ISO 9001- VISION 2000 Sistemi di gestione per la qualità

Antonella Lo Nostro - Dipartimento di Sanità Pubblica – Università degli Studi di Firenze
Corso Nazionale AMCLI
MYCO-09 CORSO di MICOBATTERIOLOGIA AVANZATA
LA SICUREZZA NEL LABORATORIO
di MICOBATTERIOLOGIA
Dott. Antonella Lo Nostro
Firenze 19 gennaio 2009
Antonella Lo Nostro - Dipartimento di Sanità Pubblica – Università degli Studi di Firenze
LE INFEZIONI in LABORATORIO
di MICOBATTERIOLOGIA
Il LABORATORIO DI MICOBATTERIOLOGIA costituisce un
ambiente di lavoro dove, per la pericolosità dei materiali processati e
per la complessità delle attività che vi si svolgono, deve essere posta
una particolare attenzione alla TUTELA DELLA SALUTE e della
SICUREZZA degli operatori sanitari.
TUTTO IL PERSONALE PUÒ ESSERE ESPOSTO A
RISCHIO DI CONTAGIO
Tale rischio deriva dalla
manipolazione di materiali biologici
potenzialmente infetti e dalla manipolazione e coltivazione
(amplificazione)
di
MICOBATTERI
per
l’identificazione,
tipizzazione ed esecuzione di saggi di sensibilità ai
chemioantibiotici.
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LABORATORIO
MICOBATTERIOLOGIA
Materiali biologici
MICOBATTERI
RISCHIO RESIDUO
ACCETTABILE per
l’operatore
Misure di Prevenzione
Misure di Protezione
Protezione dell’ambiente
e della comunità
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Principi
Rischio biologico nel Laboratorio di Micobatteriologia
PROTEZIONE:
 operatore
 “prodotto”
 altri operatori nella stanza
 personale di supporto del laboratorio
 ambiente
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RISCHIO BIOLOGICO
PROPRIETÀ INFETTANTI dei MATERIALI :

Patogenicità intrinseca degli agenti biologici

Funzione dell’energia necessaria per l’esecuzione di una procedura:
Bassa energia (distribuzione terreni liquidi, rimozione tappi a
vite): goccioline sull’operatore e superfici
Alta energia (omogenizzazione, centrifugazione): aerosols
inalabili
TIPOLOGIA di ATTIVITÀ:


agenti biologici DELIBERATEMENTE manipolati e amplificati in
vitro (terreni di coltura, etc.)
materiali biologici per indagini diagnostiche, POTENZIALMENTE
contaminati
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RISCHIO BIOLOGICO
CONDIZIONI PREDISPONENTI la TRASMISSIONE:
 ospite sensibile (immunocompromissione, gravidanza,
patologie croniche)
 opportune vie di penetrazione (inalazione, contatto,
inoculazione, ingestione)
 patogenicità dell’agente biologico
 sufficiente concentrazione del patogeno:
 dose minima infettante:

Mycobacterium tuberculosis: < 10 cfu in 2-3 dropplets
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Trasmissione della tubercolosi
Dose infettante: 1-10 bacilli, 1-3 droplet
nuclei
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LE INFEZIONI in LABORATORIO
MODALITA’ di TRASMISSIONE
Inalazione aerosol contaminati
Inoculazione parenterale
Contaminazione cutanea e/o mucosa
Ingestione
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VIE DI PENETRAZIONE E RELATIVE ATTIVITÀ LAVORATIVE
CHE POSSONO ESPORRE A RISCHIO DI INFEZIONE (1)
Inalazione: (aerosol)
Sfregamento dell’ansa su un terreno di coltura, soprattutto se la
superficie è ruvida. Striscio del materiale sulla superficie di un vetrino.
Raffreddamento dell’ansa di metallo nel terreno di coltura. Flambaggio
dell’ansa di metallo. Utilizzo improprio delle pipette. Agitazione di
sospensioni batteriche. Scarico della pipetta su una superficie rigida.
Centrifugazione di materiale infetto, soprattutto quando si verifica un
danno ai contenitori durante la centrifugazione.
Utilizzo di miscelatori, omogeneizzatori, sonicatori, agitatori e vortex
su campioni clinici o colture.
Versamento o travaso di brodocolture e rovesciamento del materiale
infetto. Apertura di tappi o coperchi dei contenitori dei terreni di
coltura. Liofilizzazione e filtrazione sotto vuoto.
Gli aerosol contaminano persone, superfici, strumenti
e canali di aerazione.
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VIE DI PENETRAZIONE E RELATIVE ATTIVITÀ LAVORATIVE
CHE POSSONO ESPORRE A RISCHIO DI INFEZIONE (2)
Ingestione:
Pipettaggio a bocca. Schizzi di materiale infetto in bocca.
Introduzione di materiale contaminato o dita in bocca.
Ingestione di cibo o bevande, applicazione di rossetto, fumo nelle aree
di lavoro.
Inoculazione:
Manipolazione di aghi e siringhe. Manipolazione di vetri rotti, bisturi e
altri oggetti appuntiti o taglienti.
Imbrattamento: (contaminazione cute e mucose)
Schizzi di materiale infetto negli occhi, bocca, naso e sulla pelle.
Esposizione della cute non integra a materiale contaminato.
Lavoro su superfici contaminate.
Manipolazione di equipaggiamenti contaminati.
Manipolazione non corretta di anse, aghi da inoculo o
tamponi contenenti campioni o materiale da coltura.
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La FORMAZIONE di AEROSOL, è il più importante fattore di rischio
di infezione da Mycobacterium tuberculosis
per il personale di laboratorio.
La diffusione di MTb nell’ambiente attraverso il bioaerosol contaminato é un
pericolo spesso sottovalutato, in quanto l’aerosol può essere trasportato
delle correnti di aria anche a distanza dal luogo di origine.
Tecniche di cultura rapida in terreno liquido (BACTEC), sembrano
incrementare il rischio di infezioni tubercolari associate a punture da ago.
Di recente anche il sangue è stato individuato come possibile fonte di
contagio in seguito all’aumento dei casi di batteriemia, frequente nei soggetti
immunodepressi (HIV/AIDS).
Il contatto diretto con la cute o mucose, l’ingestione o l’ inoculo parenterale
rappresentano i principali rischi di laboratorio associati alla manipolazione di
materiali o colture contenenti micobatteri non tubercolari MOTT
(Mycobacterium kansasii, Mycobacterium avium complex, Mycobacterium
scrofulaceum, Mycobacterium ulcerans, Mycobacterium marinum,
Mycobacterium fortuitum, Mycobacterium chelonae, ecc.)
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Mycobacterium tuberculosis
per l’uomo DI50= 10 bacilli
L’incidenza dell’infezione tubercolare, fra il personale di
laboratorio, è stimata essere da tre a nove volte maggiore di quella
fra individui che svolgono altre attività lavorative in ambito
sanitario.
E’ stata riportata un’incidenza annuale di tubercolosi, fra il personale
di laboratorio in Utah, di 0.3 infezioni su 1000 persone
In Gran Bretagna l’incidenza varia da 0.035 a 0.56 infezioni su 1000
persone.
Uno studio su 77 laboratori di micobatteriologia, ha evidenziato
un’incidenza di 26.3 infezioni per 1000 addetti, pari a 100 volte la
frequenza nella popolazione generale.
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Rischio di infezione
Il rischio di infezione tubercolare per
chi opera in un laboratorio di
micobatteriologia è proporzionale al
numero di campioni positivi processati
ed alla loro carica bacillare


3-5 volte superiore a quello di chi opera in
altri laboratori
100 volte superiore a quello della
popolazione normale
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IL RISCHIO di INFEZIONE nei
LABORATORI di MICOBATTERIOLOGIA
DIPENDE
 quanto frequentemente vengono riscontrati esami
positivi per MT
 dalla concentrazione di MT nei campioni
 dal numero di campioni maneggiato da ciascun
operatore
 dagli standard di sicurezza adottati nel laboratorio.
Ogni campione sospetto positivo per MT deve essere
considerato potenzialmente infettante (norma di
protezione universale).
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DLGS 626/94 –DLGS 81/08
Caratteristiche di pericolosità
degli agenti biologici
La pericolosità è valutata sia nei confronti della salute dei lavoratori
che della popolazione in generale
Caratteristiche di pericolosità sono:
Infettività: capacità di un microrganismo di resistere alle difese
dell’ospite e di replicarsi in esso
Patogenicità: capacità di produrre malattia a seguito di infezione
Trasmissibilità: capacità di un microrganismo di essere trasmesso da
un soggetto portatore o malato ad un soggetto non infetto
Neutralizzabilità: disponibilità di efficaci misure profilattiche per
prevenire la malattia o terapeutiche per la cura
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Classificazione degli agenti biologici
in funzione della loro pericolosità
Gruppo 1 - scarsamente patogeni
Gruppo 2 - possono causare malattia
rischio limitato di diffusione in comunità
di norma disponibili misure profilattiche e terapeutiche
(es. B. pertussis, C. albicans, Cl. tetani, L. pneumophila, S.
aureus, V. cholerae)
Gruppo 3 - altamente patogeni
serio rischio per i lavoratori
possono propagarsi nella comunità
di norma disponibili misure profilattiche e terapeutiche
(es. Brucelle, M. tuberculosis, HBV, HCV, HIV)
Gruppo 4 - altamente patogeni ed infettanti
serio rischio per i lavoratori
elevato rischio di propagazione in comunità;
di norma non disponibili misure profilattiche e terapeutiche
(es. Virus Ebola, Virus Lassa, Virus della febbre emorragica di
Crimea/Congo)
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Misure di contenimento
Sono indicati tre livelli di contenimento da adottarsi in funzione del
gruppo di classificazione dell’agente biologico “materia prima del
ciclo produttivo” applicabili ai Laboratori, Stabulari, Servizi
Sanitari e Veterinari.
Le misure di contenimento riguardano principalmente:
la separazione degli ambienti a rischio specifico
la limitazione dell’accesso a tali aree
il trattamento dell’aria immessa ed estratta
le caratteristiche delle superfici dei locali e degli arredi
le procedure di controllo dei vettori e le tecniche di disinfezione
le procedure per la manipolazione dei materiali infetti
le procedure di trattamento dei rifiuti e delle acque reflue
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MISURE di CONTENIMENTO
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CLASSIFICAZIONE LABORATORI MICOBATTERIOLOGIA
I laboratori di Micobatteriologia sono classificati secondo Linee Guida
nazionali per il controllo della TB (1999) in 3 livelli di complessità:
• I livello: (laboratorio di base) preparazione ed esecuzione di esame
microscopico …
• II livello: (laboratorio regionale) oltre alle procedure del I livello,
esame colturale, identificazione MT e antibiogramma.
• III livello: (laboratorio di riferimento) esame microscopico e colturale,
antibiogramma, tipizzazione MT e MOTT, uso di alta tecnologia,
coordinamento con gli altri laboratori per controllo di qualità,
conservazione dei ceppi,….
Secondo le Linee Guida nazionali/OMS :
Laboratori di I livello: si raccomandano misure di contenimento a livello 2
(BL2)
Laboratorio di II e di III livello: si raccomandano misure di contenimento
a livello 3 (BL 3)
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MISURE DI PROTEZIONE
DUE LIVELLI DI PROTEZIONE attraverso:
1- BARRIERE PRIMARIE insieme di misure atte a prevenire la
contaminazione dell’operatore professionalmente esposto
 norme tecniche (uso di tecniche e di attrezzature da laboratorio in
grado di ridurre la produzione di aerosol; uso corretto delle cappe "biohazard; utilizzo sistematico idonei DPI: tute guanti, occhiali o visiera,
maschere, ecc.)
 norme igieniche (adozione, durante l’attività lavorativa, di comportamenti
"sicuri" quali non bere, non mangiare, non fumare, non applicare cosmetici,
lavare le mani correttamente, non indossare il camice al di fuori del
laboratorio, non contaminare superfici e oggetti utilizzati da altri, ecc.)
DRASTICA RIDUZIONE della produzione di AEROSOL
diffusi nell’ambiente con l’uso di apparecchiature conformi alle
normative vigenti (centrifughe di sicurezza, cappe biohazard,
pipettatori automatici, ecc.) progettate in funzione della
sicurezza.
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Le CAPPE SICUREZZA BIOLOGICA (CBS) impiegate nel modo corretto,
agiscono come barriere, eliminando o riducendo il rischio di infezione
impedendo la diffusione degli aerosol e degli schizzi verso l’operatore e
l’ambiente esterno; possono anche garantire la sicurezza del campione
prevenendo contaminazioni esterne e crociate.
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Cabina di biosicurezza
classe IIB
Dislocata in
posizione a bassa
probabilità di
disturbo del flusso
Contenuto limitato
agli oggetti
indispensabili
Contenitori di
scarto con
disinfettante,
sigillabili
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I filtri HEPA
High Efficiency Particulate Air: groviglio di
fibre ad orientamento casuale
Rimozione di almeno il 99,97% delle particelle
in sospensione nell’aria con diametro di 0,3 μm
Modalità di azione:



intercettamento (particelle con diametro >0,4 μm)
impatto
diffusione (particelle con diametro <0,1 μm)
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Disinfezione con alcol di tutti i
materiali che escono dalla CBS
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Sterilizzazione dell’aria
The Virobuster Steritube is an innovative system for sterilizing air. Micro
biological contamination is eliminated up to 100% with a one pass-through.
Thus effectively protecting against the spread of moulds, bacteria and
viruses like Aspergillus, Anthrax, TBC, MRSA, Legionella, Influenza (SARS,
H5N1), EV71, Noro, etc
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2-BARRIERE SECONDARIE:
 Le barriere primarie da sole non sono sufficienti a prevenire, in
caso di incidenti, la diffusione nell’ambiente esterno di Micobatteri
con conseguente rischio per la collettività.
 In caso di manipolazione di agenti patogeni del III gruppo si deve
operare all’interno di barriere secondarie, ossia all’interno di
ambienti concepiti per garantire il contenimento biologico.
 L’adozione di barriere secondarie implica L’ADEGUAMENTO
STRUTTURALE DEI LABORATORI ALLA NORME DI
SICUREZZA.
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REQUISITI INDISPENSABILI BL3
ASPETTI STRUTTURALI
 Area di lavoro esclusivamente dedicata
 Accesso controllato all’area di lavoro dedicata
 Area di lavoro separata da qualsiasi altra attività nello stesso
edificio
 Area di lavoro in grado di contenere tutte le attrezzature e la
strumentazione necessaria
 Pressione negativa nell’area dedicata
 Possibilità chiusura ermetica della stanza per disinfezione
 Ventilazione adeguata con filtrazione dell’area estratta
mediante ultrafiltro HEPA (12 ricambi aria/h senza ricircolo
rimuovono circa il 99% del particolato in 23’ - 6 ricambi aria/h
senza ricircolo rimuovono circa il 99% del particolato in 46’)
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Zona “FILTRO” del laboratorio
di III livello
Pressione negativa: -15 Pascal
Lavandino e lava-occhi
Registro visite autorizzate
Scorte di camici monouso, soprascarpe, ecc.
Quadrante per il controllo della pressione
all’interno del laboratorio
Indicazione delle regole di ingresso e delle
responsabilità
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Il laboratorio di III livello
Pressione negativa: - 30 Pascal
Ricambi d’aria: 10-12/ora (rimozione del 99%
delle particelle in 20 min) attraverso filtri
HEPA sia in entrata che in uscita
Autoclave passante
Cabina di biosicurezza di classe II (controllo
periodico dell’efficienza)
Locali facilmente decontaminabili in caso di
incidente
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Disinfezione del laboratorio
Giornaliera (notturna) con radiazioni
UV
Periodica con idrossido di idrogeno
vaporizzato



Ossidazione della componente lipidica delle
membrane
Alterazione di ribosomi e DNA
Residui costituiti da H2O ed O2
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IN CASO DI “EMERGENZA”
1. Se si verificano incidenti che possono provocare la dispersione
nell’ambiente di un agente biologico appartenente ai gruppi 2, 3 o 4, i
lavoratori devono abbandonare immediatamente la zona interessata,
cui possono accedere soltanto quelli addetti ai necessari interventi,
con l’obbligo di usare gli idonei mezzi di protezione.
Il Piano di emergenza per i laboratori BL 2 e BL 3: deve prevedere
specifiche istruzioni per l’evacuazione e le procedure di
decontaminazione.
In caso di incidente con spandimento di materiale infettante il
personale deve abbandonare il laboratorio: dopo almeno 2 ore di
ricambio d’aria, personale attrezzato con MASCHERE FACCIALI
FILTRANTI (FPP3 LS con filtri al carbone attivo) deve entrare nel
locale e trattare il luogo dell’incidente con micobattericidi
(Ipoclorito di Na 5%, formaldeide).
Nel caso di grave contaminazione il locale deve essere trattato con
vapori di formaldeide.
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In caso di incidente . . .
Indossare la maschera FFP3
Coprire il luogo con tessuto impregnato di
varichina o polifenoli
Uscire dal laboratorio dopo aver tolto
camice, soprascarpe, guanti
Esporre un cartello di pericolo all’ingresso
Non rientrare in laboratorio prima che
siano trascorsi 30 minuti
La registrazione degli incidenti permette l’identificazione
delle situazioni più rischiose che dovrebbero essere oggetto
di discussione in incontri periodici di tutto il personale
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DISPOSITIVI DI
PROTEZIONE
INDIVIDUALE
MASCHERE
GUANTI
OCCHIALI
CAMICE
SOPRASCARPE
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PROTEZIONE RESPIRATORIA PER
MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS
CDC 1994
i dispositivi N95/FFP2 sono considerati
sufficienti e raccomandati per la
prevenzione del contagio
I dispositivi di classe FFP3 SL devono
essere utilizzati dal personale che esegue
procedure di decontaminazione
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COME INDOSSARE LA MASCHERA
L’efficacia delle maschere si riduce quando
non aderiscano correttamente al volto
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PREVENZIONE E CONTROLLO DEL RISCHIO
BIOLOGICO SORVEGLIANZA SANITARIA
1 - “I lavoratori addetti alle attività per le quali la valutazione dei
rischi ha evidenziato un rischio per la salute sono sottoposti alla
sorveglianza sanitaria (intradermoreazione di Mantoux: 1 anno – 6
mesi in relazione al grado di esposizione)
2 - Il datore di lavoro, su conforme parere del medico competente,
adotta misure protettive particolari per quei lavoratori per i quali,
anche per motivi sanitari individuali, si richiedono misure speciali di
protezione, fra le quali:
a) la messa a disposizione di vaccini efficaci per quei lavoratori che
non sono già immuni all’agente biologico presente nella lavorazione,
da somministrare a cura del medico competente
b) l’allontanamento temporaneo del lavoratore.....”
Il medico competente fornisce ai lavoratori adeguate informazioni
sul controllo sanitario cui sono sottoposti e sulla necessità di
sottoporsi ad accertamenti sanitari anche dopo la cessazione
dell’attività …….
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DLGS 626/94 –DLGS 81/08
SORVEGLIANZA SANITARIA
corretta informazione del lavoratore a rischio
riconoscimento precoce di stati individuali e/o ambientali atti a
favorire l’aggressione da parte di agenti biologici (MT)
presenza di eventuali patologie o alterazioni che potrebbero
subire aggravamenti in caso di esposizione ad agenti biologici
(MT)
impostazione di programmi di immunoprofilassi
(DPR 465/2001 obbligo alla vaccinazione anti tubercolare
La vaccinazione antitubercolare e' obbligatoria per: …… b) personale
sanitario, e chiunque, a qualunque titolo, con test tubercolinico negativo,
operi in ambienti sanitari ad alto rischio di esposizione a ceppi
multifarmacoresistenti oppure che operi in ambienti ad alto rischio e non
possa, in caso di cuticonversione, essere sottoposto a terapia preventiva,
perche' presenta controindicazioni cliniche all'uso di farmaci specifici)
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La SICUREZZA nel LABORATORIO
di MICOBATTERIOLOGIA
Adeguamento delle strutture in funzione della destinazione d’uso degli
ambienti.
Revisione ed adeguamento degli impianti:
 impianto antincendio (rilevazione ed abbattimento)
 impianto elettrico, impianto di ventilazione e/o condizionamento
 impianto di trasporto dei gas tecnici
Revisione delle procedure di sicurezza (protocolli per disinfezione e
sterilizzazione, procedure di emergenza)
Installazione di attrezzature di sicurezza (cappe biohazard, ecc.)
Uso delle apparecchiature di sicurezza (pipette, siringhe, ecc.)
Uso DPI (guanti, occhiali, maschere, grembiuli, ecc.)
Corretta Manutenzione (o garanzia d’uso)
Precauzioni universali e GMP
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DLGS 626/94 –DLGS 81/08
INFORMAZIONE e FORMAZIONE
COMPORTAMENTI NON CORRETTI
(mancata attuazione della Buona Prassi di Laboratorio e delle
Precauzioni Universali per errore umano, inesperienza, disinformazione,
distrazione o eccessiva confidenza con il rischio biologico )
POSSONO COMPROMETTERE l’AZIONE di MISURE di SICUREZZA
e STRUMENTI di PROTEZIONE
Personale formato ed informato sul riconoscimento ed il
controllo dei pericoli presenti nel laboratorio,
è un elemento chiave nella prevenzione degli incidenti di
laboratorio e delle infezioni contratte sul lavoro.
A questo scopo è essenziale un addestramento ed una
formazione continua sulle misure di sicurezza da attuare nei
Laboratori di Micobatteriologia.
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GRAZIE PER
L’ATTENZIONE
…