Diapositiva 1 - Giovanni Bandiera

Endoprotesi Endurant:
è solo un problema di colletti difficili?
F. Maiolo, G. Bandiera, A. Santini*, F. Stillo
Divisioni di Chirurgia Vascolare
*Servizio di Radiologia
•
• Adequate iliac/femoral access: ≥6.7 mm for the main body delivery system
and ≥5 mm for the contralateral limb delivery system.
•
• Short and angulated proximal neck aneurysms with neck diameters of 1932 mm
•
• Iliac diameters of 8-25 mm
•
• Proximal neck length ≥10 mm with non-significant calcification, and/or nonsignificant thrombus with ≤ 60° infrarenal and ≤45° suprarenal angulation
and a vessel diameter approximately 10-20% smaller than the labeled
Endurant Stent Graft diameter
•
• Proximal necks length ≥15 mm with non-significant calcification, and/or
non-significant thrombus with ≤75° infrarenal and ≤60° suprarenal
angulation and a vessel diameter approximately 10-20% smaller than the
labeled Endurant Stent Graft diameter
•
• morphology suitable for endovascular repair
•
• Distal fixation length of ≥ 15 mm
INDICAZIONI EVAR
Elevato rischio operatorio,
Ridotta spettanza di vita
Anatomia idonea.
Glasgow Aneurysm Score
Predice il rischio dopo trattamento chirurgico tradizionale in elezione
con buona approssimazione, con una incidenza crescente in
rapporto al punteggio attribuito ad ogni singolo paziente
•
•
•
•
Età in anni +
7 punti per cardiopatia
10 punti per malattia cerebrovascolare
14 punti per nefropatia
Chirurgia
• <69 punti :
• 69-77 punti :
• > 77punti :
EVAR
• <74,4 punti,
• 74,4 - 83,6 punti,
• > 83,6 punti
mortalità %
2,4
4,1
9.3
1,1
2,1
5,3
CRITERI ESCLUSIONE
• La maggioranza delle controindicazioni
anatomiche all’EVAR sono concentrate
sulle caratteristiche del colletto prossimale
e delle iliache, zona di atterraggio nonché
di passaggio della protesi.
COLLETTO SOTTORENALE
• lunghezza > 10 mm,
• diametro : 14-32 mm
( Diametri elevati influenzano negativamente la forza radiale  migrazione )
• angolazione < 60°
• Trombosi o calcificazione
circonferenziale < 50%
AA ILIACHE
• Iliache tortuose
• Calcificazioni estese
• Iliache esterne di calibro < 7 mm
• aneurisma bilaterale arteria ipogastrica
• aneurisma di entrambi le arterie iliache con
impossibilità di conservazione della pervietà di
almeno una arteria ipogastrica
DEVICE IDEALE
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•
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•
•
•
•
•
Piccolo diametro sistema introduzione
Basso profilo
Elevata flessibilità
Facile e preciso sistema di rilascio
Possibilità riposizionamento
Sistema di ancoraggio sicuro sovrarenale
Forza longitudinale
Resistenza
Bassa permeabilità
L’endurant ci è sembrata di facile impiantabilità e gestione
intraoperatoria, oltre che di ottima compliace all’anatomia del
paziente
Colletti corti o angolati
Iliache 8- 25mm
Minor profilo: 20/18Fr - 16/14
Miglior trackability nei vasi tortuosi
CASISTICA
• N° Paz 7
• Maschi 7
• Età 70 ed 87 anni
( età media 76 aa)
FATTORI DI RISCHIO
N° Paz
Fumo
Ipertensione
BPCO
Arteriopatia obliterante AAII
(1 trattato propedeuticamente)
Cardiopatia ischemica
Dislipidemia
Diabete
Insufficienza cerebro vascolare
(1 trattato propedeuticamente)
Insufficienza renale moderata
6
6
5
4
4
4
4
3
1
Colletto Prossimale
lunghezza da < 10 a 30 mm
calibro
da 20 a 32 mm
Dimensioni dell’aneurisma
da 5.1 a 6.4 cm
Calibro delle iliache comuni
da 0.9 a 2.1
Calibro delle iliache esterne
da 0.8 a 1.1
In 1 caso il colletto era più corto di 10 mm
In 2 casi il colletto presentava una
angolazione superiore ai 60°
• In 2 casi le calcificazioni o la trombosi
superavano
il 50% della
circonferenza
del colletto.
In 2 casi le iliache apparivano tortuose.
TECNICA
• Sono state impiantate 7 endoprotesi Endurant Medtronic
• E’ stato effettuato un oversizing medio del 10,3 %
• Il calibro della branca principale è variato tra 36 e 23
mm
• Il calibro della branca contro laterale tra 16 e 13 mm
• In 4 casi è stata usata una estensione ( calibro tra 13 e
16 mm )
• In nessun caso è stato necessaro effettuare una PTA
iliaca peventiva per favorire il passaggio del device.
• Si è effettuata l’embolizzazione di una ipogastrica in 1
caso, in altri 4 l’ipogastrica presentava un flusso scarso
ed è stata semplicemente coperta.
RISULTATI
Non si sono verificate complicanze intraoperatorie.
• Endoleack tipo 1
--• Endoleack tipo 2
2
non presente alla dimissione in 1 pz
non presente al controllo a distanza 1 pz
• Mortalità immediata ed a distanza
--• Complicanze post-operatorie a distanza, ---anche se il follow-up è breve
Colletto 15mm, conico ( 26-29)
angolato 63° iliache tortuose
INTRAOPERATORIO
Ci sembra possibile affermare che
Un’endoprotesi di nuova generazione quale
l’Endurant
•Sia di facile ( ottima manegevolezza) e sicuro
impiego (assenza di migrazione )
•Renda meno rigidi i parametri di impianto di
un’endoprotesi aortica.
•Consenta di trattare pazienti con anatomia,
una volta ritenuta complessa o sfavorevole, e
pertanto candidati da un punto di vista
anatomico alla chirurgia tradizionale.
CONCLUSIONI
• Certamente il costo è
più elevato delle
endoprotesi
precedenti …..
TUTTAVIA
• non dovrebbero
prevalere mai ragioni
economiche sulla
scelta del materiale
da impiegare .
RIFLESSIONI
• È giusto limitare l’impiego di
endoprotesi di 3° generazione
solo alle anatomie complesse?
• L’intervento chirurgico
dovrebbe essere l’unico e non
il primo di una serie.
• Se è disponibile un device
“ più performante”
perché non utilizzarlo in tutti i
pazienti?