualità dell'aria e salute”
 “Si sollecitano gli enti di governo su effettive misure di
prevenzione sugli inquinanti atmosferici per assicurare la
protezione alla salute dei bambini”
BRONCHIOLITE:
Manifestazioni cliniche
Temperatura febbrile (< 38,5°C)
Rinite
Tosse
Tachipnea/dispnea
Rantoli crepitanti
Wheezing
Irritabilità/inappetenza
BRONCHIOLITE:
Sintomi di rischio
Incapacità ad assumere liquidi adeguati
Apnea
Cianosi
Frequenza respiratoria > 60 atti/minuto
Letargia
Organi ipocondriaci palpabili
BRONCHIOLITE:
Diagnosi differenziale
Asma
Corpo estraneo
Fibrosi cistica
Reflusso G-E
Polmonite
BRONCHIOLITE: Trattamento
Ossigeno
Adrenalina
Broncodilatatori
Antibiotici
Steroidi
Antivirali
Lavaggi nasali ed aspirazione
secrezioni
BRONCHIOLITE: Trattamento
Broncodilatatori
BETA-2-AGONISTI
Modesto miglioramento dello score clinico
Non effetto sul tasso di ospedalizzazione
Non effetto sulla durata di ospedalizzazione
Modesto miglioramento della Sat. O2
Effetto di scarsa entità (Classe I B)
BRONCHIOLITE: Trattamento
Broncodilatatori
IPRATROPIO BROMURO
Nessuna differenza con Beta-2-agonisti
(Classe I D)
TEOFILLINA
Nessun effetto
(Classe III C)
BRONCHIOLITE: Terapia
Adrenalina
Miglioramento dello score clinico
Miglioramento della Sat. O2 (incostante)
Riduzione del tasso di ospedalizzazione
(Classe I A)
Bronchiolite : terapia
adrenalina
 Arch Pediatr Adolesc Med. 2003 Oct;157(10):957-64. A meta-analysis of
randomized controlled trials evaluating the efficacy of epinephrine for the
treatment of acute viral bronchiolitis. Hartling L, Wiebe N, Russell K,
Patel H, Klassen TP.
 CONCLUSIONS: Epinephrine may be favorable compared with placebo and albuterol for
short-term benefits among outpatients. There is insufficient evidence to support the use of
epinephrine among inpatients. Large, multicentered trials are required before routine use
among outpatients can be strongly recommended.
 L'adenalina dimostra efficacia nei pazienti non
ricoverati.
 Non ci sono evidenze sufficienti a supportarne l'uso nei
pazienti ricoverati.
 Necessitano ulteriori studi multicentici prima che
l'adrenalina possa essere fortemente raccomandata nei
pazienti a domicilio.
BRONCHIOLITE: Trattamento
Corticosteroidi
Sistemici
Non effetti su Sat. O2, score clinico ed
ospedalizzazione (Classe I E)
Effetti su paz. gravi ventilati (Classe I B)
Topici
Non effetti sia in fase acuta che in followup (Classe I C)
Bronchiolite
il caso budesonide
Nel 1995 e 1996 uno studio retrospettivo
non cieco e un trial randomizzato aperto
in cui il gruppo di controllo non riceveva
placebo, dimostrarono una riduzione del
wheezing post-bronchiolite con l'uso della
budesonide per via aereosolica.
Tutto ciò è stato successivamente smentito
da numerosi trial ben condotti,
ciònonostante continua a essere prescritta
Bronchiolite
e wheezing
I soggetti che hanno contratto bronchiolite
presentano fino al 40% Wheezing nei
primi 5 anni, e superiore al 10% negli anni
successivi
Potranno forse fare gli antileucotrieni
quello che non ha fatto la budesonide?
BRONCHIOLITE
terapia cortisonica

The Cochrane Database of Systematic Reviews 2005 Issue 3
 Glucocorticoids for acute viral bronchiolitis in infants and young children
 Patel H, Platt R, Lozano JM, Wang EEL
 Systemic glucocorticoids do not appear to
have a clinically significant effect on the
course of acute viral bronchiolitis in infants
and young children
BRONCHIOLITE: Trattamento
Antibiotici
Di norma non indicati per il trattamento della
bronchiolite.
Indicazioni per:
Coinfezioni (ca 5%)
Sovrainfezioni (ca 2%)
OMA
BRONCHIOLITE: Trattamento
Supporto
Idratazione
Antipiretici
BRONCHIOLITE: Trattamento
Antivirali
La Ribavirina può essere usata in pazienti a
rischio con grave infezione da RSV
AAP, Committee on Infectious Disease, Pediatrics 1996; 97:137
BRONCHIOLITE: Trattamento
Altro
Miscela elio-ossigeno
Immunoglobuline specifiche anti-RSV
(Palivizumab; Classe I A)
(prematuri, broncodisplasici,immunodepressi)
Surfattante esogeno (intubati)
BRONCHIOLITE: Complicanze
Insufficienza respiratoria
Atelectasia
Pneumotorace
Pneumomediastino
Infezioni batteriche secondarie
Bronchiolite
Educazione famiglia
Condizioni ambientali
Lavaggi nasali ed aspirazione e pulizia
secrezioni (consenso di esperti)
Durata malattia ( in media 10-12 giorni
ma il 9% dopo 28 giorni sibila ancora)
Importanza di una buona idratazione
Saper riconoscere i segni di
aggravamento: dispnea, f.r., stato generale
Bronchiolite
Prevenzione



“Si raccomanda nei pazienti, con documentata
infezione da virus respiratorio sinciziale(VRS), che
sia indossata una mascherina che copra il naso e gli
occhi, e che sia previsto l'isolamento del contatto,
comprendendo una vigorosa lavata di mani, prima e
dopo l'entrata in sala visita”
“Si raccomanda che misure preventive siano riviste
con i genitori dei neonati prima della dimissione
dall'ospedale ed alle visite di follow up nel primo
anno di vita.”
Evidence based clinical practice guideline for infant with bronchiolitis.
Cincinnati (OH): Cincinnati Children's Hospital Medical Center; 2001 Nov 28.
9 p. [82 references]
BRONCHIOLITE: Score clinico
Sintomi
Punti 0
Punti 1
Punti 2
F.R.
< 40/m
40-60/m
>60/m
Rientramenti
No
Lievi
Marcati
Auscultazione
M.V.
Cute
Normale
Pallida
Cianosi
Sensorio
Integro
Agitazione
Coma
Sibili, ronchi Sibili, rantoli
Bronchiolite
score clinico e ossimetria
Score clinico superiore a 7 impone una
valutazione presso DEA
Idem un valore inferiore a 94% alla
ossimetria.
Bronchiolite
terapia domiciliare
Terapia di supporto: mantenere una buona
idratazione, lavaggi nasali ed aspirazione
secrezioni
Provare il trattamento con adrenalina per
aereosol,1/2 fiala 1mg/ml diluita in 3cc di
fisiologica sotto i 10 KG, 1 sopra i 10 Kg
Ripetere dopo 20', se migliora ogni 4 ore