Diapositiva 1 - Pierluigi Paparella

Università Cattolica del Sacro Cuore
Dipartimento per la Tutela della Salute della Donna e della
Vita Nascente
Complesso Integrato Columbus
UOC Uroginecologia e chirurgia ricostruttiva del
pavimento pelvico
Prolasso urogenitale
Prof. Pierluigi Paparella
Anatomia e fisiologia del
pavimento pelvico
femminile
Anatomia del pavimento pelvico
PERINEO: spazio anatomico delimitato in alto dalla
sinfisi pubica, in basso dal coccige e lateralmente
alle due tuberosità ischiatiche. Ha forma di losanga
e comprende:
 Diaframma pelvico (piano perineale profondo)
 Trigono uro-genitale (piano perineale medio)
 Piano superficiale del perineo
Diaframma pelvico : complesso di muscolatura
striata e tessuto connettivale (fascia endopelvica
e relativi legamenti) con funzione di sostegno
degli organi pelvici
Muscoli del perineo
 Elevatore dell’ano
m. pubo-rettale
m. pubo-coccigeo
m. ileo-coccigeo
Fasce Muscolari
 Endopelvica (superficie
addominale)
 Pubo-cervicale (superficie
vaginale)
RAFE
ANO-COCCIGEO
CENTRO
TENDINEO DEL
PERINEO
MUSCOLO
OTTURATORE
INTERNO
M.Ileo-Coccigeo
M.Pubo-Coccigeo
M.Pubo-rettale
La fascia endopelvica (riveste la superficie
addominale) àncora i visceri pelvici, si ispessisce e
forma i legamenti pubo uretrali, uretro-pelvici e
vescico-pelvici
Pavimento Pelvico
Segmento pelvico
anteriore
Uretra, vescica
Segmento pelvico medio
Utero, volta vaginale,
Douglas
Segmento pelvico
posteriore
Retto
Strutture di supporto segmento
pelvico anteriore
 Leg.
Pubo-uretrali
 Leg.
Uretro-pelvici
 Leg.
Vescico-pelvici
(continuazione posteriore degli uretro-pelvici)
Strutture di supporto segmento
pelvico medio
Leg Cardinali
Leg. Sacro-uterini
Strutture di supporto segmento
pelvico posteriore
 Fascia
retto vaginale
(Denonvilliers)
Anatomia funzionale del pavimento
pelvico
Sistema di sospensione
Sistema di sostegno
Come la tensione della tenda viene a mancare se
un tirante cede, così il “cedimento” di un
legamento determina la comparsa di uno
scompenso nella statica del pavimento pelvico e di
conseguenza degli organi pelvici.
Il sostegno della vagina è dato dall’interazione tra muscoli
pelvici e tessuto connettivo. Le porzioni laterali della parete
vaginale anteriore sono ancorate, per mezzo di connessioni
fibrose, alla fascia parietale che forma la linea bianca o arco
tendineo
In assenza di prolasso i 2/3
superiori della vagina
giacciono quasi
orizzontali, sostenuti dai
sottostanti muscoli
elevatori.
Prolasso urogenitale
Definizione
Discesa verso il basso, attraverso lo
jatus urogenitale del pavimento pelvico,
di vagina, utero, vescica, retto ed
eventualmente di anse intestinali con
grado ed associazioni variabili.
Prolasso urogenitale
Prolasso urogenitale
Prolasso urogenitale
Prolasso urogenitale
Portio uterina
Ano
Prolasso urogenitale
Terminologia del prolasso uroginitale

Cistocele
(la vescica ernia nella parete vaginale anteriore)


Uretrocele
Rettocele
(il retto ernia nella parete vaginale posteriore)

Elitrocele
(ernia del peritoneo)

Enterocele
(ernia delle anse intestinali)

Prolasso della cupola vaginale (si verifica
dopo pregressa isterectomia )

Isterocele
Fisiopatologia del prolasso Uro-Genitale
La fisiopatologia del prolasso genitale con le
sindromi ad esso correlate riconosce il
momento eziologico fondamentale nelle
lesioni del pavimento pelvico: lesioni
strutturali e/o traumatiche dirette del
sistema fasciale associate a debolezza
muscolare (danno neurologico periferico
distrettuale).
Fattori Patogenetici del Prolasso
Fattori causali
•Fattori generali
•Fattori locali
 Congeniti
Acquisiti
Fattori Patogenetici del Prolasso
 Fattori generali: obesità,stipsi cronica, BPCO
(cronico aumento pressione addominale)
Fattori locali congeniti: patologie del connettivo,
sindromi da instabilità articolare (lussazione
congenita dell’anca), deficit di innervazione della
muscolatura pelvica (associati generalmente a spina
bifida)
Fattori locali acquisiti: gravidanza, parto,
chirurgia radicale pelvica, deficit estrogenico (postmenopausa)
Classificazione del prolasso sec. Beecham
Cisto-Istero-Elitro-Rettocele
I grado (lieve): protrusione visibile con
perineo depresso
II grado (moderato): protrusione anche
senza depressione del perineo
III grado (severo): la sacculazione protrude
al di fuori dell’introito
Halfway System Classification
(sec. Baden e Walker)
Uretro-cisto-istero-elitro-entero-rettocele





Grado 0: posizione normale
Grado I: posizione intermedia fra normale e
imene
Grado II: a livello dell’imene
Grado III: posizione intermedia fra imene e
massimo descensus possibile
Grado IV: massimo descensus possibile
Sintomatologia
 Presenza di massa all’interno della vagina più
evidente in ortostatismo
 Incontinenza urinaria (da sforzo, da urgenza e mista)
 Difficoltà allo svuotamento vescicale
 Alterazioni dell’alvo
 Senso di peso perineale esacerbato dalla
prolungata stazione eretta o dallo sforzo
 Dolore lombare
 Disturbi della sfera sessuale
Sintomatologia
Minzionale e delle vie urinarie
Disturbi dello svuotamento vescicale:
Ostruzione
Disuria
Incompleto svuotamento
Residuo post minzionale
Infezioni urinarie
Dilatazione dell’alta via escretrice
ANAMNESI GENERALE
 Abitudini dietetico alimentari
 Professione
 Assunzione di farmaci
 Attività lavorativa o sportiva
 Rapporto peso/altezza e variazioni ponderali
 Malattie metaboliche
 Neuropatie e malattie del SNC
 Broncopneumopatie
ANAMNESI OSTETRICA
Numero di gravidanze
Incremento ponderale in gravidanza
Modalità del parto
Peso alla nascita del feto
Anamnesi Uro-Ginecologica
Epoca della menopausa (ev.tp sostitutiva)
Malformazioni uro-genitali
Pregressa chirurgia pelvica
Abitudini minzionali
ESAME CLINICO
Posizione ortostatica e
litotomica
 Trofismo vulvo-vaginale
 Presenza di cicatrici
 Posizione dei visceri prima e dopo
Valsalva
 Rivalutazione in ortostatismo
 Riduzione del viscere prolassato
 Stress test
 Esplorazione rettale
ESAMI STRUMENTALI
Es.urodinamico completo
Ecografia addome superiore ed inferiore
Defecogramma (nei casi di sindrome da defecazione
ostruita)
Uretrocistografia
R.M. N.(migliore definizione rapporti
organi pelvici)
TERAPIA DEL PROLASSO
Terapia conservativa
Estrogenizzazione locale: consente un
miglior trofismo riducendo il senso di peso o
di corpo estraneo
Riabilitazione:
esercizi specifici associati
ad elettrostimolazione che mirano a
rinforzare la muscolatura del pavimento
pelvico e lo sfintere urinario
Terapia conservativa
 Pessario vaginale
Terapia chirurgica del prolasso

Nessun Gold Standard

Molte tecniche differenti
(anche da paese a paese)

Possiamo distinguere tra:
Chirurgia
fasciale (senza
l’ausilio di protesi)
Chirurgia con
supporto
protesico (sintetico
o bio/naturale)
Chirurgia fasciale






Fissazione della cupola al ligamento
sacrospinoso
Duplicatura della fascia
pubocervicale (Colporrafia anteriore)
Riparazione paravaginale (del
cistocele)
Riparazione della fascia prerettale e
miorrafia degli elevatori (colporrafia
posteriore)
Riparazione dei profili vaginali
Ricostituzione del centro tendineo
del perineo.
Fissazione al ligamento
sacrospinoso



Normalmente utilizzata nella
correzione dei prolassi della cupola
vaginale
Sospende l’apice della vagina alla
porzione tendinea del muscolo
ischiococcigeo (leg. SS)
Occasionalmente viene usata anche
nei difetti della parete vaginale
posteriore
Duplicatura (colporrafia)
Il prolasso viene risolto per via transvaginale e
i difetti fasciali corretti con suture (come
un’ernia)
Chirurgia con protesi

Per evitare di sottoporre a tensioni
innaturali tessuti già deboli e per
preservare la corretta anatomia nelle
procedure indicate può essere utilizzata
una mesh/patch per rinforzare i tessuti:
“Tension Free”
PROLIFT
AVAULTA
Es. Cistocele corretto
con Pelvicol™
The repair is begun
as usual. The
vaginal mucosa is
separated from the
defect. A selfretaining retractor
is helpful to hold
the vaginal mucosa
The bladder is
mobilised laterally
to the vaginal
sidewall
The superior stitches for
the posterior repair are
placed through the
uterosacral ligaments.
Lateral stitches are
placed in the coccygeus
fascia.
A patch of
Pelvicol™ Implant
is attached to the
sutures and tied
into place. The
patch may have to
be trimmed to fit
well
The patch is further
secured at the
superior and inferior
edges with
additional sutures.
Chirurgia con protesi
4 giugno 2012 (FDA)
Ritiro dal commercio delle reti (mesh)
utilizzate per la correzione del prolasso
uterovaginale per l’elevata incidenza di
complicanze (erosioni vaginali ,importanti
disfunzioni sessuali, infezioni, problemi
urinari, sanguinamenti e lesioni viscerali).