Ecografia di routine nel II trimestre

Ecografia in ostetricia
Patrizia Vergani
Ospedale S.Gerardo - Monza
Università di Milano - Bicocca
Secondo e Terzo Trimestre
Ecografia
• Relativamente sicura
• Non invasiva
• Facilmente disponibile
• Test di screening per la diagnosi delle
anomalie fetali
Utilità dell’ecografia
• Esame diagnostico
 “su indicazione”
• Esame di screening
 “di routine”
Test di screening e/o test diagnostico
• Cochrane 2001
– Metanalisi di 8 studi clinici randomizzati (19821998) confronto routine vs indicazione
– Solo 2 trial ne valutano l’efficacia rispetto alla
identificazione dei feti malformati
» Helsinki trial -1886/87» RADIUS trial -1987/91-
Helsinki trial
64 centri / 9310 partecipanti
Pz sottoposte
Routine 16-20 w
4691
100%
Su indicazione
4619
77%
2,1
1,8
Malformazioni
identificate
IVG
12/30
(40%)
11
13/48
(27%)
0
MP
4.5‰
8.4‰
N° scan
RADIUS trial
92 ostetrici / 15.530 partecipanti
Pz sottoposte
Routine
7812
97%
Su indicazione
7718
45%
2,2
0,6
Malformazioni
identificate
65/187
(35%)
18/168
(11%)
Entro la 24 w
31 (17%)
9 (5%)
IVG
9
4
MP
6.3‰
5.1‰
N° scan
Ecografia di routine vs indicazione
US come “screening” delle
malformazioni fetali
• Incidenza: 3% della popolazione
generale
• 90 % in coppie non a rischio
• Causa del 25% delle morti perinatali
E’ utile per ridurre la mortalità perinatale
causando un aumento delle IVG
E’ utile per la terapia fetale (diretta o
indiretta)
Sensibilità dello screening ecografico
delle malformazioni
SNC
%
GE
%
URI % SCH %
CAR
%
media
%
Bernaschek
68
46
73
53
30
50
Anderson
90
72
85
31
36
58
Chambers
92
24
88
25
18
51
Stoll
77
47
64
18
16
38
Grandjean
88
54
88
37
39*
61
QueisserLuft
69
42
24
6
30
Sensibilità riportata in studi multicentrici (II e III trim) anni 94-98
Ecografia di routine nel II
trimestre
•
•
•
•
•
•
•
Può assumere diversi significati:
diagnostico
rassicurativo
indicare ulteriori indagini
guidare l’approccio terapeutico
relativa uniformità della crescita fetale fino a
20 settimane
relativa abbondanza del LA rispetto alle
dimensioni del feto: consente miglior dettaglio
migliore studio anatomico rispetto al 1°
trimestre
Ecografia di routine nel II - III
trimestre
Punti essenziali dell’esame:
• determinazione della vitalità del feto
• determinazione del n° dei feti
• presentazione e orientamento dx/sin del feto
( corretta interpretazione delle immagini)
• placenta: sede e rapporti con l’OUI
• liquido amniotico: valutazione soggettiva e
semiquantitativa
Ecografia di routine nel II
trimestre
• Valutazione della biometria
• Buona riproducibilità
• Ancora utile per la determinazione dell’EG fino
alla 20° settimana
range di + 15gg
per il BPD
per il femore
integrazione con altri dati (cervelletto, omero)
Diametro Biparietale
Circonferenza Cefalica
Diametro trasverso Cervelletto
Circonferenza Addominale
Lunghezza del Femore
Normogrammi della crescita
fetale
ECOGRAFIA MORFOLOGICA
L'esame dell'encefalo
fetale è essenzialmente
eseguito (a partire dalla 16
sett) usando due piani
trasversi, comunemente
chiamati transventricolare
e transcerebellare.
ECOGRAFIA MORFOLOGICA
Il piano transventricolare, ottenuto da una sezione trasversa a livello del cavo
del setto pellucido, evidenzia i margini laterali del corno anteriore, i margini
mediali e laterali del corno posteriore del ventricolo laterale, i plessi coroidei e
la scissura Silviana.
ECOGRAFIA MORFOLOGICA
Questo piano è usato per misurare il Diametro Bi-Parietale (BPD),
la Circoferenza Cefalica e la larghezza dei ventricoli.
ECOGRAFIA MORFOLOGICA
Il piano transcerebellare o sottoccipito-bregmatico serve per lo studio della fossa
posteriore, del diencefalo e permette la misurazione del Diametro trasverso del
cervelletto e l'esame della cisterna magna.
ECOGRAFIA MORFOLOGICA
Una sezione sagittale e/o coronale dell'intera colonna vertebrale fetale
dovrebbe essere sempre ottenuta.
Nel piano sagittale si osserva una doppia linea iperecogena e i tessuti molli
intatti al di sopra di questa.
Nel piano coronale i tre centri di ossificazione di ogni vertebra formano tre
linee regolari fino al sacro.
ECOGRAFIA MORFOLOGICA
Screening

Visione
Quattro Camere
Non richiede specializzazione
Piano trasverso del torace fetale
Angolo identico alla CA
Ottenibile in tutte le posizioni fetali
Ottenibile nel 95% dei feti >18 settimana
di gestazione
ECOGRAFIA MORFOLOGICA
“Visione Cinque Camere”
Gli studi in generale
dimostrano maggior sensibilità
rispetto alla 4 camere ma forse per:
-preparazione dell’operatore
-equipaggiamento
esame che richiede
maggior specializzazione
Es: Bromley/92
4 camere: Sens 68%
5 camere: Sens 83%
Sensibilità della “Visione Quattro Camere” nella
identificazione delle cardiopatie congenite
Autore
N°
Incidenza
Popolazione
1022
72/1000
alto rischio
Sharland/92
23.861
2,8/1000
basso rischio
Vergani/92
5336
5,9/1000
basso rischio
Achiron/92
5347
4,3/1000
basso rischio
Bromley/92
-
-
mista
Wigton/93
10.004
3,6/1000
basso rischio
Copel/87
US come “screening” delle malformazioni fetali
Addome
• Parete superiore dell’addome:diaframma
linea ipoecogena che separa i polmoni dal
fegato (ipoecogeno rispetto ai campi
polmonari)
• Visualizzazione degli organi addominali nella
corretta sede: bolla gastrica-intestinocolecisti-fegato
• Cause di assenza della bolla gastrica: lesioni
ostruttive-compressione da masse-riduzione
suzione-dislocazione nel toraceoligoidramnios
Gastroschisi - Onfalocele
Ecografia Morfologica:
Apparato urinario
• L’ecografia prenatale permette uno studio
accurato dell’apparato urinario
• A partire dalla 16° settimana l’urina fetale è il
principale costituente del Liquido Amniotico.
• La valutazione del LA è il primo punto nella
valutazione dell’apparato urinario fetale
• Una normale quantità di LA implica la
presenza di almeno un rene funzionante e la
pervietà della comunicazione tra vie urinarie
e cavità amniotica
Society for Fetal Urology 1993
Grado I:
lieve pielectasia
Grado II-IV: idronefrosi
Grado I rimane un’area controversa considerando le
decisioni relative al follow-up prenatale, post-natale ed alla sua
durata
US come “screening” delle malformazioni fetali
Apparato scheletrico
• Identificazione di quattro arti- tutte le ossa
lunghe- simmetria- tutte le
estremità(presenza o assenza)
• Misurazione delle ossa lunghe: trasduttore
parallelo al segmento misurato. I “calipers”
includono tutta la diafisi ai due estremi ed
escludono l’epifisi
• Distinzione ulna/radio: l’ulna si estende più
del radio verso l’articolazione del gomito.
Tibia/fibula: localizzazione centrale della tibia
e prossimale alla cute della fibula.
Micrognazia con retrognazia
S. Di Cornelia
de Lange
Sequenza
Pierre Robin
Tris. 18
Labbra, palato, narici, palpebre –
piano coronale
LPS monolaterale
LPS bilaterale
Linee guida SIEOG
Sull’ecografia nel II trimestre di
gravidanza (14.0 – 26.0)
Finalità
• Determinazione n° feti
• Datazione gravidanza
• Valutazione anatomia
Indicazioni
• Datazione, se non disponibile l’eco del I
trimestre
• Identificazione gravidanze plurime
(raccomandazione A)
• Perdite ematiche (A)
• Rischio di malformazione (A)
• Richiesta di diagnosi prenatale invasiva (B)
• Pazienti a basso rischio in assenza di
indicazione specifica (routine) (B)
Modalità esecuzione
•
•
•
•
Ricercare:
N° feti
Presenza o assenza attività cardiaca fetale
Amnioticità e corionicità (se possibile) per
gemelli
• Localizzazione placenta
• Valutazione soggettiva o semiquantitativa LA
Datazione
• Prevede la misura del BPD eventualmente
integrata con altri parametri biometrici
(femore, CC, cervelletto, . Va effettuata una
ridatazione solo se i valori non sono compresi
nei valori normali della curva di riferimento o
per discrepanza uguale o maggiore di 2
settimane). Consigliato indicare le curve o i
valori di riferimento utilizzati
Valutazione anatomia fetale
• Eseguire preferibilmente l’esame tra 19 e 21
settimane
• Un rischio anamnestico o attuale richiede
approfondimenti specifici
• (Indicazioni a esame II livello: anamnesi
familiare a rischio, pregresse anomalie congenite
nella prole, pregresso iposviluppo, patologia materna
in gravidanza, esposizione a teratogeni, infezione
con rischio di trasmissione verticale, riscontro attuale
di anomalia o sospetto, riscontro di iposviluppo, oligo
o polidramnios, età materna avanzata, guida a
procedure invasive)
Valutazione anatomia fetale
• Estremo cefalico: misura BPD, CC, ampiezza
trigono ventricolare, diametro trasverso
crevelletto, visualizzazione orbite
• Colonna vertebrale: scansione longitudinale
• Torace: visualizzazione polmoni, situs
cardiaco, scansione cuore “4 camere”
• Addome: misura CA, visualizzazione stomaco
e profilo parete addominale, visualizzazione
di reni e vescica
Valutazione anatomia fetale
• Arti: visualizzazione ossa lunghe dei 4 arti,
visualizzazione (presenza/assenza) delle
estremità, misura delle lunghezza del femore
• LA: valutazione quantità
• Placenta: localizzazione
• Indicati approfondimento diagnostico o
counselling in presenza di: sospetto
malformazione, presenza di marcatori
ecografici di aneuploidia