la febbre

LA FEBBRE
La temperatura corporea rappresenta
il risultato dell’equilibrio raggiunto
fra i meccanismi che generano e
disperdono calore, integrati da un
centro termoregolatore
La regolazione della temperatura corporea è assicurata dal
centro termoregolatore dell’ipotalamo
Regione preottica
dell’ipotalamo:
4 differenti
raggruppamenti
neuronali funzionali:
W, I,w,c
Set point ≈ 37-37,2 °C
METODI DI DETERMINAZIONE
VALORI NORMALI
(misurazione ascellare)
-Termometro
- Cute ben asciutta senza sudore
- Non applicare borse calde o fredde
- Non dopo esercizi o cibo
- Evitare le confricazioni volute (simulatori) e non volute
- Durata opportuna
- Sede di determinazione:
ascellare o inguinale;
rettale (preferibile nel piccolo sia per la rapidità che per
la maggiore attendibilità, in quanto più aderente alla
temperatura interna); svantaggi: accurata antisepsi; errori
per stipsi o diarrea.
0-3 mesi
3-12 mesi
1-5 anni
6-12 anni
37.4 + 0.4
37.5 + 0.3
37.0 + 0.2
36.7 + 0.2
°C
°C
°C
°C
adulti
36.6 + 0.1 °C
ascella/inguine: ≤ 37 °C
cavo orale/membrana timpanica: ≤ 37.3 °C
Retto: ≤ 37.5 °C
VARIAZIONI FISIOLOGICHE
-Variazioni circadiane [oscillazioni di 0.5-1°C con NADIR h 6.00 e ZENIT h 16.00-18.00]
Il lieve aumento del pomeriggio è dovuto ad una maggiore attività muscolare. Tale andamento si mantiene o è
accentuato in vari stati febbrili, è invertito nella febbre tifoide o nella tubercolosi disseminata, è assente
nell’ipertermia nella febbre fittizia.
-Fase post-prandiale
-Stagionalità
-Età geriatrica (< a quella del giovane-adulto)
-Differenze di sesso (no nei bambini, sì dopo il menarca con ↑ 0.6°C in occasione dell’ovulazione)
-Gravidanza
Definizioni
Temperatura
normale
Temperatura rettale < 37,6°C al mattino e < 38,1°C alle ore 16. La temperatura orale è 0,4°C inferiore alla rettale. La temperatura timpanica è 0,8°C inferiore alla rettale. La temperatura più affidabile è l’esofagea
inferiore. L’ascellare è inaffidabile.
Febbre
Aumento della temperatura corporea in concomitanza con un innalzamento del punto termostatico ipotalamico per azione di citochine e prostaglandine: i neuroni vasomotori sono attivati e si ottiene vasocostrizione
(conservazione del calore interno). Inoltre aumenta la produzione di calore con brividi e aumentata attività metabolica epatica.
Iperpiressia
Aumento della temperatura corporea oltre 41,5°C. I neuropeptidi encefalici funzionano abitualmente da antipiretici ed evitano che si superi tale limite. L’iperpiressia si ha in soggetti con gravi sepsi o lesioni del SNC
(emorragia cerebrale, trauma, affezioni ipotalamiche).
Ipertermia
Aumento della temperatura corporea senza coinvolgimento delle citochine e senza innalzamento del punto termoregolatore ipotalamico. Il corpo riceve più calore di quanto ne possa eliminare. Colpo di calore da sforzo,
tirotossicosi, feocromocitoma Negli anziani, fattori predisponenti: antistaminici, diuretici, antiparkinson, ambienti disagiati. Il paziente è caldo ma asciutto; presenta allucinazioni, delirio, è midriatico; rabdomiolisi; non
risponde agli antipiretici; è a rischio di morte a breve.
Ipertermia abituale
Temperatura sino a 38°C con massimo alla sera, che dura anni. La temperatura normale si assesta a livelli superiori alla media. Tipica di giovani donne asteniche, cefalalgiche, dispeptiche. Diagnosi possibile dopo un
adeguato periodo di osservazione.
Febbre/Ipertermia
da farmaci
Meccanismi: effetto pirogeno diretto del farmaco; perturbazione del centro termoregolatore; meccanismo immuno- allergico. Caratteristiche cliniche e biologiche: febbre intermittente o continua, brividi, mialgie,
leucocitosi > 10.000, eosinofilia (1/4 dei casi), ipotensione, cefalea, rash, dispepsia. Tra gli agenti potenzialmente implicati: anfetamine, triciclici, cocaina, LSD, carbamazepina, clorpromazina, aloperidolo, alfametildopa, nifedipina, diltiazem, penicillina, cotrimoxazolo, vancomicina, FANS, bleomicina, 6-MP, clorambucil, idrossiurea, cimetidina, metoclopramide, allopurinolo, folati, interferon.
Ipertermia maligna
In individui con un’anomalia congenita del reticolo sarcoplasmatico muscolo-scheletrico, alotano o altri anestetici inalati o succinilcolina causano un rapido aumento del calcio intracellulare, aumento del metabolismo
muscolare, rabdomiolisi, rigidità, acidosi, insufficienza cardiorespiratoria, morte.
Febbre
Simulata
(Factitia)
Per lo più intermittente. Dissociazione tra polso e temperatura. Assenza di variazioni nictemerali, di brividi e sudorazione. Febbre troppo elevata.
Sindrome
neurolettica
maligna
Fenotiazine, butirrofenoni, aloperidolo, fluoxetina, triciclici, metoclopramide inibiscono i recettori centrali dopaminergici ipotalamici, causando un’aumentata produzione di calore, sregolazione autonomica, rigidità
muscolare. Antidoto: Dantrolene.
F.U.O.
(Febbre di origine
sconosciuta)
Febbre > 38,3 °C (o di qualsiasi entità secondo una definizione più estensiva) in più occasioni, nel corso di 3 settimane, di cui non si riconosca la causa nonostante i comuni accertamenti clinici e
laboratoristici. Si distingue in: FUO CLASSICA, FUO NOSOCOMIALE, FUO NEUTROPENICA, FUO ASSOCIATA ad HIV (Petersdorf 1961, Durack, 1991).
La febbre è una condizione fisiopatologica
caratterizzata da un innalzamento della
temperatura corporea interna oltre i limiti
massimi delle variazioni giornaliere
fisiologiche e indipendente dalle variazioni
della temperatura ambiente. In tale situazione
si ha un riposizionamento del set point del
centro termoregolatore mediato da citochine, la
produzione di calore supera le perdite e si
assiste all’innesco di una risposta difensiva
attuata dalla reazione infiammatoria
Mediatori della febbre
Pirogeni esogeni
Virus
Prodotti batterici (cellule intere, muramil-dipeptide,
peptidoglicani, endotossina lipopolisaccaridica dei
gram-neg., superantigeni, quali l’enterotossina di S.
aureus e le tossine streptococciche di gruppo B)
Prodotti fungini (polisaccaridi capsulari, cellule intere,
per es. lieviti)
Acidi polinucleici (poli I:C)
Farmaci (per induzione di prodotti linfocitari in
soggetti sensibilizzati o per azione diretta)
Tossine microbiche
Induttori endogeni
Steroidi pirogeni (etiocolanolone, sali biliari)
Componenti del sistema complementare (C3a, C5a)
Immunocomplessi
(mediante
attivazione
del
complemento)
Linfochine (IL-2, IFN-gamma)
Adrenalina
Ipertermia
Azione su monociti-macrofagi, granulociti neutrofili, linfociti B,
cell. endoteliali, mesangiali, gliali, cheratinociti con produzione di
citochine pirogene
IL-1, TNF, IL-6, IFN (-alfa)
FEBBRE
Endotelio ipotalamico
PGE2
Centri di termoregolazione ipotalamici
cAMP
Elevazione del
punto di regolazione
Conservazione e
produzione di calore
PIROGENI ESOGENI
(batteri, virus, endotossine, complessi antigene-anticorpo)
FAGOCITI (macrofagi)
PIROGENO ENDOGENO (IL-1)
IPOTALAMO ANTERIORE
(centro della termoregolazione)
PGE1 e E2
METABOLISMO
OSSIDATIVO
IPOTALAMO POSTERIORE
(centro vasomotore)
vasocostrizione
FEBBRE
UTILITA' DELLA FEBBRE
RISPOSTA DELL'ORGANISMO
ALLE INFEZIONI
• non solo nei mammiferi, ma anche in
uccelli, rettili, anfibi e pesci
• … e, in ogni caso, a svariati antigeni:
neoplasie, traumi, infarto, immunocomplessi
(malattie autoimmuni), emolisi acuta,
ipertiroidismo
La febbre fin dai tempi di Ippocrate è considerata
un processo attivo e benigno verso le infezioni e non
un processo passivo. Infatti la febbre determina:
•
aumento della mobilità dei leucociti neutrofili
•
aumento della loro attività battericida
•
produzione di linfochine
•
attivazione dei linfociti B e produzione di anticorpi
•
diminuzione della stabilità dei lisosomi
•
aumento della produzione di interferon
Giunge alla nostra attenzione
paziente con febbre …
ANAMNESI
relativamente a:
1. Sintomo/segno FEBBRE
2. Sintomi/segni di accompagnamento
3. Farmaci/sostanze assunti al momento attuale ed in passato
4. Pregresse e attuali patologie mediche
5. Interventi chirurgici e odontoiatrici più o meno recenti
6. Contatti con persone affette da patologie infettive
7. Professione e attività extra-lavorative
8. Viaggi
9. Abitudini voluttuarie
10. Abitudini dietetiche
1. Sintomo/segno FEBBRE
FEBBRE: stadio piretogeno, fase di stato o del fastigium, fase di defervescenza
MODALITA’ DI SCOMPARSA DELLA FEBBRE
Fase di defervescenza:
MODALITA’ DI COMPARSA DELLA FEBBRE
Periodo iniziale o stadio piretogeno:
A) brusco : es. infezioni batteriche
(polmonite pneumococcica)
B) lento e progressivo
C) lento e irregolare
CLASSIFICAZIONE DELLA FEBBRE
(in base all’intensità)
Temp. subfebbrile: 37- 37.4 °C
Febbricola: 37.5 - 37.9 °C
Febbre moderata: 38 - 38.9 °C
Febbre elevata: 39 - 39.9 °C
Iperpiressia: > 40 °C
A) PER CRISI (rapido)(es. infez. batteriche)
B) PER LISI (lento) (es. morbillo)
CLASSIFICAZIONE DELLA FEBBRE
(in base alle caratteristiche dinamiche)
1)CONTINUA: temperatura elevata con oscillazioni < 1 °C
(es. tifo esantematico e rickettsiosi in genere, patologie non
infettive come quelle neoplastiche; se associata a bradicardia
relativa pensare a infezione da Salmonella typhi)
2)REMITTENTE: variazioni di 1-3 °C senza raggiungere i
valori normali (es. endocardite subacuta, TBC polm, sepsi
batteriche, ascessi)
3)INTERMITTENTE:
ampie
oscillazioni
con
sfebbramento (ascessi)
- biquotidiane: es. salmonellosi, leishmaniosi
- quotidiane: es. ascessi, setticemie
- terzana, quartana, quintana: es. malaria
- erratiche (senza periodicità): es. cistopieliti
4)ONDULANTE: periodi di febbre a curva crescente e
calante (es. brucellosi, m. di Hodgkin)
5)RICORRENTE: periodi di febbre continua di alcuni
giorni e intervalli di apiressia (es. spirochetosi, infezione da
Bartonella quintana)
Caratteristiche dinamiche della febbre
Febbre continua
Febbre continua a insorgenza e remissione brusca
Febbre remittente
Febbre intermittente
Febbre ondulante
Febbre ricorrente
2. Sintomi/segni di accompagnamento
All'inizio:
Brividi, vasocostrizione periferica (per minimizzare le perdite), senso di
freddo, pallore cutaneo, estremità fredde, intensa attività muscolare
(piloerezione, tremori muscolari); cefalea, delirio, anoressia, nausea,
astenia, artralgie
In un secondo tempo:
sudorazione, tachicardia, polipnea (disidratazione)
Sintomi/segni d’organo o apparato che indirizzano verso possibili
cause di febbre
Attenzione all’esame obiettivo…
Misurazione della temperatura corporea
Esame obiettivo torace, addome, apparato genito-urinario, mucose
(congiuntiva…), cute e annessi (letto ungueale…), occhi, apparato ORL,
stazioni linfoghiandolari, apparato muscolo-scheletrico
Valutazione azione cardiaca e presenza di eventuali soffi
Esame neurologico
…
3. Farmaci/sostanze assunti
al momento attuale ed in passato
Allergie a farmaci
Anamnesi farmacologica in particolare per:
-farmaci psicotropi (anfetamine, triciclici, cocaina, LSD,
carbamazepina, clorpromazina, aloperidolo)
-farmaci attivi sul sistema CV (alfa-metil-DOPA, nifedipina,
diltiazem)
-antibiotici
(penicilline,
cefalosporine,
eritromicina,
sulfamidici, cotrimoxazolo, vancomicina)
-FANS
-altri (antistaminici, cimetidina, atropina, metoclopramide,
allopurinolo, folati, IFN…)
4. Pregresse e attuali patologie mediche
non infettive
Neoplasie (tumori solidi, neuroblastoma…)
Emolinfopatie (linfomi, leucemie…)
Malattie autoimmunitarie, connettiviti, malattia reumatica
Infarti, emorragie, emolisi (per necrosi tissutali estese con
riassorbimento di sostanze ad attività pirogena)
Malattie neurologiche (es. ipertensione endocranica)
Malattie del ricambio (es. attacco acuto di gotta)
Disturbi idro-eletrolitici (es. disidratazione)
Endocrinopatie (es.ipertiroidismo)
Malattie con componente psicogena
…
5. Interventi chirurgici e odontoiatrici
più o meno recenti, trapianti,
trasfusioni di sangue e/o derivati
Interventi chirurgici e odontoiatrici elencati secondo corretta
cronologia indagando sul decorso post-operatorio, regimi di antibioticoprofilassi e eventuale impianto di materiali protesici
Trasfusioni di sangue e derivati, trapianti di midollo o di organi solidi
(rischio potenziale, anche se molto basso nei Paesi occidentali, di
contrarre infezioni da HCV, HBV, HIV, virus delle febbri emorragiche,
Brucella abortus, Leptospira species, Treponema pallidum, Babesia
microti, Plasmodium species, Toxoplasma gondii, Trypanosoma cruzi)
6. Contatti con persone affette da
patologie infettive
Tubercolosi
HIV
HBV, HCV
(considerare anche trasmissione per via parenterale inapparente)
…
Considerare anche familiarità per patologie non infettive potenziali cause di febbre
(es. connettiviti…)
7. Professione e attività extra-lavorative
Contatto con animali domestici e non
rabbia, febbre Q, carbonchio, tularemia, febbre di Lassa, brucellosi, campilobatteriosi,
leptospirosi, malattia da graffio di gatto, infezioni da Streptococcus spp, Staphylococcus aureus,
Bacteroides spp, Fusobacterium spp, Capnocytophaga canimorsus, Pasteurella multocida,
micobatteriosi non tubercolari, ornitosi-psittacosi, peste, salmonellosi, criptosporidiosi,
giardiasi, isosporiasi, toxoplasmosi
Esposizione a punture/morsi/defecazione di artropodi
pulci: peste, tifo murino; pidocchi: tifo esantematico, febbre volinica, febbre ricorrente da
pidocchi; cimici: tripanosomiasi americana o malattia di Chagas; flebotomi: leishmaniosi
viscerale, febbre da pappataci, infezioni del SNC da Bunyaviridae, bartonellosi (febbre di Oroya
e verruca peruviana); mosche, tabanidi, simulidi: tripanosomiasi africana, loaiasi, tularemia,
oncocercosi; zanzare: malaria, filariosi, Dengue, febbre gialla, encefalite giapponese, febbre
della valle del Rift, febbre di Chikungunya, febbre O’Nyong-Nyong, febbre del Nilo occidentale,
febbre Sindbis, febbre del fiume Ross, encefalite equina orientale, encefalite equina occidentale,
encefalite equina venezuelana, encefalite della valle del Murray, encefalite di St. Louis, encefalite
di La Crosse, encefalite di Rocio, febbre di Mayaro, encefalite della California; zecche: malattia
di Lyme, febbre Q, febbre bottonosa del Mediterraneo, febbre purpurica delle Monagne Rocciose,
febbre da zecche del Colorado, babesiosi, tularemia, encefalite da zecche, febbre emorragica di
Omsk, febbre emorragica della Crimea e del Congo, febbre della foresta di Kyasanur, febbre
ricorrente da zecche, rickettsiosi, ehrlichiosi, anaplasmosi
8. Viaggi
Nazione/i visitate
Data di arrivo e rientro
Soggiorno in aree urbane e/o rurali
Scopo del viaggio
Stile di vita del viaggiatore
Vaccinazioni e chemioprofilassi assunte
prima/durante soggiorno
Febbre
in paziente proveniente da aree tropicali - 1
Nel 3-10% delle persone con anamnesi positiva per soggiorno in
aree tropicali si verifica episodio di febbre
durante la permanenza o al rientro
Indagare su stile di vita assunto, valutando l’esposizione a fattori di rischio:
-ingestione di acqua non trattata o di vegetali o frutta non sbucciabili, consumo di
latte non pastorizzato e derivati, consumo di alimenti crudi, poco cotti o cibi
tradizionali locali
-abitudini sessuali
-attività ludico/sportive o lavorative
(trekking, lunghe percorrenze a piedi  meningite meningococcica; bagni in acqua
dolce/rafting in Africa, America latina, Medio Oriente  schistosomiasi,
leptospirosi; escursioni in parchi in Sud-Africa specie se tra Aprile e Novembre 
febbre da zecche africane; safari di caccia o fotografici in diverse aree dell’Africa
 tripanosomiasi africana…)
-sistemazione in albergo o pernottamenti avventurosi
-esposizione ad animali
-esposizione ad artropodi vettori
Febbre
in paziente proveniente da aree tropicali - 2
Vaccinazioni e chemioprofilassi assunte prima/durante soggiorno
In residenti, lavoratori, turisti verso o da zone endemiche è possibile
mettere in atto, qualora le condizioni generali e/o lavorative lo
richiedano, misure preventive
 Vaccini (alcuni obbligatori nel nostro e/o in altri Paesi): febbre gialla,
colera, epatite A e B, febbre tifoide, meningite meningococcica, rabbia,
encefalite giapponese, encefalite da zecche Ixodes ricinus, peste, tetano,
difterite, poliomielite, morbillo, rosolia, parotite …
 Chemioprofilassi (malaria, diarrea del viaggiatore, colera, filariosi,
leptospirosi, tripanosomiasi africana …)
Febbre
in paziente proveniente da aree tropicali - 3
Chemioprofilassi anti-malarica
Tipo di farmaco assunto (considerare zone geografiche di
provenienza/soggiorno e rischio resistenza/e a farmaci specifici)
Adesione a schema di somministrazione (dose e tempi)
Da quanto il trattamento è stato interrotto o se ancora in atto
Eventuale assunzione di altri farmaci (es. antibiotici con attività antimalarica come cotrimoxazolo, azitromicina …)
Febbre
in paziente proveniente da aree tropicali - 4
Relazione temporale tra esposizione ai principali agenti infettivi e comparsa di febbre
Breve
< 10 gg
Medio
10-21 gg
Lungo
> 21 gg
-Arbovirus (Dengue, febbre
gialla…)
-Infezioni enteriche batteriche
-Tifo esantematico
-Peste
-Tifo e Paratifi
-Infezione da N. meningitidis
-Malaria da P. falciparum
(periodo minimo di incubazione
di 8 gg circa, sono possibili
periodi molto più lunghi specie
in pazienti che hanno eseguito
chemioprofilassi +/- corretta)
-Malaria da P. falciparum, vivax,
ovale, malariae
-Brucellosi
-Leptospirosi
-Tripanosomiasi africana
-Febbre Q
-Febbri emorragiche (incluse
febbre di Lassa, Ebola, Marburg,
Machupo)
-Babesiosi
-Schistosomiasi
-Febbre tifoide
-Epatite da virus A
-Malaria da P. falciparum, vivax,
ovale, malariae (> 90% dei casi da
P. falciparum si rende manifesto
entro due mesi, il 45% dei casi in
caso di P. vivax; P. vivax ed ovale
possono presentare recidive anche
dopo anni specie se si tratta di
pazienti sottoposi a profilassi)
-Epatiti virali B e C
-Infezione acuta da HIV
-Tubercolosi
-Schistosomiasi
(febbre
di
Katayama)
-Amebiasi epatica
-Leishmaniosi viscerale
-Larva migrans viscerale (Toxocara)
-Filariosi
Febbre
in paziente proveniente da aree tropicali - 5
Principali cause di febbre in viaggiatori e migranti adulti e ospedalizzati in Italia
Malaria*
47.6%
Non note
12.2%
Epatiti virali
8.8%
Gastroenteriti
4.8%
Febbre tifoide^
4.1%
Dengue#
3.4%
Infezioni delle vie aeree superiori
2.7%
IVU
1.4%
Infezione da HIV acuta
1.4%
Rickettsiosi
0.7%
Tra le ipotesi diagnostiche devono
essere sempre considerate anche le
patologie “non tropicali”: influenza,
infezioni da EBV, CMV, polmonite
pneumococcica,
faringite
streptococcica, infezioni delle vie
urinarie…
*il 90% dei casi di malaria da P. falciparum proviene dall’Africa; il 90% dei casi di malaria da P. vivax
proviene dall’Asia.
^il 30% dei casi proviene dall’India, il 12% dal Messico, il 13% dal Pakistan, il 12% dal Bangladesh,
l’8% dalle Filippine, il 5% da da Haiti.
#nel caso della febbre Dengue la maggior parte dei casi provengono da Asia e America centromeridionale .
Possibilità crescente di riscontrare parassitosi
9. Abitudini voluttuarie
Abitudini sessuali
(infezioni da HIV-1 e -2, HTLV-1, HSV-1 e -2, HBV, HCV, HAV, sifilide,
gonorrea, uretriti non gonococciche da Chlamydia, Mycoplasma hominis,
Mycoplasma genitalium, Ureaplasma, Trichomonas, ulcera molle,
granuloma inguinale, linfogranuloma venereo, schistosomiasi urinaria)
Uso di sostanze per via endovenosa
(soprattutto si veda il rischio di contrarre infezioni da HCV, HBV e HIV)
Attenzione anche all’uso di tabacco, marijuana, sostanze stupefacenti
in genere, alcool
10. Abitudini dietetiche
Consumo di alimenti crudi/poco cotti o cibi particolari per
es. in chi si reca in aree tropicali (colera, infezione da HAV,
HEV, trichinellosi, toxoplasmosi, gastroenteriti virali,
distomatosi)
Consumo di latte non pastorizzato e derivati (brucellosi,
listeriosi, febbre Q, salmonellosi, tubercolosi)
Consumo di acqua non trattata e frutta/verdure non sbucciate
(salmonellosi, campilobatteriosi, amebiasi, infezioni da HAV e
HEV)
Come procedere…
Secondo orientamento clinico/anamnestico
Esami emato-chimici
Esami microbiologici
Esami strumentali
-Emocromo con formula
-Funzionalità epatica
-Funzionalità renale
-Indici di flogosi
-Esame urine
-Indici
di
malattie
immunologiche
-ACE
-Ormoni tiroidei
-Merkers neoplastici
-Valutazione
dello
stato
immunologico
(formula
leucocitaria,
Ig
sieriche,
frazioni del complemento,
sottopopolazioni linfocitarie,
multitest,
funzionalità
granulocitaria)
-Emocolture ed altri es.
colturali (urino- e coprocoltura, colture su materiali
vari…)
-Esame emoscopico (striscio
sottile e goccia spessa per
plasmodi
della
malaria;
eventuale
valutazione
per
presenza
di
tripanosomi,
filarie…)
-Indagini sierologiche (febbre
tifoide
e
paratifi-Widal-,
brucellosi-Wright-, m. di Lyme,
epatiti virali, toxoplasmosi,
infezione da HIV, altre…)
-TST, QFT
-TASL
-Rx torace
-Ecocardiogramma TT+/-TE
-Ecografia addome, stazioni
linfonodali…
-Rx cranio, seni para-nasali,
ortopantomografia
-TC e/o RMN polmone,
addome, encefalo…
-Scintigrafia, 18FDG-PET
-Esami invasivi (bx…)
In caso di febbre in paziente proveniente da aree
tropicali, con I striscio negativo, ripetere esame ogni 612h nelle successive 24-72h conservando il I campione
prelevato per eventuali successivi studi.
La malaria è una emergenza medica e, finchè non venga
provato il contrario, tale malattia deve essere considerata
la causa della febbre in un paziente proveniente da aree
endemiche.
Altre
indagini
eseguibili:
test
rapidi
di
immunocromatografia per proteine del Plasmodium
HRP-2, pLDH
FUO
fever of unknown origin
-Febbre con temperatura >
38.3°C riscontrata in più
occasioni (o di qualsiasi
entità
secondo
una
definizione più estensiva)
-Durata della febbre > 3
settimane
-Impossibilità di formulare
diagnosi dopo una settimana
di accertamenti in un paziente
ricoverato
Petersdorf e Beeson, 1961
-Classica
-Ospedaliera
-Neutropenica
-Associata a infezione da
virus dell’immunodeficienza
umana (HIV)
Durack e Street, 1991
Categorie di febbre di origine sconosciuta
secondo Durack e Street, 1991
Classica
Ospedaliera
Neutropenica
Associata ad HIV
pz.
ricoverato,
evento
morboso acuto, nessuna
infezione al momento del
ricovero
pz. con conta dei neutrofili
<500/mcl
o
previsione
di
raggiungere questi livelli entro 1-2
giorni
pz. sieropositivo per HIV
3 gg (compresi almeno 2 gg
di incubazione delle colture
microbiologiche)
3 gg (compresi almeno 2 gg di
incubazione
delle
colture
microbiologiche)
almeno 3 gg o 4 sett. in caso di
osservazione
in
regime
ambulatoriale
Tromboflebite
settica,
sinusite, colite da C. difficile,
febbre da farmaci
Infezioni perianali,
candidemia
Presenza di Mycobacterium
avium/M.
intracellulare,
tubercolosi, CMV, istoplasmosi,
leishmaniosi viscerale, LNH,
febbre da farmaci
Sottogruppo
FUO classica
Condizioni del paziente
Durata della malattia
durante le indagini
pz. con 3 o più
settimane
di
febbre, in assenza
di
neutropenia,
sieropositività per
HIV
e
ospedalizzazione
3 gg (compresi
almeno 2 gg di
incubazione delle
colture
microbiologiche)
o 7 gg a casa con
almeno 3 visite
-febbre
a
carattere
intermittente;
-intervallo
libero tra 2
accessi
febbrili di 2
gg o ≥15 gg;
-pazienti più
giovani che
nella
FUO
classica;
-affezioni di
maggior
durata;
-forme
infettive più
rare;
Esempi di cause
Infezioni,
neoplasie
maligne, malattie
infiammatorie,
febbre da farmaci
-resta febbre
di n.d.d. nel
22-50% dei
casi;
-prognosi
generalmente
buona
aspergillosi,
POTENZIALI CAUSE DI FUO
Patologie infettive
26% nella pop. gen.
28% tra pz. ospedalizzati
*Tubercolosi polmonare ed extra-polmonare
*Micobatteriosi non tubercolari
*Altre infezioni granulomatose (polmonite da P.
jiroveci,
micosi
profonde,
nocardiosi,
actinomicosi, m. di Whipple)
*Infezioni da EBV, CMV, HIV, Coxsackie
gruppo B
*Febbre Q, ornitosi-psittacosi, angiomatosi
bacillare, malattia da graffio di gatto
*Epatiti
*Ascessi intra-addominali, retro-peritoneali,
paravertebrali…
*Osteomieliti
*Infezioni da batteri “piogeni” in genere (add.
sup, add. inf., IVU, mastoiditi, otiti, sinusiti,
odontopatie e periodontopatie…)
*Endocarditi (soprattutto da gruppo HACEK,
Legionella, Coxiella, Chlamydia e miceti)
*meningococcemia,
gonococcemia,
tifo
addominale, listeriosi, brucellosi, batteriemie da
gram-neg. in corso di cirrosi
*Leptospirosi
*Malaria
*Febbre ricorrente
*M. di Lyme
*Leishmaniosi
*…
POTENZIALI ECCEZIONI ALLA
ABITUALE PRESENZA DI
FEBBRE
Patologie non infettive
Nessuna diagnosi
Nella pop. gen.
-24% malattie infiammatorie
-12% neoplasie
-8% miscellanea
30% nella pop. gen.
In pazienti ospedalizzati
-21% malattie infiammatorie
-16% arterite temporale di Horton
-3% TVP
-17% neoplasie
-Con recupero spontaneo
in circa la metà dei casi
-Nell’altra metà dei casi
si tratta di febbri di
origine sconosciuta che si
risolvono con terapia
antibiotica o terapia
antinfiammatoria
*Neoplasie (LH, LNH, leucemie, Ca
renale, epatocarcinoma, Ca colon…)
*Malattie infiammatorie (vasculiti,
connettiviti,
malattie
da
ipersensibilità e granulomatose, Still
dell’adulto, arterite a cellule giganti,
malattia di Wegener, poliarterite
nodosa, AR, LES, aortite di
Takayasu, m. di Crohn, colite
ulcerosa, epatite granulomatosa,
sarcoidosi, alveolite allergica…)
*Miscellanea (malattie metaboliche
ereditarie, gotta, m. di Castleman,
poliposi adenomatosa familiare,
dissezione
aortica,
ematomi,
trombosi, embolia polm. ricorrente,
S. di Sweet, S. FAP, disturbi della
termoregolazione, encefaliti, infarti e
necrosi tissutali…)
19%
tra
ospedalizzati
pz.
-Patologie infiammatorie in età
neonatale e nei soggetti anziani
-Malattie infettive in presenza di
etilismo
-Complicanze infettive nella sindrome
da malnutrizione
-Infezioni
in
corso
di
immunodeficienza
congenita
o
acquisita
-Patologie infettive mascherate da
terapia con glucocorticoidi o FANS
-Meningite criptococcica
-Megaloeritemainfettivo (5^ malattia)
-Tubercolosi
polmonare
ed
extrapolmonare
-Endocardite batterica
-Shock settico
Mourad O, Arch Intern Med 2003, Sept. Oct; 139(2):49
CAUSE DI FEBBRICOLA PERSISTENTE (> 10 gg)
(da Pocecco e Panizon, n=100)
1) COMPLESSO PRIMARIO TBC
2) F. "SENZA SUBSTRATO ORGANICO"
3) INFEZIONI RESPIRATORIE
4) F. DA ANTIBIOTICI
5) SINUSITE
6) INFEZ. STREPTOCOCCICA SUBACUTA
7) MONONUCLEOSI
8) ENTERITE DA E.COLI
9) FEBBRE DA TENSIONE
10) FEBBRE DA INGANNO
11) DISPLASIA ECTODERMICA ANIDROTICA
28
22
13
10
9
9
3
2
2
1
1
CAUSE DI IPERPIRESSIA (> 40 °C)
IN BAMBINI < 24 MESI (N=330)
(casistica di un Pronto Soccorso Americano)
1) OTITE MEDIA
2) M. NON SPECIFICA
3) BRONCOPOLMONITE
4) SEPSI
5) M. VIRALI ESANTEMATICHE
6) MENINGITI VIRALI
7) GASTRO-ENTERITI
7) LARINGITI
8) MENINGITI BATTERICHE
9) INFEZ. VIE URINARIE
37 %
25.5 %
15.5 %
6.1 %
5.8 %
3.6 %
1.8 %
1.5 %
1.2 %
0.6 %
FUO nell’anziano
• Arterite gigantocellulare (Horton/ polimialgia)
• TBC
• Ca. colon
CONSEGUENZE CLINICHE DELLA FEBBRE
-Aumento dell'attività metabolica (incremento di circa il 12 % per °C)
-Aumento delle perdite idriche
(300-400 ml/m2/°C) ed elettrolitiche
-Aumento della frequenza cardiaca (15 battiti/min/°C) e respiratoria
N.B. Bradicardia relativa: tifo, ipertensione endocranica o altre
affezioni del SNC (meningiti), febbre da farmaci,
febbri simulate (sindrome di Munchausen)
TERAPIA DELLA FEBBRE
SINTOMATICA :
a) TERAPIA FISICA: borse di ghiaccio, spugnature con acqua e
alcool, poche coperte, ADEGUATA IDRATAZIONE
b) ANTIPIRETICI:
1) ACIDO ACETIL-SALICILICO (Aspirina, Cemirit) alla dose di 10-20
mg/Kg/dose ripetibile
2) ACETIL-SALICILATO DI LISINA (Flectadol, Aspegic)
3) PARACETAMOLO (Tachipirina, Puernol) alla dose di 10
mg/Kg/dose ripetibile (dopo 4-6 ore); può essere associato ai
precedenti, ma l'effetto antipiretico è lo stesso, anche se prolungato
fino a 6 ore
4) PIRAZOLONICI (Novalgina)
Quando fare la terapia sintomatica ?
- nei bambini “sani” quando la temperatura
supera i 38,5-39 °C
-nei bambini con problemi neurologici e
in quelli che hanno già presentato crisi
convulsive ‘febbrili’ a temperature più
basse: 37,5(-38) °C
EFFETTI SECONDARI DEGLI ANTIPIRETICI
L'Aspirina puo' dare:
1) allungamento del tempo di emorragia (diminuzione del
Fattore VII): non usare nei soggetti sottoposti a intervento
chirurgico
2) broncospasmo nei soggetti sani (0.3 %) e nei soggetti
asmatici (3%). L'azione spastica non è di tipo allergico, ma da
intolleranza
3) epato-tossicità se dato a lungo e a forti dosi (sindrome di
Reye specie se si usa durante varicella e influenza)
4) gastro-lesività
Il paracetamolo può dare:
1) epato-tossicità solo se a forti dosi acute (scopo suicida)
2) meta-emoglobinemia (emoglobina ossidata)
3) anemia emolitica, piastrinopenia
I pirazolonici possono dare:
1) agranulocitosi
2) piastrinopenia
3) danni renali e gastrici
(USA: la Novalgina non è usata)
Discussione di casi clinici
ripresi dalla letteratura medica e già presentati in altre sedi
CASO CLINICO - 1
-Uomo 49 anni di rientro da un soggiorno in Cameroon di 4 settimane. Riferisce corretta
assunzione della profilassi antimalarica
-Dopo due giorni dal rientro riferisce comparsa di febbre > 39°C, brividi, mialgie, malessere
generale e dolori addominali
-All’esame obiettivo nulla di rilevante; n.d.r. anche agli esami emato-chimici
-Al IV giorno compare un rash cutaneo morbilliforme più evidente al tronco e arti, con
modesto edema facciale. Il rash sfiorisce in 3 giorni
-Striscio e goccia spessa
per
malaria
eseguiti
all’ingresso
e
quotidianamente durante
i successi tre giorni sono
risultati negativi
La
sierologia
ha
mostrato positività IgM
per Dengue
CASO CLINICO - 2
-Uomo di 22 anni con febbre (fino a 40°C) associata a brivido
sudorazione, rigidità nucale e mal di schiena insorti 2 giorni dopo il
rientro da un viaggio di 6 settimane in America latina
-Prima del viaggio aveva ricevuto vaccini anti-HBV e anti-febbre
gialla ed aveva assunto profilassi antimalarica con doxiciclina
-Riferisce di aver soggiornato a lungo nella foresta e di aver fatto il
bagno in laghi e fiumi. Riferisce, inoltre, numerose punture d’insetto
nonostante l’uso di repellenti
-Durante tale soggiorno riferisce eritema papulare pruriginoso sulle
piante dei piedi, scomparso dopo una settimana e un episodio di
diarrea senza febbre nausea e vomito, risolto in 24 h dopo
assunzione di 3 dosi di ciprofloxacina
-Nelle ultime 2 settimane di viaggio, trascorse nelle Ande Peruviane
dove percorre il Cammino Inca, è completamente asintomatico
CASO CLINICO - 2
Esegue:
-esami ematochimici  trombocitopenia (101.000/mmc)
-esame urine  normale
-puntura lombare  negativa
-Rx torace  negativa
-sierologia per Dengue  negativa
striscio sottile e goccia spessa
presenza di trofozoiti di P. vivax
CASO CLINICO - 3
-Un uomo italiano di 24 anni riferisce storia di febbre elevata,
cefalea, malessere generale
-Soggiorno di 14 giorni nell’Amazzonia brasiliana, conclusosi circa 2
mesi prima del ricovero
-Il paziente aveva eseguito correttamente profilassi antimalarica con
meflochina per un totale di 7 settimane
-Emoscopia: positiva per P. vivax (parassitemia < 1‰).
-ICT test: positivo per plasmodi di specie non falciparum
-Trattamento: clorochina (1500 clorochina base in 3 giorni) con
remissione della sintomatologia e negativizzazione della parassitemia
in 48 h
-Successivamente ha intrapreso trattamento con primachina, al
dosaggio standard di 15 mg/die per 14 giorni
CASO CLINICO - 3
-Dopo un periodo di benessere di circa 6 mesi, sono apparse
artromialgie, febbre con brivido scuotente con andamento periodico
(febbre terzana)
-Emoscopia positiva per P. vivax (parassitemia 1%)
-Nuovo ciclo di trattamento con clorochina che ha portato a
miglioramento clinico e negativizzazione della parassitemia dopo 72h
-E’ stata somministrata nuovamente primachina, questa volta al
dosaggio di 30mg/die per 14 giorni
-Ad oggi non si sono verificate recidive
CASO CLINICO - 4
-Una donna di 35 aa presentava da circa una settimana febbre
elevata associata a brivido insorta tre giorni prima del rientro da un
viaggio di circa un mese in Sud Africa e Namibia.
-Il quadro clinico non si era risolto nonostante l’assunzione per due
giorni di amoxicillina/acido clavulanico.
All’esame
obiettivo
era
presente tache noire a livello
della coscia dx, associata a
linfangite.
CASO CLINICO - 4
-Weil-Felix e Ab anti Rickettsia conorii negativi
-Impostata terapia con doxiciclina con rapida
normalizzazione della curva termica
-Il test sierologico ripetuto dopo 40 giorni mostrava
positività per R. conorii (Ig tot 1:80)
Distribuzione geografica delle rickettsie patogene
Raoult, Clin Micr Rev, 1997
CASO CLINICO - 5
-Un uomo italiano di 33 anni, dopo un viaggio in Brasile di 20 giorni,
presenta una lesione serpiginosa a livello del piede dx, non
rispondente alla terapia con doxiciclina e corticosteroidi locali,
consigliati da un dermatologo consultato al rientro
-Durante il soggiorno il paziente riferisce nella stessa sede una
puntura d’insetto, dolente e molto pruriginosa
-Riferisce, inoltre, un episodio di diarrea e crampi addominali con
febbre, risoltasi con l’assunzione di disinfettante intestinale e
loperamide
CASO CLINICO - 5
All’esame obiettivo
sospetto di Larva migrans cutanea
Il
paziente
viene
trattato
con
albendazolo
1
compressa 2 volte al
giorno per 7
giorni con risoluzione
della sintomatologia
Eritema migrante in malattia di Lyme
Chest radiograph of 39-year-old man with acute upper lobe tuberculosis
Tuberculosis of the spine
Chest radiograph of right lower lobe abscess in 60-year-old alcoholic