31-Martorana - Società Urologia Nuova

XV congresso SUN - Bari 27 - 29
Giugno 2013
Le lesioni iatrogene dell’uretere (LU) dopo chirurgia
ginecologica: analisi dei fattori di rischio e delle
strategie chirurgiche per il loro corretto trattamento
Dr. Eugenio Martorana
Clinica Urologica
Univeristà di Modena e Reggio Emilia
Scopo del lavoro
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Giugno 2013
• Revisionare l’esperienza degli ultimi dieci anni nel
trattamento chirurgico di questo tipo di complicanza, con
particolare attenzione ai fattori di rischio pre- e peri
operatori
Nostra casistica
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Giugno 2013
21 interventi in 10 anni
Lesioni ureterali in corso di
Età dei pazienti 55±13
15% isterectomia per
carcinoma endometrio
Lato lesione: 40% destra,
55% sinistra, 5% bilaterale
15% carcinoma ovarico
25% fibromi
• 17 reimpianti ureterali
(psoas hitch)
• 1 bipartizione vescicale
(Magder)
• Nessuna Boari Flap,
• Nessura trans uretero
ureteroanastomosi
20% isterectomia per
carcinoma della cercvice
uterina
25% interventi
videolaparoscopici per
endometriosi
Nostra casistica
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• Età pazienti sottoposte a intervento per endometriosi: 39.2 ±
5.2 anni;
• Tutte le pazienti avevano tutte un quadro radiologicamente
accertato di endometriosi pelvica (comprendente
mesoslapinge , cavo del Douglas , sfondato vescico uterino).
• 65% di paziente con LU correlata ad endometriosi erano già
state sottoposte ad interventi pelvici.
Nostra casistica
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• Età pazienti sottoposte ad intervento per neoplasia
ginecologica\ fibromi uterini: 60.1±9.7 anni.
• Nel 30% dei casi queste pazienti erano già state
sottoposte a chirurgia addominale\pelvica ( tagli cesarei
ed appendicectomie inclusi) .
• La media del diametro degli uteri fibromatosi era 13 ±
7.3 cm .
TNM staging
pazienti sottoposti a isterectomia
ADK Endometrio
Carcinoma
Ovarico
pT2N0: Il carcinoma ha coinvolto il corpo dell'utero
e la cervice ma non è esteso al di fuori dell'utero
(3\3)
pT2c: estensione a utero e/o tube e/o altri tessuti
pelvici e con ascite contenente cellule neoplastiche
o con washing peritoneale positivo (2\3)
pT3c: Tumore che interessa una o entrambe le
ovaia con impianti peritoneali che eccedono i 2
centimetri di diametro e/o linfonodi positivi (1\3)
Carcinoma
Cervice
pT2a2N0: lesioni clinicamente visibili e > di 4 cm di
diametro (2\4)
pT3aN1 Invasione del III inferiore della vagina (1\4)
pT3bN1: Tumore esteso alla parete pelvica o
condizionante idronefrosi o rene escluso (1\4)
Strategia chirurgica
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Lesione
ureterale
Trattamento endourologico
( stent a dimora per uno\due mesi,
dilatazione con palloncino, altro)
Intervento chirurgico
Posticipato (> 72 ore)
Nessuna derivazione
Derivazione urinaria
percutanea
( nefrostomia)
Immediato
Stent ureterale
Se lesione riconosciuta
intraoperatoriamente o se
programmato intervento
multiequipe
Risultati
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• Follow up medio 5±2.7 anni.
• Tutte le pazienti vive, 10% tuttora attivamente trattate in
ambiente Oncologico per malattia localmente estesa e\o
metastatica.
• Non evidenza radiologica ne’ clinica di ostruzione a
carico degli ureteri trattati, non LUTS nè dolore pelvico
riferiti dopo psoas hitch.
Fattori di rischio
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• tumori maligni specie se localmente avanzati
• aderenze di pregressi interventi addominali,
• emorragia massiva in corso di intervento ginecologico,
• l’aumentata dimensione dell’ utero
• inesperienza del chirurgo
• La differenza fra open e laparo è poco studiata e
comunque controversa come fattore di rischio
Rafique M, Arif MH (2002) Management of iatrogenic ureteric injuries associated with
gynecological surgery. Int Urol Nephrol 34(1):31–35
L’ uretere può essere danneggiatio quando confuso con una
vena ovarica durante l’itervento
Tempi chirurgici in cui è più probabile
che si verifichi una lesione ureterale:
• legatura dei legamenti
uterosacrali e trasversale,
uterini
• legatura dell'arteria uterina,
• legatura dei legamenti sospensori
delle ovaie.
Ureteroneocistoanastomosi open rimodellamento del neo ostio
ureterale sec Le Duc « A polsino di camicia»
Psoas hitch nel caso il danno
ureterale sia troppo alto. Per
evitare di isolare troppo ( e
quindi devascolarizzare)
l’uretere e lasciare la sutura
uretero-vescicale tension
free
Raramente è stato chiesto un parere Urologico pre operatorio od
intra operatorio nonostante la revisione delle immagini TAC pre
operatorie abbia evidenziato quadri di compressione e
dislocazione di vescica ed uretere tali da alterare la normale
anatomia della pelvi.
Discussione
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1. Mancanza di una programmazione pre- operatoria
2. Mancato riconoscimento intraoperatorio di LU
• Nella nostra esperienza solo il 50% dei casi sono
stati identificati in corso di intervento chirurgico
• La diagnosi intraoperatoria ed il trattamento
immediato è particolarmente importante
Discussione
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LU non riconosciute nel postoperatorio hanno portato a
complicanze post-operatorie:
Grado IV
Grado III
sec Clavin
Grado II
1 pz
3 pz
4 pz
Discussione
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Il posizionamento di cateteri ureterali o stent autostatici
pre operatori può aiutare il Ginecologo nella successiva
procedura ablativa.
Tuttavia è impossibile determinare se e quante lesione
ureterali sarebbero state evitate dal posizionamento di
stent.
Peraltro anche da una revisione della letteratura non è
emerso un chiaro vantaggio dalla cateterizzazione
ureterali pre operatorie nella prevenzioni di LU.
Conclusioni
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LU si verificano relativamente spesso durante gli interventi
ginecologici;
E’ necessario un percorso multidisciplinare pre operatorio
(radiologo, ginecologo ed urologo) al fine di prevenire questo
tipo di complicanza specie nei casi più complessi.
Le tecniche chirurgica adottate presso la nostra Clinica, peraltro
si sono dimostrate funzionalmente efficaci con un follow up a
medio-lungo termine che non ha registrato complicazioni in
esito di reimpianto ureterale né necessità di reinterventi.