4.Aspetti clinico-assistenziali della Medicina di Comunità

UNIVERSITA’ DI MODENA E REGGIO EMILIA
Medicina di Comunità
Prof. Maria Angela Becchi
4
Aspetti clinico-assistenziali
della Medicina di Comunità
CdL in Medicina e Chirurgia 5° anno
a.a. 2008-2009
Medicina Clinica di Comunità
Medicina avente come Mission la “Global care” (cura +
assistenza) continua e integrata ai singoli pazienti
Cura = diagnosi e cura medica, chirurgica, palliativa
Assistenza = aiuto alla persona
Approccio bio-psico-sociale: approccio che tiene conto dei
bisogni multidimensionali del paziente e della famiglia, della
offerta dei servizi sanitari e sociali e del coinvolgimento attivo di
paziente e famiglia per garantire “global care” continua e
integrata
1. Valutazione multidimensionale del paziente nei luoghi di cura
(domicilio, ambulatorio, ospedale, struttura)
2. Stesura di un piano assistenziale personalizzato e integrato
(PAI) intensivo, estensivo, di lungoassistenza
3. Attivazione della partecipazione del paziente e della famiglia
4. Sorveglianza clinico-assistenziale del paziente
5. Verifiche periodiche di appropriatezza, efficacia, efficienza del
PAI
Tutti i cittadini con particolare riferimento ai pazienti
complessi: pazienti a complessità sanitaria e/o assistenziale
e/o socio-economico-familiare
Concetti
• Approccio bio-psico-sociale
• Paziente complesso
Metodi e Strumenti dell’approccio BPS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Assessment diagnostico dei bisogni
Metodo: valutazione multidimensionale in equipe + sintesi clinicoassistenziale medica
Strumenti: delle singole professioni + ICF (WHO)
Stesura del piano assistenziale individuale
Metodo: definizione in equipe di interventi e operatori + sintesi clinicoassistenziale medica
Strumento: Schema PAI
Attivazione della partecipazione
Metodo: Educazione sanitaria (interventi multiprofessionali)
Strumenti: Informazione, Formazione
Organizzazione del percorso di cura e assistenza
Metodo: applicazione Procedure organizzative
Strumento: Procedura organizzativa
Erogazione delle prestazioni
Metodo: atti professionali
Strumenti: delle singole professioni
Verifiche periodiche di appropriatezza del PAI
Metodo: valutazione multidimensionalein equipe + sintesi clinicoassistenziale medica
Strumenti: delle singole professioni + ICF (WHO)
1. Assessment diagnostico dei bisogni
E’ la rilevazione dei “bisogni di salute” del paziente
1. Situazione sanitaria
2. Situazione socio-assistenziale
3. Situazione ambientale e familiare
Metodo: valutazione multidimensionale in equipe
Strumenti: della semeiotica medica, infermieristica, sociale rapportati ad
una classificazione unica della salute: ICF (WHO)
International Classification of Functioning, Disability and Health (WHO)
L’ICF racchiude tutti gli aspetti della salute di un Paziente rapportandoli a 4
componenti:
Funzioni fisiologiche e
parti anatomiche
Sesso, età, classe sociale,
istruzione, professione,
esperienze di vita, religione
Esecuzione di un compito o
di una azione
Ambiente fisico e sociale in
cui il paziente vive
Visione d’insieme dell’ICF
Aspetti negativi della salute
Aspetti positivi della salute
Disabilità
Menomazioni:
problemi
di
funzioni
e
strutture
Limitazioni:
riduzione
di
attività
e
partecipazione
+
Fattori ambientali
negativi: barriere
Funzionamento
Integrità
funzionale
strutturale
Attività e
partecipazione:
situazioni di vita
e
+
Fattori personali
negativi: barriere
Fattori ambientali
positivi: facilitatori
Fattori
personali
positivi:facilitatori
Terminologia
• Aspetti della salute:
negativi = male-essere: malattia, disturbo/problema,
lesione, trauma
positivi = bene-essere
condizioni fisiologiche: gravidanza, invecchiamento,
stress
• Disabilità: termine “ad ombrello” che raggruppa i
problemi di salute (menomazioni, limitazione di attività e
partecipazione)
• Funzionamento: termine “ad ombrello” che raggruppa o
non problemi di salute (integrità di funzioni e strutture,
attività e partecipazione)
• Funzioni corporee: funzioni fisiologiche comprese le
funzioni mentali e psicologiche
• Strutture corporee: parti anatomiche del corpo (organi,
arti)
perdita o anomalia di una struttura del
corpo o di una funzione fisiologica
• Attività: esecuzione di un compito o di una azione
• Partecipazione: coinvolgimento in una situazione di vita
(vita familiare, sociale, lavorativa…)
difficoltà (da lieve a grave) nell’eseguire una
attività o nel partecipare ad una situazione di
vita (domestica, lavorativa, sociale)
• Fattori ambientali: fattori del contesto di vita di una
persona: ambiente fisico (casa, luogo di lavoro, scuola),
ambiente
sociale
(servizi,
leggi,
regolamenti,
atteggiamenti)
• Fattori personali: fattori dell’individuo non legati alle
condizioni di salute. Comprendono: sesso, età, classe
sociale, forma fisica, stile di vita, educazione, istruzione,
professione, esperienze di vita, capacità di adattamento…
• Facilitatori: fattori del mondo fisico e sociale che migliorano
il funzionamento
• Barriere: fattori del mondo fisico e sociale che limitano il
funzionamento e creano handicap
Termine “ad ombrello” che raggruppa i
“non
problemi”
di
salute
(non
menomazioni,
limitazione di attività e
partecipazione)
Ciò che un individuo in una determinata
condizione di salute realmente fa nel suo
ambiente attuale
Ciò che un individuo può fare attraverso
interventi, supporti. E’ il maggior livello di
funzionamento possibile
Termine che indica gli aspetti negativi della
interazione fra una persona con disabilità e
le barriere ambientali e personali
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Funzioni mentali
Funzioni sensoriali e del dolore
Funzioni della voce e dell’eloquio
Funzioni dei sistemi cardiovascolare, ematologico,
immunologico, dell’apparato respiratorio
Funzioni dell’apparato digerente, del sistema
metabolico ed endocrino
Funzioni genito-urinarie e riproduttive
Funzioni neuro-muscolo-scheletriche e correlate al
movimento
Funzioni della cute e delle strutture correlate
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Strutture del sistema nervoso
Occhio, orecchio e strutture correlate
Strutture coinvolte nella voce e nell’eloquio
Strutture dei sistemi cardiovascolare, ematologico,
immunologico, dell’apparato respiratorio
Strutture correlate all’apparato digerente, del sistema
metabolico ed endocrino
Strutture correlate ai sistemi genito-urinario e
riproduttivo
Strutture correlate al movimento
Cute e strutture correlate
1. Mentali-cognitive: es.demenza
2. Mentali-emozionali: es.ansia, depressione
3. Mentali-psicomotorie: es.agitazione
4. Sensoriali e dolore: es.sordità, gonalgia
5. Voce ed eloquio: es. disartria
6. Apparato cardiovascolare ed ematologico:
es. ipertensione, insufficienza coronarica,
aterosclerosi, tromboembolia, difetti di
coagulazione, anemia
7. Apparato respiratorio: es. dispnea,
insufficienza respiratoria
8. Apparato digerente: es. disfagia,
insufficienza nutrizionale, incontinenza
9. Sistema metabolico-endocrino: es.
disidratazione, diabete
10. Apparato genito-urinario e riproduttivo:
es.incontinenza, insufficienza renale
11. Apparato muscolo scheletrico: es.
emiparesi, debolezza muscolare
1. Cute: es. lesioni da decubito
2. Apparato digerente: es. colonstomia
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Apprendimento e applicazione delle conoscenze (guardare,
ascoltare, acquisire abilità, applicare le abilità)
Compiti e richieste generali (eseguire compiti, eseguire la routine,
gestire lo stress)
Comunicazione (comprendere e produrre messaggi)
Mobilità (camminare e spostarsi, muoversi con mezzo di trasporto,
cambiare o mantenere una posizione, maneggiare oggetti)
Cura della propria persona (mangiare, bere, vestirsi, lavarsi….)
Vita domestica (procurarsi beni e servizi, compiti casalinghi,
assistere gli altri)
Interazioni e relazioni interpersonali
Aree di vita principali (istruzione, lavoro, vita economica)
Vita sociale, civile e di comunità (associazioni, ricreazione e tempo
libero, religione)
1. Comunicazione: es.afasia
2. Mobilità: es.difficoltà a deambulare
3. Cura della persona: es.difficoltà a lavarsi,
vestirsi, gestire la igiene personale,
mangiare, bere, prendersi cura della
propria salute
4. Vita domestica: es.difficoltà a procurarsi i
beni necessari, effettuare i compiti
casalinghi, prendersi cura di altri
5. Interazioni e relazioni personali:
es.difficoltà nelle relazioni familiari,
amicali
6. Vita lavorativa, economica: es.risorse
economiche inadeguate
7. Vita sociale, civile, di comunità: es.
restrizioni nella vita sociale
1. Prodotti e tecnologia
1. Sostanze (cibo e farmaci); tecnologie di assistenza
personale (protesi e altre tecnologie); tecnologie per la
mobilità (mezzi di trasporto generali e speciali); tecnologie
per la comunicazione (strumenti ottici e acustici generali e
speciali); tecnologie per la istruzione (strumenti generali e
specifici per la acquisizione di competenze); tecnologie per
il lavoro (strumenti generali e specifici per facilitare le
attività lavorative); tecnologie per la cultura, la ricreazione
e e lo sport; tecnologie per la pratica della religione; risorse
finanziarie e beni (redditi da lavoro, pensione, integrazioni
economiche)
2. Ambiente
2. Ambiente fisico esterno e abitazione: esistenza di
abitazione, sua idoneità alla assistenza (barriere interne
ed esterne, camera per il paziente, servizi igienici,
riscaldamento, piano della abitazione, ascensore)
2. Relazioni e
sostegno
sociale
3. Famiglia: nucleo familiare (situazioni: il paziente è solo, vive
solo, vive con coniuge anziano, vive con altro familiare, vive
solo con badante, vive in struttura/comunità); esistenza di
caregiver; amici, conoscenti; persone esterne che
forniscono aiuto (situazioni: collaboratore domestico
retribuito, rete amicale, volontariato); operatori sanitari,
sociali, educatori
4. Atteggiamenti
delle persone
5 Servizi, Sistemi
e Politiche
4. Atteggiamenti di familiari, amici, conoscenti, persone
esterne,
operatori
(situazioni:
stigmatizzazione,
emarginazione abbandono; valorizzazione, integrazione)
5. Servizi
sanitari,
sociali,
educazione, del lavoro
socio-sanitari,
della
Fattori ostacolanti il funzionamento e che
creano disabilità. Sono riferiti a:
1. Servizi, prodotti e tecnologia: es. carenza di
servizi di ASP; necessità di farmaci di fascia C
e parafarmaci per la gestione quotidiana,
ausili extra-tariffario;
2. Ambiente
di
vita
(abitazione,
risorse
economiche): es. abitazione inadeguata per
AD; reddito insufficiente per spese sanitarie a
carico del paziente
3. Relazioni e sostegno sociale (persone fisiche):
es. rete famigliare ed amicale assente; carenza
di personale sanitario e sociale istituzionale o
privato che fornisce aiuto (es. medici specialisti
a domicilio)
4. Atteggiamenti (delle persone): es. tendenza
della famiglia alla gestione individualistica
della malattia (percorsi privati, medicina
alternativa); non collaborazione della famiglia
(per aspetti assistenziali, economici)
Fattori favorenti il funzionamento
riducono la disabilità. Sono riferiti a:
1.
2.
3.
4.
e
che
Servizi, prodotti e tecnologia: es. disponibilità
Ambiente di vita: es. appropriatezza
Relazioni e sostegno sociale: es.
Atteggiamenti: es. relazioni affettive, valori,
convinzioni…
Fattori individuali *, non dipendenti dalla
malattia, ostacolanti il funzionamento e che
creano disabilità.
*
Età, sesso, classe sociale, cultura,
educazione, esperienze di vita,
spiritualità
Fattori individuali *, non dipendenti dalla
malattia, favorenti il funzionamento e che
riducono la disabilità.
Metodi e Strumenti per valutare
menomazioni e limitazioni
1.
•
•
•
•
Metodi e Strumenti della semeiotica medica:
EO medico: valutazione (diagnosi) dei problemi che richiedono cura
Esami strumentali: misurazioni parametri vitali, diagnostica per immagini…
Esami di laboratorio: ematochimici, microbiologici….
Test funzionali: misurazioni di stato cognitivo, emotivo, funzione respiratoria
(spirometria), circolatoria (emodinamica)
2.
•
Metodi e Strumenti della semeiotica infermieristica:
EO infermieristico: valutazione (diagnosi) dei problemi che richiedono
nursing infermieristico
Test funzionali: valutazione di autonomia
•
3.
•
Metodi e Strumenti della semeiotica sociale:
EO sociale: valutazione (diagnosi) dei problemi che richiedono nursing
tutelare (alla persona), sostegno economico, abitativo, lavorativo
Mini Mental State Examination (MMS)
In che anno siamo? (0-1)
Orientamento temporospaziale
In che stagione siamo? (0-1)
In che mese siamo ? (0-1)
Mi dica la data di oggi ? (0-1)
Che giorno della settimana è oggi? (0-1)
Mi dica in che nazione siamo? (0-1)
In quale regione italiana siamo? (0-1)
In quale città ci troviamo? (0-1)
Mi dica il nome del luogo dove ci troviamo? (0-1)
A che piano siamo? (0-1)
Memoria
Far ripetere: “pane, casa, gatto”. La prima ripetizione dà adito
al punteggio.
Ripetere finché il soggetto esegue correttamente, max 6 volte
(0-3)
Calcolo
Far contare a ritroso da 100 togliendo 7 per cinque volte (0-5)
93  86  79  72  65 
(se non completa questa prova , allora far sillabare all’indietro
la parola
MONDO O  D  N O  M
Linguaggio
Chiedere la ripetizione dei tre soggetti precedenti (0-3)
Mostrare un orologio ed una matita chiedendo di dirne il nome (0-2)
Ripeta questa frase:” TIGRE CONTRO TIGRE” (0-1)
Prenda questo foglio con la mano destra, lo pieghi e lo metta sul
tavolo (0-3)
Legga ed esegua quanto scritto su questo foglio (chiuda gli occhi) (01)
Scriva una frase (deve contenere soggetto e verbo) (0-1)
Copi questo disegno (pentagoni intrecciati) (0-1)
TOTALE
Punteggio
≥ 26 stato cognitivo conservato
19-26 deterioramento lieve
13-18 deterioramento moderato
0-12 deterioramento grave
......./30
GERIATRIC DEPRESSION SCALE (GDS)
Punti
1
0
E’ soddisfatto della sua vita?
No 
Sì 
Ha abbandonato molte delle sue attività o interessi?
Sì 
No 
Ha l’impressione che la sua vita sia vuota?
Sì 
No 
Si sente spesso annoiato ?
Si 
No 
E’ di buon umore per la maggior parte del tempo?
No 
Sì 
Teme che possa succederle qualcosa di brutto?
Si 
No 
Si ritiene nel complesso contento?
No 
Si 
Si sente spesso senza aiuto?
Si 
No 
Preferisce stare in casa piuttosto che uscire a fare cose nuove?
Si 
No 
Pensa di avere più problemi di memoria dei suoi coetanei?
Si 
No 
Pensa che sia bello vivere in questo momento ?
No 
Sì 
Pensa che la vita che sta facendo ora abbia poco senso?
Sì 
No 
Si sente pieno di energia ?
No 
Sì 
Ritiene che la sua situazione sia senza speranza?
Si 
No 
Pensa che gli altri stiano meglio di lei?
Sì 
No 
Totale
0-5 Normale
Punteggio
6-10 Depressione lieve-moderata
> 11 Depressione rilevante
MINI NUTRITIONAL ASSESSMENT (MNA)
VALUTAZIONE ANTROPOMETRICA
INDICI
0
0.5
1
2
3
TOTALE
19-21
21-23
> 23
.............
1-3 Kg
Nessuna
BMI (Kg/m2)
< 19
MAC[1]
<21
CC[2]
<31
≥31
Perdita peso
(ultimi 3 mesi)
>3 kg
Non nota
[1]
[2]
21-22
>22
Circonferenza metà braccio (braccio non dominante (metà linea olecrano-acromion)
Circonferenza polpaccio (gamba non dominante)
VALUTAZIONE GLOBALE
0
1
Vive autonomamente
no
si
Prende più di 3 medicinali
si
no
Malattie acute o eventi stressanti
(ultimi 3 msi)
si
Problemi di mobilità
Allettato o in
carrozzina
Si può alzare
Non problemi
Problemi neuropsicologici
Demenza o
depressione
grave
Demenza o
depressione
lieve
Non problemi
si
no
INDICI
Piaghe da decubito
2
TOTALE
................
no
VALUTAZIONE ALIMENTARE
INDICI
0
0.5
1
2
TOTALE
2 pasti
3 pasti
............
N°pasti completi/dì
1pasto
Consumo:
almeno 1 volta/dì:
latticini
1-2 volte settimana: uova o
legumi
Ogni giorno: carne, pesce pollo
0-1 si
Consumo frutta o verdura almeno
2 volte/dì
no
Si
Perdita di appetito negli ultimi 3
mesi
notevole
moderata
Bicchieri di liquidi assunti al
giorno
<5
Assistenza nel mangiare
sì
2 sì
5-9
3 sì
no
>9
No, ma con
difficoltà
No, senza
difficoltà
VALUTAZIONE SOGGETTIVA
INDICI
0
Ritiene di avere
problemi
nutrizionali?
Sì
In confronto ai suoi
coetanei come
valuta la sua salute?
Meno
buono
0.5
1
2
TOTALE
Non so, forse
Nessun
problema
.....................
Abbastanza
buono
migliore
Non so
PUNTEGGIO
≥24
Stato nutrizionale soddisfacente
17-23
Rischio di malnutrizione
16.5-12
Stato nutrizionale lievemente scadente
11.5-6
Stato nutrizionale moderatamente scadente
5.5-0
Stato nutrizionale gravemente scadente
AUTONOMIA
1. INDICE DI BARTHEL. Attività di base
ALIMENTAZIONE
Indipendente (con cibi preparati). Capace di usare le posate, tagliare i cibi, versarsi da bere….
Indipendente (con cibi preparati), ad eccezione di tagliare la carne, aprire le bottiglie….
Capace di alimentarsi da solo ma con supervisione e assistenza nel tagliare, versare
Capace di utilizzare una posata (cucchiaio o forchetta), ma richiede assistenza attiva durante il
pasto
Dipendente. Deve essere alimentato (imboccato, nutrizione artificiale…)
10
BAGNO, DOCCIA (lavarsi)
Autonomo nelle operazioni
Necessita di supervisione per sicurezza (trasferimenti, lavarsi, asciugarsi)
Necessita di aiuto (trasferimenti, lavarsi, asciugarsi)
Necessita di aiuto per tutte le operazioni
Totale dipendenza
5
IGIENE PERSONALE
Indipendente (lavarsi mani, faccia, denti, uso rasoio….)
Necessita di aiuto minimo
Necessita di aiuto per una o più operazioni
Necessita di aiuto per tutte le operazioni
Incapace di attendere alla igiene personale. Totalmente dipendente
5
8
5
2
0
4
2
1
0
4
2
1
0
ABBIGLIAMENTO
Capace di indossare, togliere, chiudere, allacciare indumenti, scarpe, indossare e togliere una protesi
Necessita di minimo aiuto (uso di bottoni, cerniere, lacci…)
Necessita di aiuto per mettere o togliere qualsiasi indumento
Collabora in qualche modo ma è dipendente sotto tutti gli aspetti
Non collabora ed è dipendente sotto tutti gli aspetti
10
8
5
2
0
CONTINENZA INTESTINALE
Controllo intestinale completo, nessuna perdita, capace di mettersi supposte o praticarsi un enteroclisma
Occasionali perdite, necessità di supervisione per supposte, enteroclismi
Perdite frequenti, necessità di aiuto nell’uso di dispositivi (pannoloni)
Necessità di manovre facilitatorie
Incontinente
10
8
5
2
0
CONTINENZA URINARIA
Controllo completo durante il giorno e la notte; indipendente nell’uso di dispositivi interni o esterni
Occasionali perdite; minimo aiuto nell’uso di dispositivi interni o esterni
Perdite notturne; aiuto parziale nell’uso di dispositivi
Incontinente, ma collaborante nell’uso dei dispositivi
Incontinente; portatore di CV a dimora;dipendente nella applicazione dei dispositivi
10
8
5
2
0
USO DEL WC
Capace di trasferirsi, pulirsi, lavarsi; capace di usare comoda, padella, pappagallo con capacità di svuotarli e pulirli
Necessita di supervisione per sicurezza; capace di usare comoda, padella, pappagallo, ma non di svuotarli e pulirli
Necessita di aiuto per alcuni aspetti (trasferimenti, pulirsi, lavarsi, uso comoda, padella…)
Necessita di aiuto per tutti gli aspetti
Completamente dipendente
10
8
5
2
0
TOTALE
Punteggi
60 - 50
Autonomo o quasi
49 - 15
Dipendente
14 - 0
Totalmente dipendente
2. INDICE DI BARTHEL. Mobilità
TRASFERIMENTO LETTO – SEDIA –CARROZZINA
Indipendente. Capace di avvicinarsi al letto con la carrozzina, trasferirsi sul letto e viceversa
Necessita di supervisione nei trasferimenti per sicurezza
Necessità di minimo aiuto nei trasferimenti
Richiede massimo aiuto, ma collabora
Non collabora. Necessarie 2 persone per i trasferimenti. Uso di sollevatore
15
12
7
3
0
DEAMBULAZIONE
Indipendente con o senza ausili (stampelle, deambulatore..)
per 50 m senza aiuto o supervisione. Capace di portare una
protesi, bloccarla, sbloccarla, sedersi
15
USO CARROZZINA (per punteggio 0 alla
voce “Deambulazione)
Capace di compiere autonomamente per >
50 m tutti gli spostamenti (lineari e manovre)
Indipendente con o senza ausili per meno di 50 m. Necessita
di supervisione per sicurezza
12
Autonomia nei percorsi lineari. Necessità di
supervisione per manovre (avvicinare
carrozzina al letto….)
14
Necessita di assistenza di una persona per raggiungere e
usare gli ausili
7
Autonomia nei percorsi lineari. Necessità di
assistenza per manovre
12
Necessita della presenza costante di una o più persone per
la deambulazione
3
Necessità di assistenza per tutte le manovre
Non deambulazione autonoma
0
Dipendente negli spostamenti
SCALE
15
11
10
10
Autonomia nel salire e scendere le scale con o senza ausili
Autonomia nel salire e scendere le scale con o senza ausili; supervisione per sicurezza
Non autonomia nel salire e scendere le scale con ausili e necessita di supervisione e assistenza
Necessita di aiuto per salire e scendere
Incapace di salire e scendere
8
5
2
0
TOTALE
40-30 si sposta da solo
Punteggi
29-15 Si sposta assistito
14-0 Non si sposta
IADL (Indice di Lawton)
Grado di autonomia nelle attività strumentali quotidiane:
Usare il telefono
3
2
1
0
Usa il telefono in modo normale
Compone solo numeri telefonici conosciuti
Risponde al telefono ma non è in grado di chiamare
E’ incapace di usare il telefono
Fare acquisti
3
2
1
0
Fa tutte le spese senza aiuto
Fa solo piccoli acquisti senza aiuto
Ha bisogno di essere accompagnato per gli acquisti
E’ incapace di fare acquisti
4
3
2
1
0
Si sposta da solo (mezzi pubblici o auto)
Fa uso di taxi, ma non di mezzi pubblici
Usa i mezzi pubblici se accompagnato
Si sposta con taxi o auto solo se accompagnato
Non si sposta
Usare i mezzi di trasporto
Usare i medicinali
Maneggiare il denaro
2 E’ capace di assumere correttamente le medicine
1 Assume le medicine se preparate
0 Non è in grado di assumere medicine da solo
Somma
…./14
2 Gestisce in modo autonomo le finanze
1 E’ in grado di fare piccoli acquisti, ma richiede aiuto per quelli
importanti
0 E’ incapace di gestire il denaro
Bisogni di Nursing
A. NURSING INFERMIERISTICO
Respirazione
Circolazione
Eliminazione urinaria
Eliminazione fecale
Igiene personale e
abbigliamento
Normale
0
Secrezioni, posture
2
Aerosol terapia
3
Ossigeno terapia
3
Aspirazione
4
Gestione tracheotomia
11
Normale
0
Controllo quotidiano parametri vitali
1
Controllo parametri vitali più volte/dì
3
Medicazione ulcera venosa
5
Medicazione Gangrena
8
Normale
0
Riabilitazione vescicole
2
Gestione catetere vescicole
3
Gestione urostomia
5
Normale
0
Controllo stipsi (alimentazione,idratazione)
5
Clisteri evacuativi
6
Clisteri evacuativi + svuotamento manuale
8
Gestione colonstomia
8
Pulizia cavo orale
3
Integrità cutanea
Cute integra
0
Medicazione semplice
5
Uso ausili per prevenzione decubiti
10
Medicazione/gestione ulcera decubito 1°e 2° stadio
5
Medicazione/gestione ulcera decubito 3° e 4° stadio
10
Controllo alimentazione/idratazione (bilancio idrico, diete)
6
Gestione NE/Nutripompa/SNG
10
Gestione NE/Nutripompa PEG
10
Gestione NPT
12
Mobilizzazione
Posture particolari
3
Sonno, riposo
Gestione insonnia (farmaci)
3
Uso farmaci
Autonomo
0
Terapia im, sc, ev
2
Ipodermoclisi
3
Somministrazione assistita terapia orale
3
Terapia infusionale
3
Prelievi o sticks
2
Organizzazione visite specialistiche
6
Gestione catetere succlavia
3
Gestione pompa ad infusione/accesso vascolare per terapia in vena
8
Gestione accesso vascolare per dialisi
14
Alimentazione
idratazione
Trattamenti speciali
Punteggi
Punteggio
B. NURSING TUTELARE
Eliminazione urinaria
Eliminazione fecale
Igiene personale e
abbigliamento
Alimentazione idratazione
Mobilizzazione
Sonno, riposo
Attività occupazionali
PUNTEGGI
Autonomo
0
Continenza assistita (accompagnamento in bagno, pappagallo, padella)
3
Gestione Urocontrol
3
Gestione pannolone / catetere vescicale
4
Autonomo
0
Continenza assistita (accompagnamento bagno, padella)
4
Gestione pannolone
5
Autonomo
0
Autonomia assistita quotidiana ( aiuto a lavarsi, vestirsi)
5
Dipendenza completa quotidiana
7
Bagno settimanale
12
Autonomo
0
Autonomia assistita (aiuto a preparare il pasto o tagliare gli alimenti)
3
Dipendenza completa (imboccato)
6
Autonomo
0
Aiuto di una persona e/o di ausili
2
Aiuto di 2 persone
4
Mobilizzazione programmata a letto
2
Mobilizzazione programmata letto- poltrona-carrozzina
5
Normale
0
Rilevazione sonno-veglia diurna e notturna
2
Controllo stato confusionale notturno
9
Autonomo
0
Aiuto parziale
4
Aiuto totale
6
C. Variabili Psico-Fisiche-Relazionali che condizionano il Nursing
Organi di senso, linguaggio
Stato di coscienza
Relazioni sociali
Collaborazione della famiglia
Educazione paziente e famiglia
Punteggi
Ingresso
Normale
0
Deficit uditivi rilevanti
3
Deficit visivi rilevanti
5
Deficit linguaggio rilevanti
5
Normale
0
Assopito, disorientato, saporoso
5
Gravi turbe mentali (demenza)
10
Incoscienza, coma
7
Normale
0
Aggressività, rifiuto, diffidenza
8
Depressione, apatia
6
Malattia psichiatrica
10
Famiglia collaborante
2
Famiglia non collaborante o incapace
6
Senza famiglia, amici
8
Non possibilità di autonomia per gravi patologie
2
Necessità di supporto
4
Necessità di educazione
8
Complessità Nursing Infermieristico
Ingresso
Degenza
Dimisssione
A......................... +C……………………. =………..
A......................... +C……………………=………..
A......................... +C………………………=………..
Punteggio
0-30
31-50
51-74
> = 75
Assistenza
Minima
Media
Alta
intensiva
Punteggio
0-30
31-50
51-74
> = 75
Assistenza
Minima
Media
Alta
intensiva
Punteggio
0-30
31-50
51-74
> = 75
Assistenza
Minima
Media
Alta
intensiva
Complessità Nursing Tutelare
Ingresso
Degenza
Dimissione
B......................... +C……………………. =………..
B......................... +C……………………. =………..
B......................... +C……………………. =………..
Punteggio
0-29
30-45
46-59
> = 60
Assistenza
Minima
Media
Alta
intensiva
Punteggio
0-29
30-45
46-59
> = 60
Assistenza
Minima
Media
Alta
intensiva
Punteggio
0-29
30-45
46-59
> = 60
Assistenza
Minima
Media
Alta
intensiva
Scheda di rilevazione dei Fattori Personali e Ambientali al Ricovero
Colloquio con Familiare…………………………………………………………………………………………………
il……………………………
Paziente
……………………………………………………..…………… anni……………………………………. Letto……………………
Data ricovero…………………………... Provenienza (Domicilio, Struttura)……………………………………
MMG……………………………………………………………………………
Stato funzionale
pre-ricovero
(riferito da
familiari)
Stato cognitivo  conservato  deterioramento lieve-moderato  deterioramento grave
Temperamento  ottimista  pessimista
 allegro  triste
Comunicazione  comprende  parla
Mobilità
 si sposta da solo
 si sposta assistito
 non si sposta
Cura della persona
Lavarsi, asciugarsi, vestirsi  autonomo
 aiuto
 dipendente
Mangiare e bere
 autonomo
 aiuto
 dipendente
Funzione urinaria
 continente
 uso di dispositivi per incontinenza…………………………
Funzione intestinale  continente
 uso di dispositivi per incontinenza……………………………
Vita domestica
Preparare i pasti
 autonomo
 aiuto
 dipendente
Fare i lavori di casa
 autonomo
 aiuto
 dipendente
Fare la spesa
 autonomo
 aiuto
 dipendente
Assistere gli altri
 si
 no
Relazioni con i familiari  mite  aggressivo
Aree di vita
Impegno lavorativo
 retribuito
 non retribuito
 nessuno
Impegno sociale
 si……………………………………………………………  no
Interessi del tempo libero  si………………………………………………….
 no
Vita spirituale, religiosa
 si………………………………………………….
 no
Tipologia del
nucleo familiare
Il paziente è:  coniugato  separato/divorziato  vedovo celibe/nubile
Il paziente ha figli n° ………………………………………………………….……………..…………………..……
Il paziente vive:
 solo  con ……………………………………………………………………………….
 in Struttura/Comunità…………………………………………………………………..
Profilo del
Caregiver
 Nessuno  Familiare ……………………………… Altro………………………………………………
Vive:  con il paziente  in abitazione vicina  in abitazione lontana
Aiuti esterni
 collaboratore retribuito già esistente  convivente
 a ore
 collaboratore di prossima attivazione  convivente
 a ore
 infermiere retribuito
 rete amicale, volontariato
Criticità familiari
 altri malati cronici, disabili (fisi e psichici)………………………………………………………
 eventi negativi recenti in famiglia………………………………………………………………….
 amministratore di sostegno per…………………………………………………………………………………………..
Abitazione
 idonea ad AD
 criticità…………………………………………………………………………………………………………………
Servizi pubblici,
benefici attivati
 nessuno
 SAD Sociale
 SID
 ADP
 ADI Livello………………………………
 Centro Diurno …………………………………..  Residenza Temporanea……………………….
 Residenza Definitiva …………………………………………………………………………………………..
Protesi, presidi e
ausili
(in possesso)
Mobilità
 carrozzina  deambulatore  bastone/tripode
Prevenzione
 letto con sponde  materasso antidecubito
Terapia
 bombola O2  Altro……………………………………………………………………
 Altro……………………………………………………………………
Benefici
economici attivati




Preferenze della
famiglia per
regime post
dimissione
AD
Struttura definitiva pubblica
Struttura definitiva privata
Note
Invalidità civile riconosciuta del ….…..%
 Domanda inoltrata il…………………………
Indennità accompagnamento riconosciuta  Domanda inoltrata il…………………………
Assegno di cura riconosciuto
 Domanda inoltrata il…………………………
reddito da lavoro  pensione lavoro  pensione reversibilità  pensione invalidità
SI 
SI 
SI 
NO 
NO 
NO 
 Non sa, deve organizzarsi
 Non sa
 Non sa
2. Stesura del Piano Assistenziale Individuale
E’ la definizione di regime assistenziale, interventi e
operatori necessari per rispondere a:
1. Bisogni sanitari
2. Bisogni socio-assistenziali
3. Bisogni ambientali e familiari
Metodo: definizione in equipe + sintesi clinico-assistenziale (coordinatore
della equipe)
Strumento: Scheda PAI
Scheda PAI
Regime assistenziale…………………………Intensità cure……………………………………………
1. Fattori ambientali e familiari
Aspetti
Barriere
Situazione
esistente
Obiettivi
Facilitatori
Situazione esistente
Obiettivi
Facilitatori
Situazione esistente
Obiettivi
Servizi, prodotti, tecnologia,
risorse e beni
Ambiente di vita (abitazione,
risorse economiche)
Relazioni e sostegno sociale
(persone fisiche)
Atteggiamenti (delle persone)
2. Fattori personali
Aspetti
Classe sociale
Cultura
Spiritualità
Esperienze di vita
Stile coping
Barriere
Situazione
esistente
Obiettivi
3. Situazione sanitaria
Patologie
Problemi
Interventi sanitari
Operatori (compreso il caregiver)
(chi fa, che cosa, quando, come)
Prescrizioni
(farmaci, presidi e ausili
sanitari)
4. Situazione assistenziale
Patologie
Limitazioni di
attività e
partecipazione
Interventi assistenziali
Operatori (compreso il caregiver)
(chi fa, che cosa, quando, come)
Prescrizioni
(farmaci, presidi e ausili
sanitari)
5. Capacità
Patologie
Capacità di funzioni,
attività e
partecipazione
Interventi di empowerment
Operatori (compreso il caregiver)
(chi fa, che cosa, quando, come)
Prescrizioni
(farmaci, presidi e ausili
sanitari)
3. Attivazione della partecipazione
E’ la attivazione di “autonomia di cura” attraverso:
1. Informazione: comprensione della malattia e delle
modalità di cura
2. Empowerment: attribuzione di potere a paziente e
famiglia attraverso la responsabilizzazione e il
coinvolgimento attivo nella definizione e attuazione dei
trattamenti
3. Potenziamento capacità individuali: implementazione
aspetti spirituali, interessi, adattamento (coping)
Metodo: Formazione (dimostrazione pratica delle modalità di cura e
assistenza)
Strumento: Scheda di “autonomia di cura”
ISTRUZIONI ALLA FAMIGLIA
per la continuità delle cure a domicilio dei Pazienti dimessi dall’Ospedale
Modalità di Alimentazione
Via orale
Consistenza cibi :  normali
 tritati
 frullati/cremosi
 liquidi
Modalità assunzione:
 aiuto parziale
 aiuto totale
○ con cucchiaio
○ con schizzettone
 autonomo
Integrazione alimentare
Idratazione
 NO
 SI’
(tipo)…………………
Consigli dietetici
 Dieta libera
 Restrizioni alimentari ………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………….
Artificiale
Parenterale
Enterale
 centrale
 periferico
 SNG (sondino naso-gastrico)
 PEG /PEJ
Note:
1) Monitorare il ristagno gastrico
2) Controllare igiene orale e protesi
3) Igiene stomia
Modalità idratazione
Via orale
 acqua
Artificiale
 ipodermica
 parenterale

acqua gelificata
Mobilizzazione/Deambulazione
Autonomia
Mobilizzazione
 autonomo  autonomo con aiuto  parzialmente autonomo
 passaggi letto-carrozzina/poltrona
 al letto
Deambulazione
 allettato
○ 1 volta al giorno
○ 2 volte al giorno
○ 3 volte al giorno
○ cambio della posizione ogni 2/3 ore
○ movimento delle articolazioni più volte al giorno
 con ausili
 con aiuto di un’altra persona
 con supervisione
Ausili in
dotazione
Somministrazione farmaci
Quando
Colazione
 prima
 dopo
Metà mattina
Pranzo
 prima
 dopo
Metà pomeriggio
Cena
 prima
 dopo
Prima di dormire
Al bisogno
Farmaco
Quanto
Come
Altri trattamenti
Trattamenti
Somministrazione Eparina
Somministrazione albumina
Somministrazione Insulina
Altro
Somministrazione Ossigeno
Gestione sacche urine
Medicazioni
Gestione stomia
Quando
Come
Controllo parametri e funzioni
Peso
Data
Kg
Data
Pressione
Bilancio
idrico
Valore
DATA
Liquidi
assunti
nelle 24
ore
Volume
urine
nelle 24
ore
Colore urine
Funzione
intestinale
(date)
Respiro
Temperatura
Riportare temperatura
superiore a 37°C
Data
Mattino
Pomeri
ggio
Sera
Frequenza
cardiaca
(polso)
Cute
Glicemia
Data
Valore
Controllare arrossamenti,lesioni, rigonfiamenti…
Secondo istruzioni specifiche
Sorveglianza
Rischi







cadute
incidenti domestici
lesioni accidentali varie
soffocamento per disfagia
rimozione presidi (cateteri, sondini…)
allontanamento
altro
Provvedimenti
Sorveglianza
 notturna
 diurna
Misure contenzione
 cinture addominali
 tavolinetti per carrozzina
 sponde per il letto
 tutori arti/cinture da polso
Adattamenti ambientali

Attività occupazionali
►Rendere il paziente partecipe alla quotidianità, coinvolgerlo in attività (cucito, gioco a carte, puzzle),
stimolarlo con musica/ tv/letture.
Eventi avversi/ sentinella
Evento
caduta/ perdita di equilibrio
episodio confusionale
alterazione del
comportamento abituale
eventi avversi a farmaci
fatica a respirare
difficoltà ad articolare le
parole
difficoltà a deglutire
Data
Cosa fare
Chi contattare
Complessità di un Paziente
1. Complessità sanitaria
2. Complessità assistenziale (infermieristica e di
assistenza alla persona o tutelare)
3. Complessità ambientale (ambiente fisico e
sociale)
E’ data da numero e gravità delle patologie (comorbilità) e da numero e
gravità dei problemi sanitari (menomazioni di funzioni e strutture)
associati alle patologie.
Esempio: patologia (cardiopatia), sua gravità (NYHA 3), problema/menomazione
(dispnea), sua gravità (media)
Strumenti
ISM : indice di severità di Malattia
CIRS: Cumulative Illness Rating Scale
**
ISM e Comorbilità
Strumento che valuta la gravità delle patologie e la
pluripatologia. Viene utilizzato per quantificare in modo
oggettivo lo stato di salute
Tiene conto di:
1. Stato mentale: malattie mentali, deterioramento mentale, depressione,
parkinsonismi
2. Stato sensoriale: deficit vista, udito
3. Stato nutrizionale: deficit nutrizionali
4. Stati morbosi: malattie e disturbi di apparato cardiovascolare, respiratorio,
digerente, genito-urinario, endocrino, osteo-articolare
5. Neoplasie maligne
6. Anemie
7. Altro
Severità delle Patologie
Ogni malattia/disturbo viene classificato con Indici di Severità 0-4
Assenza di malattia
Presenza di malattia all’anamnesi, ma corretta dal
trattamento e asintomatica da anni
Presenza di malattia con sintomi lievi, controllati dal
trattamento
Presenza di malattia con sintomi gravi, scarsamente
controllati dal trattamento
Presenza di malattia con sintomi gravi, non controllati
dal trattamento
Comorbilità-Pluripatologia
La pluripatologia viene classificata con Classe 1-4
nessuna patologia con ISM > 2
1 sola patologia con ISM = 3 e le altre con
ISM non > 1
1 sola patologia con ISM = 3 e le altre con
ISM non > 2
2 o più patologie con ISM = 3 o 1 sola
patologia con ISM = 4
Indice di Severità della Malattia (ISM)
A. CARDIOPATIA ORGANICA: valvulopatie, endo-mio-pericardite, aritmie secondarie
ISM 0
Assenza di malattia
ISM 1
NYHA 1: asintomaticità, solo segni strumentali (ECG,ECO) e/o minimi reperti obiettivi
ISM 2
NYHA 2: dispnea indotta da attività della vita quotidiana; edemi livi-moderati, controllo con trattamento
ISM 3
NYHA 3: dispnea indotta da attività inferiori alle ordinarie; edemi marcati, scarso controllo con il trattamento
ISM 4
NYHA 4: dispnea a riposo
B. CARDIOPATIA ISCHEMICA: IMA, angina pectoris, aritmie da ischemia
ISM 0
Assenza di malattia
ISM 1
Asintomaticità, solo segni strumentali di ischemia (ECG,ECO), aritmie in storia di cardiopatia ischemica
ISM 2
Storia di IMA o EPA (>6mesi),intervento di by-pass, angina o dispnea indotte da attività della vita quotidiana, controllo
con trattamento
ISM 3
IMA o EPA negli ultimi 6 mesi, angina o dispnea indotte da attività leggere o a riposo, scarso controllo con il trattamento
ISM 4
Estesa area di acinesia
C. DISTURBI PRIMITIVI DEL RITMO E DELLA CONDUZIONE: aritmie in assenza di cardiopatia organica ed
ischemica
ISM 0
Assenza di malattia
ISM 1
Asintomaticità, solo segni ECG
ISM 2
Sintomi lievi (cardiopalmo, capogiri sporadici), controllo con il trattamento o il pacemaker
ISM 3
Sintomi significativi (capogiri ricorrenti, sincope), scarso controllo con il trattamento
ISM 4
Classe 5 Lown
D. INSUFFICIENZA CARDIACA CONGESTIZIA (CAUSE EXTRACARDIACHE): cuore polmonare cronico,
insufficienza renale
ISM 0
Assenza di malattia
ISM 1
NYHA 1: asintomaticità, solo segni strumentali (ECG,ECO) o storia di singolo episodio di insufficienza cardiaca,
facilmente controllato, senza problemi successivi
ISM 2
NYHA 2: dispnea indotta da attività della vita quotidiana; edemi livi-moderati, controllo con trattamento, storia di
episodi multipli di insufficienza cardiaca, attualmente controllati
ISM 3
NYHA 3: dispnea indotta da attività inferiori alle ordinarie; edemi marcati, scarso controllo con il trattamento
ISM 4
NYHA 4: dispnea a riposo
E. IPERTENSIONE ARTERIOSA
ISM 0
Assenza di malattia
ISM 1
Ipertensione anamnestica o ipertensione attuale borderline
ISM 2
Ipertensione controllata dal trattamento (PA< 160 mmHg)
ISM 3
Ipertensione non controllata dal trattamento (PA > 160/90 mmHg)
ISM 4
Ipertensione maligna
F. ACCIDENTI VASCOLARI CEREBRALI
ISM 0
Assenza di malattia
ISM 1
Asintomaticità, storia di 1 episodio di TIA
ISM 2
Storia di 2 o più episodi di TIA (distanziati nel tempo), storia di accidente cerebrovascolare senza segni residui o con
lieve parestesia o ipostenia residua, presenza di aneurisma nel circolo cerebrale o occlusione carotidea parziale
(>70%) asintomatica
ISM 3
TIA frequrnti, ravvicinati, storia di accidente cerebrovascolare con paresi o plegia
ISM 4
Coma correlato ad accidente cerebrovascolare
G. VASCULOPATIE PERIFERICHE
ISM 0
Assenza di malattia
ISM 1
Vene: asintomaticità, storia di tromboflebite
Arterie: arteriopatia documentata da Doppler, pregresso by-pass su vasi periferici (Claudicatio stadio 1)
ISM 2
Vene: insufficienza venosa profonda, edemi, singolo episodio di EPA
Arterie: dolore scatenato da deambulazione (Claudicatio stadio 2), aneurisma aorta
ISM 3
Vene: multipli episodi di EPA, ulcere varicose
Arterie: dolore a riposo, lesioni trofiche (Claudicatio stadio 3-4)
ISM 4
Gangrena, amputazione
H. DIABETE MELLITO
ISM 0
Assenza di malattia
ISM 1
Intolleranza glucidica
ISM 2
Diabete controllato da trattamento dietetico o farmacologico (>180 mg/dl)
ISM 3
Diabete non controllato (>180mg/dl) o presenza di complicanze: neuropatia, nefropatia, (creatinina 3-6 mg/dl),
retinopatia, gangrena
ISM 4
Cardiopatia ischemica grave, uremia terminale, coma diabetico, shock
H 1. MALATTIE ENDOCRINE
ISM 0
Assenza di malattia
ISM 1
Malattia subclinica evidenziabile con esami bioumorali e strumentali (asintomaticità) o pregressa malattia corretta con
trattamento medico o chirurgico
ISM 2
Sintomi lievi-moderati ben controllati con il trattamento
ISM 3
Sintomi gravi mal controllati con il trattamento
ISM 4
Sintomi molto gravi non controllati con il trattamento
I. MALATTIE RESPIRATORIE
ISM 0
Assenza di malattia
ISM 1
Asintomaticità, solo obiettività toracica o Rx
ISM 2
Tosse cronica, dispnea indotta da attività della vita quotidiana, FEV1 60-80%
ISM 3
Tosse produttiva mattutina, dispnea indotta da attività inferiori alle ordinarie o a riposo, FEV1<60%, storia di infezioni
respiratorie ricorrenti
ISM 4
Insufficienza respiratoria globale (ipossiemia <60mmHg, ipercapnia > 50mmHg)
L. NEOPLASIE MALIGNE
ISM 0
Assenza di malattia
ISM 1
Diagnosi ed eventuale ultimo trattamento >5 anni fa
ISM 2
Diagnosi ed eventuale ultimo trattamento >1 ma <5 anni fa
ISM 3
Diagnosi ed eventuale ultimo trattamento nell’ultimo anno, recidiva, non remissione, non metastasi
ISM 4
Neoplasia allo stadio terminale
M. MALATTIE EPATO-BILIARI
ISM 0
Assenza di malattia o pregressa epatite A
ISM 1
Asintomaticità attuale, pregressa epatite B, colelitiasi asintomatica, colecistectomia per litiasi
ISM 2
Epatite recente (<1 anno), epatite attuale non complicata, HCV+, colelitiasi sintomatica, cirrosi lieve (Child A)
ISM 3
Epatite cronica persistente o attiva, cirrosi conclamata (Child B)
ISM 4
Cirrosi in stadio terminale (Child C)
N. MALATTIE RENALI
ISM 0
Assenza di malattia
ISM 1
Asintomaticità con storia di nefropatia, interventi per nefrolitiasi,IVU asintomatica, creatinina<1.5mg/dl
ISM 2
Nefropatia non complicata (creatinina 1.5 -2.5 mg/dl), nefrolitiasi sintomatica, IVU recidivanti sintomatiche
ISM 3
Nefropatia complicata (creatinina>2.5mg/dl), uropatia ostruttiva, encefalopatia, trapianto renale effettuato, dialisi
ISM 4
Uremia terminale
0. MALATTIE OSTEO-ARTICOLARI
ISM 0
Assenza di malattia
ISM 1
Asintomaticità o dolore episodico, Rx compatibile con artropatia degeneratiiva o infiammatoria
ISM 2
Dolore osteoarticolare continuo, lieve-moderata compromissione mobilità articolare controllata dal trattamento,
sostituzione d’anca o di ginocchio
ISM 3
Dolore osteoarticolare continuo,importante limitazione mobilità articolare non controllata dal trattamento, deformità
severe, crolli vertebrali multipli
ISM 4
Immobilità articolare
P. MALATTIE GASTROINTESTINALI
ISM 0
Assenza di malattia
ISM 1
Asintomaticità o trattamento medico o chirurgico anamnestico, diverticolosi, ernia iatale, inguinale, crurale, ombelicale
ISM 2
Esofagite da reflusso, gastrite sintomatica, ulcera attiva, diverticolite, malattia infiammatoria intestinale in controllo
farmacologico, pseudocisti pancreatiche
ISM 3
Esofagite da reflusso, gastrite sintomatica, ulcera attiva, diverticolite recidivante, malattia infiammatoria intestinale
non controllata dal trattamento, pancreatite cronica
ISM 4
Occlusione, perforazione, emorragia, insufficienza pancreatica
Q. MALNUTRIZIONE
ISM 0
MNA ≥ 24 Stato nutrizionale soddisfacente
ISM 1
MNA 17-23 Rischio di malnutrizione
ISM 2
MNA 16.5-12 Stato nutrizionale lievemente scadente
ISM 3
MNA 11.5-6 Stato nutrizionale moderatamente scadente
ISM 4
MNA 5.5-0 Stato nutrizionale gravemente scadente
R. PARKINSONISMI
ISM 0
Assenza di malattia
ISM 1
Manifestazioni minori, non necessità di trattamento
ISM 2
Manifestazioni controllate dal trattamento (tremore, ipertono, bradicinesia, movimenti involontari di entità
moderata
ISM 3
Manifestazioni controllate dal trattamento (tremore, ipertono, bradicinesia, movimenti involontari di entità
severa
ISM 4
Immobilità
S. DEPRESSIONE
ISM 0
Assenza di malattia (diagnosi clinica e/o GDS <10/30)
ISM 1
Depressione lieve (diagnosi clinica e/o GDS 10-15/30) o eutimia dopo trattamento
ISM 2
Depressione moderata (diagnosi clinica e/o GDS 16-20/30
ISM 3
Depressione grave (diagnosi clinica e/o GDS >21/30
ISM 4
Depressione maggiore con sintomi psicotici (criteri del DSM IV)
S1. MALATTIE MENTALI: tutte le malattie mentali ad eccezione della depressione
ISM 0
Assenza di malattia
ISM 1
Dato anamnestico di malattia risalente a più di 2 anni già trattata con successo
ISM 2
Presenza di malattia lieve con sintomi controllati
ISM 3
Presenza di sintomi scarsamente controllati dalla terapia
ISM 4
Presenza di malattia grave con sintomi non controllati dalla terapia
T. DETERIORAMENTO MENTALE
ISM 0
Assenza di malattia (MMSE ≥ 26 o SPMSQ ≥ 8): non deficit memoria a breve e lungo termine, nè del pensiero
astratto, delle capacità di giudizio critico; normale attività lavorativa, sociale e relazioni interpersonali
ISM 1
Deterioramento lieve (MMSE 19-26 o SPMSQ 6-7): attività lavorative e sociali significativamente compromesse,
ma capacità di vita autonoma, adeguata igiene personale, capacità critica relativamente conservata
ISM 2
Deterioramento moderato (MMSE 13-18 o SPMSQ 3-5): la vita indipendente diviene rischiosa, è necessario un
certo grado di supervisione
ISM 3
Deterioramento grave (MMSE 0-12 o SPMSQ 0-2): le attività della vita quotidiana sono notevolmente
compromesse ed è necessaria una continua supervisione;incapacità alla igiene personale; incoerenza, mutismo
ISM 4
Stadio terminale
U. ANEMIA
ISM 0
Assenza di malattia
ISM 1
Anemia live (Hb 11.9-10 g/dl)
ISM 2
Anemia moderata (Hb 9.9-8 g/dl)
ISM 3
Anemia grave (Hb 7.9-6 g/dl)
ISM 4
Anemia gravissima (Hb <6g/dl)
V. DEFICIT SENSORIALI
ISM 0
Assenza di deficit
ISM 1
Deficit lieve: reperti obiettivi o strumentali, ma non difficoltà nell’uso della funzione o asintomatico per trattamento
medico o chirurgico pregresso (es. intervento otosclerosi, terapia otite cronica...)
ISM 2
Deficit modesto: deficit corretti o correggibili con protesi
ISM 3
Deficit grave: deficit non corretti o correggibili con protesi
ISM 4
Perdita completa della funzione
Z. ALTRO
ISM 0
Assenza di malattia
ISM 1
Presenza di malattia alla anamnesi ma corretta dal trattamento e asintomatica
ISM 2
Presenza di malattia con sintomi lievi, controllati dal trattamento
ISM 3
Presenza di malattia con sintomi gravi , scarsamente controllati dal trattamento
ISM 4
Presenza di malattia con sintomi gravi , non controllati dal trattamento
Classi di Comorbilità
Classe 1
Nessuna patologia con ISM > 2
Classe 2
1 patologia con ISM = 3 e le altre con ISM non >1
Classe 3
1 patologia con ISM = 3 e le altre con ISM non >2
Classe 4
2 o più patologie con ISM = 3 o 1 patologia con ISM = 4
E’ data dalle limitazioni e dalla loro gravità nello svolgimento delle
Attività giornaliere e nella Partecipazione alla vita sociale (disabilità)
Esempio: patologia (cardiopatia), sua gravità (NYHA 3), problema/menomazione
(dispnea), sua gravità (media), limitazioni di attività (camminare, fare i lavori di
casa…), limitazioni di partecipazione (fare attività motorio-sportiva…)
Barthel ADL
60 - 50
Autonomo o quasi
49 - 15
Dipendente
14 - 0
Barthel Mobilità
IADL
Totalmente dipendente
40 - 30
si sposta da solo
29 - 15
si sposta assistito
14 - 0
non si sposta
0 - 14
E’ data dalla presenza di Barriere/Ostacoli nell’ambiente di vita del
paziente con riferimento alla abitazione, alle relazioni, agli aspetti
economici, lavorativi, dei servizi
Esempio: patologia (cardiopatia), sua gravità (NYHA 3), problema/menomazione
(dispnea), sua gravità (media), limitazioni di attività (camminare, fare i lavori di
casa…), limitazioni di partecipazione (fare attività motorio-sportiva…), barriere
(paziente che vive solo solo, abitazione senza ascensore…)
Strumento: Scheda ICF (barriere e loro entità)
Sistema descrittivo
Entità dei Fattori Ambientali
0
Nessuna barriera-Nessun facilitatore
0-4%
Barriera lieve – Facilitatore di lieve entità
5-24%
Barriera media – Facilitatore di media entità
25-49%
Barriera grave – Facilitatore di notevole entità
100
Barriera completa – Facilitatore totale
50-95%
96-100%
Non esistono Strumenti di quantificazione dei Fattori Ambientali. La valutazione
è solo descrittiva
ICF (WHO 2001)
• Classificazione
Internazionale
del
Funzionamento, della Disabilità e della
Salute
Edizioni Erickson 2002
€ 37