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DICHIARAZIONE SULLA
CHIRURGIA PEDIATRICA
I bambini non sono semplicemente piccoli adulti, ma presentano
problemi medici o chirurgici ed esigenze spesso del tutto diversi da
quelli incontrati dai medici degli adulti. Lattanti e bambini hanno
diritto a fruire delle migliori cure mediche possibili. Ogni lattante o
bambino che soffra di indisposizione o di una malattia ha il diritto di
essere curato in un ambiente dedicato alla sua assistenza da parte
di uno specialista pediatra, medico o chirurgo..
..Al fine di offrire la migliore assistenza chirurgica a lattanti e
bambini, le procedure complesse di chirurgia pediatrica dovrebbero
essere praticate in Centri specialistici pediatrici con strutture di
terapia intensiva appropriatamente equipaggiate con moderna
tecnologia. Oltre a specialisti Chirurghi Pediatri, queste strutture
dovrebbero poter disporre di altri specialisti pediatri quali radiologi,
anestesisti e anatomo-patologi..
Kyoto, 7 Aprile 2001, Consiglio Generale della World Federation of Paediatric Surgical Associations (WOFAPS)
PATOLOGIA DEL DOTTO
PERITONEO-VAGINALE
DOTTO PERITONEO-VAGINALE
Estroflessione peritoneale determinata, verso la
fine della vita embrionale, nel maschio dalla
discesa del testicolo che dalla cavità addominale
scende nello scroto e nella femmina dal legamento
rotondo dell’utero che si porta nel grande labbro
Cattedra di Chirurgia Pediatrica. Università degli Studi di Catania. Direttore: Prof. V. Di Benedetto
PATOLOGIA DEL DOTTO
PERITONEO-VAGINALE
Mancata chiusura
(totale o parziale)
del dotto peritoneo-vaginale
1. Ernia inguinale
2. Ernia inguino-scrotale
1
2
3
4
3. Idrocele
4. Cisti del funicolo spermatico
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PATOLOGIA DEL DOTTO
PERITONEO-VAGINALE
Incidenza
•
•
•
•
3-5 % dei nati a termine
Più frequente nei prematuri
Lato dx più colpito (60%)
Bilaterale nel 15% dei casi
Età e sesso
• Fin dalla nascita particolarmente nei prematuri
• Tardivamente, solitamente entro i 3 anni di età
• M:F=9:1
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PATOLOGIA DEL DOTTO
PERITONEO-VAGINALE
IDROCELE
ERNIA INGUINALE
Clinica
Tumefazione, spesso
intermittente, lungo il
decorso del canale inguinale
Variabilità di volume durante
la giornata
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PATOLOGIA DEL DOTTO
PERITONEO-VAGINALE
COMPLICANZE
Incarceramento erniario
Anse intestinali intrappolate nel sacco
erniario non più riducibili in addome
Strozzamento erniario
•
•
•
•
•
Tumefazione tesa e dolente
Pianto inconsolabile
Rifiuto dell’alimentazione
Vomito
Compromissione dell’apporto vascolare intestinale
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PATOLOGIA DEL DOTTO
PERITONEO-VAGINALE
DIAGNOSI
Clinica
• Ispezione
• Palpazione
Strumentale
• Transilluminazione
• Ecografia
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PATOLOGIA DEL DOTTO
PERITONEO-VAGINALE
TRATTAMENTO
dell’ernia inguinale
Chirurgico alla diagnosi
Deve essere considerata una semi – urgenza chirurgica per le
elevate possibilita’ di complicanze (incarceramento o
strozzamento erniario), maggiormente nei neonati prematuri e
a termine e nei bambini fino al primo anno di eta’
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PATOLOGIA DEL DOTTO
PERITONEO-VAGINALE
TRATTAMENTO
Isolamento, legatura e sezione del dotto peritoneo-vaginale
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PATOLOGIA DEL DOTTO
PERITONEO-VAGINALE
TRATTAMENTO
Isolamento, legatura e sezione del dotto peritoneo-vaginale
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PATOLOGIA DEL DOTTO
PERITONEO-VAGINALE
TRATTAMENTO
Idrocele non complicato:
Attesa (12 mesi)
Idrocele sotto tensione:
Chirurgia precoce?
Cisti del funicolo:
Chirurgia non urgente
• Isolamento, legatura e sezione del dotto peritoneo-vaginale
• Svuotamento dell’idrocele
• Escissione della cisti
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PATOLOGIA DEL DOTTO
PERITONEO-VAGINALE
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CRIPTORCHIDISMO
Parziale o totale arresto del processo
di migrazione della gonade maschile
dalla cavita’ addominale al sacco scrotale.
Sede:
• Addominale: 10%
• Intracanalicolare: 17%
• Extra Inguinale: 70%
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CRIPTORCHIDISMO
SEDE ECTOPICA: 3%
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CRIPTORCHIDISMO
Embriologia
3^-5^ settimana di gestazione: inizia la differenziazione della gonade.
6^ Settimana di gestazione: avviene la migrazione delle cellule germinali
primordiali. Subito dopo si sviluppano le cellule del Sertoli la cui secrezione
del fattore inibente le strutture mulleriane (MIF) determina la loro
regressione.
9^ settimana di gestazione: sviluppo delle cellule di Leydig ed inizio della
secrezione del testosterone.
28^ settimana dio gestazione: inizia la migrazione del testicolo.
28^-40^ settimana di gestazione: completa discesa transinguinale del
testicolo.
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CRIPTORCHIDISMO
Eziopatogenesi
Alterazione dei meccanismi che determinano la discesa del
testicolo (migrazione del gubernaculum testis, spinta ormonale)
Anomalie e condizioni cliniche associate
•
•
•
•
•
•
•
Dotto peritoneo-vaginale pervio
Anomalie dell’epididimo
Ritardo mentale
Paralisi di origine centrale
Tumore di Wilms
Difetti della parete addominale
Ipospadia
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CRIPTORCHIDISMO
Clinica
• Assenza del testicolo nella borsa scrotale
• Testicolo palpabile?
• Scroto ipoplasico?
• Ipertrofia testicolare controlaterale?
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CRIPTORCHIDISMO
DIAGNOSI
Clinica
• Ispezione
• Palpazione
Strumentale
Ecografia
LAPAROSCOPIA
(testicolo non palpabile)
Cattedra di Chirurgia Pediatrica. Università degli Studi di Catania. Direttore: Prof. V. Di Benedetto
CRIPTORCHIDISMO
TRATTAMENTO
CHIRURGICO
• Alla diagnosi se associato ad ernia
• Tra i 9 e 14 mesi gli altri casi
MEDICO
Terapia ormonale nel periodo postoperatorio
per migliorare il trofismo della gonade
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CRIPTORCHIDISMO
TRATTAMENTO
Cattedra di Chirurgia Pediatrica. Università degli Studi di Catania. Direttore: Prof. V. Di Benedetto
CRIPTORCHIDISMO
TRATTAMENTO LAPAROSCOPICO
(testicolo non palpabile)
Cattedra di Chirurgia Pediatrica. Università degli Studi di Catania. Direttore: Prof. V. Di Benedetto
CRIPTORCHIDISMO
Classificazione anatomica basata sull'aspetto
laparoscopico dell'anello inguinale interno
DISTALE: i vasi lasciano l'addome attraverso l'anello inguinale
interno, il deferente si impegna attraverso l'anello inguinale
interno, il testicolo si trovera' lungo il decorso del canale
inguinale
Anello inguinale interno
Deferente
Vasi spermatici
Cattedra di Chirurgia Pediatrica. Università degli Studi di Catania. Direttore: Prof. V. Di Benedetto
CRIPTORCHIDISMO
Classificazione anatomica
Distale
vasi femorali
anello inguinale interno
deferente
riflessione peritoneale
vasi spermatici
Cattedra di Chirurgia Pediatrica. Università degli Studi di Catania. Direttore: Prof. V. Di Benedetto
CRIPTORCHIDISMO
Classificazione anatomica basata sull'aspetto
laparoscopico dell'anello inguinale interno
TRANSINGUINALE: vasi e deferente si impegnano nel canale
inguinale attraverso l'anello interno, il testicolo e' visibile
attraverso l'anello inguinale interno
Testicolo
Cattedra di Chirurgia Pediatrica. Università degli Studi di Catania. Direttore: Prof. V. Di Benedetto
CRIPTORCHIDISMO
Classificazione anatomica
Trans-inguinale
anello
inguinale interno
vasi femorali
deferente
riflessione peritoneale
vasi spermatici
Cattedra di Chirurgia Pediatrica. Università degli Studi di Catania. Direttore: Prof. V. Di Benedetto
CRIPTORCHIDISMO
Classificazione anatomica basata sull'aspetto
laparoscopico dell'anello inguinale interno
PRECANALICOLARE: i vasi non entrano nell'anello inguinale interno,
il deferente non si impegna, o puo' impegnarsi attraverso l'anello
inguinale interno
Cattedra di Chirurgia Pediatrica. Università degli Studi di Catania. Direttore: Prof. V. Di Benedetto
CRIPTORCHIDISMO
Classificazione anatomica
vasi femorali
Precanalicolare
anello
inguinale interno
deferente
riflessione peritoneale
vasi spermatici
Cattedra di Chirurgia Pediatrica. Università degli Studi di Catania. Direttore: Prof. V. Di Benedetto
SCROTO ACUTO
Patologia acuta a carico dello scroto
caratterizzata da dolore, tumefazione,
edema ed eritema, che può richiedere
l’intervento chirurgico immediato.
CAUSE
• Torsione del funicolo spermatico
• Torsione delle appendici testicolari
• Orchiepididimite
Cattedra di Chirurgia Pediatrica. Università degli Studi di Catania. Direttore: Prof. V. Di Benedetto
SCROTO ACUTO
6%
94%
Cattedra di Chirurgia Pediatrica. Università degli Studi di Catania. Direttore: Prof. V. Di Benedetto
SCROTO ACUTO
Residui embrionari del dotto mesonefrico e del dotto di Muller
Cattedra di Chirurgia Pediatrica. Università degli Studi di Catania. Direttore: Prof. V. Di Benedetto
SCROTO ACUTO
CLINICA
Sintomatologia
TORSIONE DEL FUNICOLO:
• esordio improvviso
• dolore locale intenso e, talora, irradiato alla regione inguinale omolaterale
• testicolo tumefatto ed aumentato di volume e risalito
• nausea e vomito
TORSIONE DELL’IDATIDE:
• esordio graduale
• paziente meno sofferente
• dolore intenso ma localizzato solitamente al polo superiore del testicolo
ORCHIEPIDIDIMITE:
• esordio lento
• dolore non molto intenso che contrasta con la tumefazione dello scroto che è
edematoso ed arrossato
Cattedra di Chirurgia Pediatrica. Università degli Studi di Catania. Direttore: Prof. V. Di Benedetto
SCROTO ACUTO
CLINICA
Obiettività
TORSIONE DEL FUNICOLO:
• scroto edematoso ed arrossato
• palpazione molto dolorosa
• riflesso cremasterico assente
TORSIONE DELL’IDATIDE:
• edema ed eritema scrotale appena apprezzabili
• palpazoine dolorosa solo localmente
• riflesso cremasterico conservato
• tumefazione bluastra e transillumiabile al polo superiore del testicolo
(segno incostante)
ORCHIEPIDIDIMITE:
• tumefazione scrotale evidente
• palpazione dolorosa
Cattedra di Chirurgia Pediatrica. Università degli Studi di Catania. Direttore: Prof. V. Di Benedetto
SCROTO ACUTO
DIAGNOSI
Clinica
Strumentale
Ecografia associata
al Doppler
DIFFICILE DIAGNOSI DIFFERENZIALE
INTERVENTO CHIRURGICO URGENTE
Cattedra di Chirurgia Pediatrica. Università degli Studi di Catania. Direttore: Prof. V. Di Benedetto
VARICOCELE
Vena renale
Dilatazione delle vene del plesso
pampiniforme del testicolo e della vene
spermatica interna
VCI
VSI
Vena deferenziale
Vena cremasterica
VSE
Cattedra di Chirurgia Pediatrica. Università degli Studi di Catania. Direttore: Prof. V. Di Benedetto
VARICOCELE
Forme essenziali o primitive
Forme sintomatiche o secondarie: compressione
endoaddominale (tumore retroperitoneale o pelvico)
Maggior parte dei casi a sn
Situazione emodinamica sfavorevole della vena spermatica sx
1-2% dei casi a dx
Situazione emodinamica favorevole della vena spermatica dx.
Cattedra di Chirurgia Pediatrica. Università degli Studi di Catania. Direttore: Prof. V. Di Benedetto
VARICOCELE
Tipo
Meccanismo eziopatogenetico
I
Ectasia venosa dovuta solo al reflusso di
sangue attraverso la vena spermatica interna
(75-80% dei casi)
II
Reflusso attraverso la vena spermatica
esterna e le vene deferenziali e scrotali
(15-20% dei casi)
III
La stasi venosa testicolare risulta dalla
concomitanza delle due precedenti
Cattedra di Chirurgia Pediatrica. Università degli Studi di Catania. Direttore: Prof. V. Di Benedetto
VARICOCELE
Cattedra di Chirurgia Pediatrica. Università degli Studi di Catania. Direttore: Prof. V. Di Benedetto
VARICOCELE
Incidenza
•
•
•
•
16-18% nell’adolescenza
Localizzazione sn nel 90% dei casi
Bilateralità nel 9% dei casi
Varicocele dx isolato raro (1-2%)
Età media di esordio > 12 anni
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VARICOCELE
CLINICA
Sintomatologia
• nessun sintomo nelle forme iniziali
• senso di pesantezza e dolore scrotale nelle forme più avanzate
Obiettività
• ispezione in ortostatismo e clinostatismo
• esecuzione della manovra di Valsalva
• palpazione per dimensioni e consistenza testicolare e caratteristiche del
plesso pampiniforme
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VARICOCELE
Grado
Reperto obiettivo
0
Varicocele subclinico, non apprezzabile
all’esame obiettivo, scoperto occasionalmente
all’ecografia
I
Dilatazione del plesso pampiniforme
apprezzabile alla palpazione solo dopo
manovra di Valsalva
II
Dilatazione apprezzabile alla palpazione
anche senza manovra di Valsalva
III
Dilatazione così importante da essere già
evidente alla sola ispezione in ortostatismno
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VARICOCELE
Reperto obiettivo
Varicocele II-III grado
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VARICOCELE
DIAGNOSI
Clinica
Esami di laboratorio
• Dosaggi ormonali (LHRH e FSH bassi. FSH basale elevato)
• Test di stimolazione al GnRH (varicocele di III grado può determinare
aumento di LH e FSH)
• Spermiogramma
Esami strumentali
• Ecografia addomino-scrotale
• Ecocolor doppler dei vasi spermatici
• TC solo nei casi di varicocele ostruttivo dx
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VARICOCELE
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VARICOCELE
Cattedra di Chirurgia Pediatrica. Università degli Studi di Catania. Direttore: Prof. V. Di Benedetto
VARICOCELE
TRATTAMENTO
CHIRURGIA TRADIZIONALE
• Legatura retroperitoneale (Palomo)
• Legatura inguinale (Ivanissevich)
• Legatura bassa
MICROCHIRURGIA
Deviazione del deflusso venoso in altri distretti mediante anastomosi
microchirurgiche (VSI-safena; plesso pampiniforme-vena epigastrica superficiale; VSI- vena
epigastrica inferiore)
LAPAROSCOPIA
• Approccio transperitoneale
• Approccio retroperitoneale
TERAPIA SCLEROSANTE della vena spermatica interna
Cattedra di Chirurgia Pediatrica. Università degli Studi di Catania. Direttore: Prof. V. Di Benedetto
VARICOCELE
Cattedra di Chirurgia Pediatrica. Università degli Studi di Catania. Direttore: Prof. V. Di Benedetto
VARICOCELE
Cattedra di Chirurgia Pediatrica. Università degli Studi di Catania. Direttore: Prof. V. Di Benedetto
Negli ultimi anni la chirurgia laparoscopica ha dimostrato i suoi
vantaggi su pazienti di ogni età.
In campo pediatrico la chirurgia mininvasiva, pur dimostrando
dei grandi vantaggi (piccole incisioni, precoce canalizzazione,
ridotta
ospedalizzazione,
assenza
di
complicanze
infiammatorie), presenta pur tuttavia dei limiti essenzialmente
legati ad un ridotto spazio di movimento a causa delle posizioni
fisse dei trocar, alla difficoltà di eseguire microsuture di
precisione, ai limiti dell’azione dell’operatore dovuti alla visione
bidimensionale ed alla dissociazione fra controllo ottico e
meccanico.
Tutto ciò, nonostante l’elevato livello di manualità raggiunto
dall’operatore e l’affidabilità della tecnologia di cui oggi
disponiamo.
In un futuro, che è già possibile intravedere, questi limiti
potranno essere superati dai robot che consentiranno, grazie
all’estrema mobilità della braccia meccaniche, di eseguire
suture di alta precisione in posizioni estreme e con
l’abolizione dei tremori fisiologici della mano del chirurgo.
Se tutto ciò rappresenta il futuribile in questo campo
altamente tecnologico, resta sempre valido il principio della
preparazione di base e della maturità del chirurgo che, grazie
alle
tecniche
tradizionali
open
dovrà
acquisire
quell’esperienza necessaria al conseguimento dei risultati
migliori.