Diapositiva 1 - Società Triveneta di Chirurgia

FOLLOW-UP POST TIROIDECTOMIA E TERAPIE
COMPLEMENTARI
OTTIMIZZAZIONE DELLA TERAPIA
CON L-TIROXINA
Dr C. Cipri
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TERAPIA SOSTITUTIVA
• Dose di LT4 finalizzata a garantire livelli sierici di TSH
nel range compreso tra 0.5 e 3.5 o 4 mIU/L.
• Un target di TSH nel terzo inferiore del range di
riferimento di laboratorio, può essere ragionevole, tuttavia
non è un approccio universalmente riconosciuto
• In
condizioni
di
regolare
assorbimento:
1.6 microgrammi/Kg sono sufficienti a garantire il target di
TSH
THYROID Volume 24, Number 12, 2014 American Thyroid Association
Guidelines for the Treatment of Hypothyroidism
Prepared by the American Thyroid Association Task Force on Thyroid Hormone Replacement
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TERAPIA SOPPRESSIVA
• Dose di LT4 allo scopo di garantire livelli sierici di TSH <
0.5 mIU/L
• In media 2 microgrammi/Kg nell’adulto
• Il grado di “soppressione” può essere variabile
RAZIONALE:
• Inibizione dell’accrescimento cellulare TSH dipendente
• Ridurre il rischio di recidiva di malattia
THYROID Volume 24, Number 12, 2014 American Thyroid Association
Guidelines for the Treatment of Hypothyroidism
Prepared by the American Thyroid Association Task Force on Thyroid Hormone Replacement
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EPIDEMIOLOGIA DEL RISCHIO
• ALTO RISCHIO:
20% dei casi
• BASSO RISCHIO:
80% dei casi
Mazzaferri EL, Jhiang SM 1994
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Long-term impact of initial surgical and medical therapy on papillary and follicular thyroid cancer. Am J Med 97:418–428.
Estimating the risk at diagnosis
ATA risk
Recurrence
Low
(n=104)
3%
Intermediate
(n=241)
18%
High
(n=126)
66%
0
7
Tuttle RM et al, Thyroid, 2010
Time
(yrs; median)
7
EPIDEMIOLOGIA DEL RISCHIO
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STADIAZIONE DEL RISCHIO nei DTC
BASSO
INTERMEDIO
ELEVATO
No metastasi locoregionali Invasione microscopica dei Invasione macroscopica
e/o a distanza
tessuti molli peritiroidei
Resezione completa della Istologia aggressiva e/o
neoplasia
invasione vascolare
Resezione
incompleta
Non invasione vascolare
e/o locoregionale
Metastasi a distanza
Istologia
Dopo ablazione con 131I,
uptake fuori dal letto
tiroideo al primo Whole
Body Scan post dose
(cellule alte,
colonnari).
non
aggressiva
insulari,
a
cellule
Dopo ablazione con 131I, no
uptake fuori dal letto
tiroideo al primo Whole
Body Scan post dose
chirurgica
THYROID Volume 19, Number 11, 2009 a Mary Ann Liebert
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The American Thyroid Association (ATA) Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated
Thyroid Cancer
Le posizioni ATA-ETA
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BASSO RISCHIO
MANAGEMENT INIZIALE (1º ANNO)
ATA : TSH 0.1-0.5 mIU/L
ETA: TSH <0.1 mIU/L
MALATTIA RESIDUA ASSENTE
ATA- ETA: TSH nel terzo inferiore del range
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INTERMEDIO RISCHIO
MANAGEMENT INIZIALE (1º ANNO)
ATA : TSH <0.1 mIU/L
ETA: TSH <0.1 mIU/L
MALATTIA RESIDUA ASSENTE
TSH 0.1-0.5 mUI/L
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ALTO RISCHIO
MANAGEMENT INIZIALE (1º ANNO)
ATA -ETA: TSH indosabile
MALATTIA RESIDUA ASSENTE
ATA: TSH 0.1 e 0.5 mIU/L per 5-10 anni
ETA: TSH <0.1mIU/L per 3-5 anni
MALATTIA PERSISTENTE
ATA -ETA: TSH <0.1mIU/L
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Ogni quanto
tempo eseguire il
monitoraggio del
TSH ?
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TIMING: FOLLOW-UP INIZIALE
CONTESTUALE AL DOSAGGIO DELLA TIREOGLOBULINA BASALE
Ablazione con 131-I
•
•
•
3 mesi dopo 131-I
6 mesi
12 mesi
Non ablazione con 131-I
•
•
•
3 mesi dopo Tx
6 mesi
12 mesi
MONITORAGGIO A GIUDIZIO CLINICO IN PRESENZA DI:
 Problematiche assorbitive L-T4
 Interferenze farmacologiche
 Alterata compliance all’assunzione di L-T4
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Celiaco
Resezione
gastrica
Malattie intestinali croniche
Gastrite H. Pylori
Intollerante
al latte
Anemia
perniciosa
Grave reflusso
gastrico
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Farmaci che riducono
l’assorbimento della L-Tiroxina:












Calcio carbonato
Alluminio
Magnesio
Antiacidi
Inibitori della pompa protonica
Resine a scambio ionico
Sucralfato
Raloxifene
Ferro
Simvastatina
Orlistat
Sequestranti biliari
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Cause di ridotta compliance
Perchè il paziente dimentica di assumere la L-T4?
Limitazioni:
 Necessità di assumere il farmaco ogni giorno
 Necessità di assumere il farmaco a digiuno
 Necessità di attendere 30 - 60 minuti prima della
colazione
 Interferenze con altri farmaci
 Dubbi sull’efficacia del farmaco
 Costo del farmaco
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LEVOTIROXINA
Amido di mais
Amido di mais
Amido di mais
Glicerolo
Magnesio stearato
Magnesio stearato
Magnesio stearato
Etanolo (243 mg)
Cellulosa microcristallina
Gelatina
Cellulosa microcristallina
Sodio carbossimetilamido
Croscarmellosa sodica
Silice colloidale anidra
Talco
Lattosio monoidrato
Amido
di
pregelatinizzato
Glicerolo
mais
Fosfato di calcio
bibasico anidro
acido citrico
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TIMING: FOLLOW-UP MEDIO-LUNGO TERMINE
La rivalutazione del target di TSH è indicata periodicamente nella sorveglianza
a lungo termine, al fine di escludere ricorrenze e progressioni
DOSAGGIO DEL TSH CONTEMPORANEO ALLA TG BASALE,
IDEALMENTE CON PERIODICITÀ ANNUALE
…in condizioni di:
• Adeguatezza della terapia con L-T4
• Buona soggettività clinica
• Assenza di malattia attiva
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Quanto età e comorbidità devono influenzare il
Target terapeutico ?
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Adjusted survival curve showing time to fracture-related admission or
death. increased events for patients with a high TSH (P < 0.0001) and
those with a suppressed TSH (P <0.0001) compared with a normal TSH,
but no difference between normal and low TSH (P = 0.24) groups.
Flynn R.W et al.
J Clin Endocrinol Metab, January 2010, 95(1):186–193
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Time to cardiovascular admission or
death.
Increased events for patients with
a high TSH (P < 0.0001) and those
with a suppressed TSH
(P
=0.0001) compared with a normal
TSH, but no difference between
normal and low TSH (P =0.084)
groups.
Dysrhythma-related admission or
death.
Increased events for patients with
a high TSH (P =0.0002) and those
with a suppressed TSH (P= 0.0146)
compared with a normal TSH, but
no difference between normal and
low TSH (P =0.34) groups.
Flynn R.W et al.
J Clin Endocrinol Metab, January 2010, 95(1):186–193
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Rischio CV in presenza di terapia con LT4
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TSH-Targets:
FOLLOW-UP MEDIO-LUNGO TERMINE
Response to
therapy:
Excellent
Intermediate
Biochemically
incomplete
Structurally
incomplete
Risk of
LT4 therapy:
Minimal
Moderate
High
ATA guidelines, 2014
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CONCLUSIONI
 Target di TSH <0.1 mU/L utile in presenza di malattia ad
alto rischio (stadi III-IV) ed indicato nel follow up iniziale.
 Nessun beneficio aggiuntivo da soppressione del TSH a
lungo termine nelle classi di rischio basso-intermedio.
 Monitoraggio periodico del TSH a breve e lungo termine
idealmente contemporaneo alla Tireoglobulina basale.
 Stratificazione del rischio di progressione di malattia
contestuale al rischio da terapia LT4 soppressiva.
 In pazienti in progressione di malattia ma ad alto rischio di
terapia LT4 soppressiva mandatoria una correzione dei
fattori di rischio e delle comorbidità esistenti con presidi
farmacologici specifici.
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Grazie per l’attenzione
Endocrinology and Metabolism Unit
Clinical
Nutrition
Endocrinology
Endocrine
Oncology
Male
infertility
Pituitary and
adrenal diseases
Diabetes
Bone &
mineral
metabolism
Thyroid
disease
27
© Azienda Ospedaliero-Universitaria Santa Maria della Misericordia di Udine
28
© Azienda Ospedaliero-Universitaria Santa Maria della Misericordia di Udine
29
Le evidenze storiche
National Thyroid Cancer Treatment Cooperative Study
Group (NTCCSG) Registry (1998):
• Riduzione del rischio di recidiva negli stadi TNM 3-4 per
TSH a valori estremamente soppressi
• Effetto di soppressione del TSH in pazienti ad alto
rischio non più significativo se, nell’analisi multivariata, si
considera la terapia con 131I
• Nessun vantaggio della terapia soppressiva nel basso
rischio
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