scoliosi tecnica 2000

Dott.ssa E. Panelli
SCOLIOSI
SCOLIOSI
 Deviazione permanente laterale e
rotatoria del rachide.
 Rapporto M/F = 1/20
 Tridimensionalità:




Spostamento laterale dei corpi vertebrali
Deformazione in lordosi o in cifosi
Rotazione
Torsione (evidenziata sui tre piani)
 Nel 70% dei casi è IDIOPATICA
 InfantileM=F
 Giovanile
 AdolescenzialeM<F per crescita puberale più veloce
 Nel 30%
 Cause congenitespesso familiarità +





Difetti dei corpi vertebrali
Patologie neurologichePoliomielite, Paralisi cerebrale infantile, Atassia di Friedreich
Patologie muscolari distrofia
Neurofibromatosi
Morbo di Marfan
 Cause traumatiche
 Chirurgia
 Fratture
 Cause funzionali
 Asimmetria del bacino
 Dismetria AAII
Cause centrali nella scoliosi idiopatica
Lesioni centrali a carico del bulbo, del tronco,
delle radici nervose, del sistema vestibolare,
delle vie vestibolo spinali possono determinare
alterazioni della FUNZIONE VESTIBOLARE.
Alterato controllo
vestibolare
Alterata postura
Squilibrio muscolare
locale
Deformazione articolare
SCOLIOSI
TRIDIMENSIONALE
ANATOMIA PATOLOGICA
CURVA PRINCIPALE
CURVA SECONDARIA
ROTAZIONE DEL TRATTO INTERESSATO
DEFORMITA’ DELLE SINGOLE VERTEBRE
DEFORMAZIONI DEL TORACE
MODIFICAZIONI DEGLI ORGANI TORACICI
CURVA PRINCIPALE
SEDE DELLE MAGGIORI
ALTERAZIONI STRUTTURTALI
DELLE VERTEBRE
CURVA SECONDARIA
CURVA NEI TRATTI SOVRA
E SOTTOSTANTI
VERTEBRA ESTREMA
VERTEBRA APICALE
VERTEBRA ESTREMA
ROTAZIONE INTORNO ALL’ASSE LONGITUDINALE DEL
RACHIDE
TORSIONE DELLE
SINGOLE
VERTEBRE SU SE
STESSE:
IL CORPO RUOTA
VERSO LA
CONVESSITA’,
LE SPINOSE VERSO
LA CONCAVITA’
Valutazione clinica
Anamnesi
Anamnesi familiare: casi in famiglia di scoliosi
malattie ereditarie
Anamnesi fisiologica: decorso della gravidanza e esposizione a fattori di rischio
parto
sviluppo psicomotorio (suzione, dentizione, fonazione, deambulazione)
Anamnesi ginecologica: menarca (elemento importante per determinare la evolutività della curva
scoliotica)
Anamnesi patologica: traumi
lieve ritardo mentale
dolori vertebrali
Valutazione clinica
Esame obiettivo
ISPEZIONE
Ponendosi lateralmente al paziente si valutano:
1. Antiversione o retroversione del bacino
2. Eventuale prominenza dell’addome
3. Anteposizione o retroposizione del tronco
4. Anteposizione del capo
Valutazione clinica
Esame obiettivo
ISPEZIONE e PALPAZIONE
Ponendosi anteriormente e posteriormente al paziente si valutano:
1. Pectus axcavatum e carenatum
2. La simmetria delle spalle
3. La simmetria dei profili scapolari
4. La simmetria dei triangoli della taglia
5. Palpazione dei processi spinosi
6. Ricerca del gibbo (flessione del rachide)
7. Ispezione degli arti  ginocchia, piedi (podoscopio)
8. Palpazione delle SIPS e creste iliache
9. Visualizzazione delle pieghe glutee
10.Valutazione con filo a piombo calato dall’apofisi spinosa di C7
11.Misurazione dell’eventuale gibbo (livella, scoliometro, gibbometro)
12.Valutazione mobilità del rachide
13.Funzionalità respiratoria
DEVIAZIONE LATERALE DELLA LINEA CHE CONGIUNGE
LE APOFISI SPINOSE
SLIVELLAMENTO DI UNA SCAPOLA RISPETTO ALL’ ALTRA
ASIMMETRIA DEI TRIANGOLI DELLA TAGLIA
“STRAPIOMBO” DEL TRONCO RISPETTO AL BACINO
GIBBO ANTERIORE concavità
GIBBO
spinta sulle
costole delle
apofisi trasverse
delle vertebre
dorsali
GIBBO POSTERIORE convessità
Aspetto clinico del “GIBBO”
Valutazione del “GIBBO”
Lo scoliometro va appoggiato sul dorso col
paziente flesso in avanti in corrispondenza
dell’altezza maggiore del gibbo e quindi viene
rilevato il grado indicato dalla bolla presente sul
frontale dello scoliometro; tale misura indica la
torsione vertebrale
TEST DI ADAMS
Flessione anteriore del busto, mantenendo
il capo chino, le braccia rilassate e le mani
unite
MODIFICAZIONI DEGLI ORGANI TORACICI
• IPERTROFIA DEL CUORE
DESTRO
• STASI DEL PICCOLO CIRCOLO
• IPOESPANSIBILITA’ DEI CAMPI
POLMONARI
Radiografia sotto carico e metodo Cobb
Si traccia una linea tangente
il margine superiore della 1°
vertebra e dell’ultima che
delimitano la curva, l’angolo
formato
dall’intersezione
delle
perpendicolari
è
l’ANGOLO di COBB
GRAVITA’:
 Lieve  fino a 30° chinesi
 Media  30°-50°  chinesi+busto
 Grave  oltre 50°  chinesi+busto+chirurgia
CLASSIFICAZIONE RADIOLOGICA
 Lombari 30%, evolutive nel 30%processi artrosoci, ernie
 Combinate 40%, evolutive nel 90%
 Dorsali 20%, evolutive nel 60% problemi cardiorespiratori
 Dorso-lombari 16%, evolutive nel 70%
IL PERIODO DI MASSIMA EVOLUTIVITÀ È LA PUBERTÀ, A
CAUSA DELLA VELOCITÀ DI CRESCITA
Fattori prognostici di evolutività:
 Età
 Gradi di Cobb
 Gradi di Risser, età ossea
 Età di comparsa
DORSALE
LOMBARE
COMBINATE DORSALE E
LOMBARE
DORSO-LOMBARE
INDICE DI RISSER
 0 = non c’è nucleo di





ossificazione
1 = compare il nucleo di
ossificazione sopra la
cresta iliaca
2 = l’ossificazione
continua raggiungendo
la cresta iliaca
3 = l’ossificazione
ricopre interamente la
cresta iliaca
4 = inizia la saldatura
5 = fine crescita
TRATTAMENTO
 Chirurgico angolo di Cobb>50°, perdita
della mobilità del rachide
 Artrodesi
 Endoprotesi
 Ortopedico
 Corsetto
Lionese
dorsali,
lombari
e
dorsolombari
 Corsetto Milwaukee cervico-toraciche, trazioni
longitudinali e spinte laterali
 Corsetto di Boston = al Milwaukee ma manca la
mentoniera curve basse
 Chinesiologico
CHINESITERAPIA E CHIRURGIA
 Chinesiterapia preoperatoria
 Presa di coscienza mediante rilassamento e




respirazione
Es simmetrici e asimmetrici
Es di allungamento
Per rendere la colonna più
Trazioni
maneggevole durante
Mobilizzazione
l’intervento chirurgico
 Chinesiterapia postoperatoria:




Es di allungamento
Es isometrici
PNF
Es propriocettivi
CHINESITERAPIA E TUTORI
 Chinesiterapia pre-tutore
 es di allungamento, di respirazione,
es asimmetrici, di trazione, di mobilizzazione
 Chinesiterapia nel tutore
 Es isometrici per evitare possibili crolli, es per gli
addominali
 Chinesiterapia post-tutore
 Es isometrici e isotonici,
rieducazione propriocettiva
Es asimmetrici in posizione
quadrupedica
volti
a
potenziare i muscoli situati
nella parte convessa e
allungare la parte concava
CURVA DORSO-LOMBARE
BASSA
SCOLIOSI LOMBARE
SCOLIOSI A DOPPIA
CURVA
CHINESITERAPIA: OBIETTIVI

Rieducazione posturale
 Presa di coscienza mediante rilasciamento neuromuscolare
 Correzione posturale delle disarmonie fisiche e funzionali
 Integrazione della postura corretta

Mobilizzazione
 Autoallungamento  correzione curve ant-post e lat
 Es simmetrici e asimmetrici

Rafforzamento muscolare
 Simmetrico cat cinetica post
 Asimmetrico cat cinetica post
 Addominali

Respirazione: es di respirazione toracica, addominale e completa
 Zona + rigida concavità
 Zona + mobile convessità

Attività sportiva
RIABILITAZIONE IN H2O
LA SEDUTA IN PISCINA PREVEDE:
15 min di stretching;
45 min di esercizi eseguiti in vasca
riabilitativa con acqua ad una temperatura
di 33°C,a due diverse profondita ’( 1,70 m e
1,30 m)
•Stretching
dorsali-lombari
(preghiera,gatto e
arcere)
•Esercizi di ambientamento e
deambulazione in acqua (mani ai
fianchi e con bacchetta)
Esercizi in acqua alta
propriocettivi della zona
lombare
Rinforzo e tonificazione
dei muscoli della
schiena,per equilibrare
l’emitorace dove è
presente lo scompenso
Nuoto con tavoletta a livello
cervicale-dorsale.
Scarico della zona algica e
detensione dei muscoli tesi
Lavoro simmetrico che
permette di detendere le
zone fibrotiche
Nuotata laterale 10 vasche per lato
•Esercizi con l’ausilio del
tubolare in acqua alta
•Apertura e chiusura delle
braccia
•Mobilizzazione
dell’articolazione sacroiliaca e flessori ed
estensori delle gambe
•Braccia distese
laterali
•Mobilizzazione
articolare coxofemorale e
tonificazione del
medio e grande
gluteo
•Flessioni delle ginocchia
al petto
•Pendolo attivo con
appoggio a bordo vasca
(30 ripetizioni)
•Oscillazioni del rachide
•Cervicale
•Sopra
malleolare
•Sotto
ascellare
•Cavo popliteo
•Stretching per l’ileo-psoas
IL PROGRAMMA DEGLI ESERCIZI IN H20 VIENE FINALIZZATO PER:
- correggere la curva primaria
- attenuare il gibbo costale e il dorso cavo
- tonificare la muscolatura del tronco
- favorire una corretta postura
- migliorare l’elasticità dei tessuti molli
Esercizi fisici sempre associati a ginnastica
respiratoria, indispensabile complemento
terapeutico durante tutte le fasi del
trattamento
• UNA RETE DI SENSORI PERMETTE DI
RILEVARE IN MODO PRECISO LE
TENSIONI DELLA CATENA MUSCOLARE
POSTERIORE
•IL SOFTWARE DOPO UNA PRIMA FASE
VALUTATIVA PERMETTE DI
IMPOSTARE UN ESERCIZIO
RIABILITATIVO A FEED BACK
ESTREMAMENTE EFFICACE PER UNA
CORRETTA RIPROGRAMMAZIONE
POSTURALE
•I “PUNTI CHIAVE” SONO RAPPRESENTATI DAI
PUNTI DI PASSAGGIO DELLE CURVE.
•LA POSTURAL BENCH E’ DOTATA DI SEI
RIVELATORI DI CARICO ESTREMAMENTE
PRECISI E INDIPENDENTI INSERITI ALL’INTERNO
DELLA STRUTTURA CHE PERMETTONO DI
EVIDENZIARE LE SPECULAZIONI ELICOIDALI A
LIVELLO DORSALE, LOMBARE E SACRO-ILIACO.
E’ DOTATA DI DUE PIANI INCLINABILI CON
FULCRO SUL BACINO.
CHIUDENDO MAGGIORMENTE IL SISTEMA,
LA STRUTTURA MUSCOLARE POSTERIORE
SI CONTRAE ACCENTUANDO LE ROTAZIONI
E LE DISMETRIE MUSCOLARI.
IL SISTEMA RIVELA
AUTOMATICAMENTE
LE INCLINAZIONI DEI DUE PIANI
TRAMITE INCLINOMETRI
ELETTRONICI.
I DATI REGISTRATI POSSONO ESSERE
RIPRESI SUCCESSIVAMENTE PER
IMPOSTARE IL SISTEMA NELLA
MEDESIMA CONFIGURAZIONE.
APRENDO COMPLETAMENTE IL
SISTEMA E METTENDO IL PAZIENTE
IN POSIZIONE ERETTA SULLE CELLE
POSTERIORI, SI RILEVA LA
DISTRIBUZIONE DEL CARICO
SUI DUE ARTI.
IL SOFTWARE PROPONE UNA SERIE DI
ESERCIZI VOLTI A CONSOLIDARE
L’EQUILIBRIO STATICO E DINAMICO DEL
PAZIENTE IN POSIZIONE ORTOSTATICA.
La SPAD è un sistema che permette di generare lavoro muscolare durante la deambulazione
in condizioni di ridotta gravità mediante l’utilizzo di un sistema di supporto durante il cammino.
Tiranti
Cintura
pneumatica
Dinamometro
3° cinta
Cinta
pelvica
Treadmill
Collare
La SPAD permette, attraverso la degravitazione della parte superiore del corpo sulla pelvi,
di ridurre il carico a livello della colonna vertebrale.
Il paziente tende a riacquistare uno schema motorio del cammino più vicino alla norma,
con riduzione del dolore. Tale approccio riablitativo in ambiente microgravitario prevede:
riadattamento della postura;-- ottimizzazione della coordinazione motoria-- sollecitazione di
specifiche catene muscolari
Il sistema è dotato di due sistemi alternativi:
 allevio costante di tipo pneumatico;
 allevio intermittente di tipo meccanico gestito da motori elettrici sdoppiati in modo da
intervenire sui due emisomi separatamente.
Genera reazioni omogenee suolo-piede, con ripristino degli stimoli propriocettivi fisiologici e
conseguente recupero dello schema motorio del cammino, mantenendo nel tempo gli
adattamenti (indotti e automatici) relativi alla deambulazione una volta terminata l’azione
meccanica di allevio realizzata con il sistema.
AREA
ORTOPEDICO - REUMATOLOGICA
•
•
•
•
•
•
Lombalgia
Ernia discale
Spondilolisi/listesi
Processi degenerativi articolari
Scoliosi
Post chirurgia arto inferiore
AREA NEUROLOGICA
•
•
•
•
Emiplegie /Paraplegie
Postumi di trauma cranico
Atassie
Esiti di mono-poliradicolopatie e
poliomielite
• Miopatie
• Sclerosi multipla
• Morbo di Parkinson
POSTURA FLESSA O
IPERCIFOSI
POSTURA FLESSA
Postura Flessa:
“Aumento della cifosi dorsale generalmente accompagnato da
un'accentuata lordosi lombare, capo e spalle anteposte,
alterazione della posizione di riposo della scapola e del ritmo
scapolo-omerale, inclinazione posteriore della pelvi, debolezza
dei flessori dell’anca e degli addominali bassi…”
Evans R. Illustraded Orthopedic Physical Assesment. 2° ed St.
Louis, MO: Mosby 2001
INDAGINE ESSENZIALE DI VALUTAZIONE:
Radiografia in ortostasi con misurazione dei valori in gradi Cobb.
La fisiologica cifosi toracica in età evolutiva è compresa tra i 20-25° e
i 40-45° mentre al di sopra dei 45-50° Cobb si definisce come
ipercifosi toracica.
IN ETÀ PRE - PUBERE E ADOLESCENZIALE:
 IPERCIFOSI
POSTURALE
rimane
comunque
clinicamente
discretamente mobile, facilmente e volontariamente correggibile.
 IPERCIFOSI DA MORBO DI SCHEUERMANN La cifosi toracica (dorso
curvo) adolescenziale (giovanile) di Scheuermann è la forma più
frequente di ipercifosi, avendo un'incidenza media stimata dall'1%
all'8% della popolazione.
E‘ una osteocondrosi dei piatti cartilaginei epifisari superiore ed
inferiore di più corpi vertebrali dorsali che causa un minore
accrescimento in altezza nella parte anteriore dei corpi vertebrali.
 CIFOSI DORSO LOMBARE E' una cifosi cosiddetta lunga perché
scende sotto D12, ossia include nel tratto cifotico anche L1 ed L2 (e
talvolta anche altre vertebre lombari). Può essere di origine posturale o
dovuta ad una malattia di Scheuermann tipo II
 ESAME OBIETTIVO prevede valutazione
ortostasi, in flessione anteriore e prono:
in
 La misurazione delle frecce sul piano sagittale (Secondo
Stagnara i valori a livello di C7 ed L3 devono essere tra i 25 ed
i 40 mm)
 inclinometri per la valutazione delle curve sagittali del rachide
 misurazioni di superficie delle curve sagittali del rachide
(Arcometro)
 Test di Adams e scoliometri per valutare i gibbi
 Test di elasticità dei mm ischiocrurali e pettorali
 Valutazione rigidità del rachide
 Test di Romberg e di Fukuda per l’equilibrio
 Radiografia laterale in ortostasi + proiezione A/P
 Indagine biometrica posturale
MORBO DI SCHEUERMANN
•
12-18 anni
• M>F
I criteri radiografici più importanti per la diagnosi di malattia
di Scheuermann sono:
 Vertebra cuneizzata di 5 o più gradi.
 Presenza di irregolarità dei piatti terminali
 Aumento oltre la norma del valore angolare della cifosi
toracica (maggiore di 40-45°)
 Restringimento apparente dello spazio discale.
INDICAZIONI TERAPEUTICHE
Non esistono a tutt’oggi prove scientifiche, basate su studi randomizzati controllati,
per imporre un protocollo terapeutico. La scelta del trattamento è condizionata
dalla presenza di uno dei seguenti parametri o dalla loro associazione.
Criteri di scelta della cinesiterapia:
 angolo di Cobb superiore ai 45° + o - 5°
 ottima o totale riducibilità delle curve
Criteri di scelta per le ortesi spinali:
 angolo di Cobb superiore ai 55° + o - 5°
 buona ma incompleta riducibilità della curva
Criteri di scelta per i busti gessati:
 angolo di Cobb superiore ai 65° + o - 5°
 ridotta riducibilità della curva
Criteri di scelta per il trattamento chirurgico:
 angolo di Cobb superiore ai 75° + o - 5° e risultato conservativo insoddisfacente
 compressione midollare
N Verzini, S Parzini- La riabilitazione in età evolutiva-2006
LINEE GUIDA TRATTAMENTO
 ORTESI o Gesso: corsetti (Milwaukee
anticifosi, Taylor)
 Mobilizzazione ed educazione respiratoria
 Rafforzamento muscolare e integrazione
neuromotoria
N Verzini, S Parzini- La riabilitazione in età evolutiva-2006
ATTENZIONE!!!
I corsetti e il gesso causano RIGIDITA’ e FISSITA’
del rachide con conseguente RIDUZIONE del
TONO MUSCOLARE della catena di sostegno.
POSTURA FLESSA IN ETÀ ADULTA

FORME ACQUISITE come le post-infiammatorie e le posttraumatiche, solitamente a raggio acuto, dovute ad un crollo del
corpo vertebrale,
 FORME ASTENICHE E OSTEOCONDROSICHE.
La sintomatologia, oltre all'atteggiamento scorretto
della colonna, si può manifestare con un insolito
dolore dorsale.
Le algie del rachide dorsale nell'adulto
M Monticone, C Paroli, S Negrini 2006
Diagnosi

ESAME OBIETTIVO prevede valutazione
ortostasi, in flessione anteriore e prono:
in
○ La misurazione delle frecce sul piano sagittale (Secondo
○
○
○
○
○
○
Stagnara i valori a livello di C7 ed L3 devono essere tra i 25
ed i 40 mm)
inclinometri per la valutazione delle curve sagittali del rachide
misurazioni di superficie delle curve sagittali del rachide
(Arcometro)
Test di Adams e scoliometri per valutare i gibbi
Test di elasticità dei mm ischiocrurali e pettorali
Valutazione rigidità del rachide
Test di Romberg e di Fukuda per l’equilibrio
Radiografia laterale in ortostasi + proiezione A/P
 Indagine biometrica posturale
 Densitometria ossea per valutare le condizioni
strutturali del tessuto osseo

CRITERI RADIOGRAFICI
Si parla di Cifosi patologica o
ipercifosi dorsale quando
l’angolo della cifosi dorsale è
maggiore di 37°
Le algie del rachide dorsale nell'adulto M
Monticone, C Paroli, S Negrini 2006
LINEE GUIDA TRATTAMENTO
• Mobilizzazione ed educazione respiratoria
• Rafforzamento
neuromotoria
muscolare
e
integrazione
• Ergonomia
• Correzione eventuali cause concomitanti
La riabilitazione nell'adulto M Romano, Al Negrini, MG Negrini, S Negrini
POSTURA FLESSA NELL’ANZIANO
Nell’invecchiamento si assiste ad un sostanziale
rimodellamento della composizione corporea:
aumento del tessuto adiposo, riduzione del
tessuto muscolare o sarcopenia e della
densità del tessuto osseo
Kado DM, Prenovost K, Crandall C. Narrative review: hyperkyphosis in older persons. Ann Intern Med.
2007 Sep 4;147(5):330-8.
Kado DM, Huang MH, Nguven CB et al. Hyperkyphotic posture and risk of injurious falls in older persons:
the Rancho Bernardo Study. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2007 Jun;62(6):652-7.
DIAGNOSI

ESAME OBIETTIVO

RADIOGRAFIA LATERALE IN ORTOSTASI
+ PROIEZIONE A/P

INDAGINE BIOMETRICA POSTURALE

DENSITOMETRIA OSSEA PER VALUTARE LE
CONDIZIONI STRUTTURALI DEL TESSUTO OSSEO
ESAME OBIETTIVO
Limitazione funzionale:
 perdita di massa e funzione del muscolo scheletrico
 maggiore rigidità articolare
 riduzione del controllo dell’equilibrio (Test di Romberg e
Fukuda)
 aumento del rischio di cadute e aumento del rischio di
fratture
Kado DM, Prenovost K, Crandall C. Narrative review: hyperkyphosis in older persons. Ann
Intern Med. 2007 Sep 4;147(5):330-8.
Kado DM, Huang MH, Nguven CB et al. Hyperkyphotic posture and risk of injurious falls in
older persons: the Rancho Bernardo Study. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2007
Jun;62(6):652-7.
LINEE GUIDA DI TRATTAMENTO
 Ortesi
 Esercizi di stretching dei tratti cervicale e
dorsale
 Esercizi di rinforzo dei muscoli estensori del
tronco e dei romboidi
 Educazione posturale in stazione eretta e
seduta
 Sviluppo dell’equilibrio e l’addestramento alle
cadute, in ambiente ambulatoriale e domiciliare
La riabilitazione del rachide dorsale dell'anziano M Romano, C Trevisan, S Negrini
LOMBALGIA
DEFINIZIONE
La lombalgia non è un’entità clinica
ma sintomo di affezioni diverse che
hanno in comune la
manifestazione dolorosa in sede
lombare
LOMBALGIA
La Lombalgia è caratterizzata da dolore,
contrattura muscolare e rigidità,
localizzate fra il margine inferiore
dell’arcata costale e le pieghe glutee
inferiori.
Quando si verifica irradiazione all’arto
inferiore si parla di Lombosciatalgia
EPIDEMIOLOGIA
 La lombalgia è un problema di salute diffuso
in tutto il mondo e rappresenta la più
frequente malattia dell’uomo dopo il comune
raffreddore
 Tra il 65 e l’80 % della popolazione mondiale
è destinata a presentare un episodio di
lombalgia ad un certo punto della vita
 Dal 60 al 90 % dei lavoratori europei è affetto
da disturbi lombari (dati UE)
MODERNO INQUADRAMENTO DEL
DOLORE VERTEBRALE
 I° LIVELLO DIAGNOSTICO  individuazione della causa di
algia vertebrale
 anamnesi
 esame clinico distrettuale del rachide
 esame neurologico
 II° LIVELLO DIAGNOSTICO  individuazione delle condizioni
patologiche che possono favorire l’insorgere del dolore
vertebrale
 esame clinico globale statico e dinamico del rachide
 diagnostica per immagini
(V. Rucco, Il dolore vertebrale, Verduci Ed.1996)
LE CAUSE DEL DOLORE LOMBARE
1) TRAUMATICHE
 Ernia del disco
 Fratture da compressione
 Frattura - lussazione
 Spondilolisi traumatica
LE CAUSE DEL DOLORE LOMBARE
2) ATRAUMATICHE
 Patologia degenerativa del disco
 Stenosi vertebrale
 Artriti infiammatorie
 Spondilolisi e Spondilolistesi
 Neoplasie
FATTORI DI RISCHIO
 Attività lavorativa:
 intensa attività
 atteggiamenti posturali statici
 frequenti flessioni o torsioni
 sollevamento di pesi
 movimenti ripetitivi
 sollecitazioni da parte di vibrazioni (guida di veicoli)
 Peso corporeo
 Fumo
CLASSIFICAZIONE
 Lombalgia Di Origine Meccanica
 Lombalgia Di Origine Non Meccanica
 Lombalgia Da Malattie Viscerali
LOMBALGIA DI ORIGINE MECCANICA
 Ernia del disco
 Fratture vertebrali
 Artrosi lombare
 Spondilolistesi
 Stenosi del canale vertebrale
 Lombalgia comune su base muscolare
LOMBALGIA DI ORIGINE NON MECCANICA
 Patologie reumatologiche
 A.R.
 Spondilite anchilosante
 Artrite psoriasica
 S. di Reiter
 Artriti enteropatiche
 Patologie settiche
 M. di Pott
 Discite
 Osteomielite vertebrale
 Ascesso epidurale
 Morbo di Paget
LOMBALGIA DA MALATTIE VISCERALI
 Patologie vascolari (aneurisma dell’aorta addominale)
 Patologie del pancreas (neoplasie, pancreatite)
 Patologie retroperitoneali (neoplasie, ematomi, fibrosi)
 Patologie renali (neoplasie, calcolosi, pielonefriti etc)
 Patologie
dell’apparato
gastrointestinale
(neoplasie,
ulcera,
rettocolite ulcerosa)
 Patologie
dell’apparato
gravidanza extrauterina)
genitale
(neoplasie,
endometriosi,
CARATTERISTICHE DEL DOLORE MECCANICO
 Insorgenza diurna
 Migliora con il riposo
 Rigidità mattutina assente o <30 min
 Indici di flogosi normali
 Segni clinici di flogosi assenti
CARATTERISTICHE DEL DOLORE INFIAMMATORIO
 Insorgenza notturna
 Non migliora con il riposo
 Rigidità mattutina > 60 min
 Indici di flogosi elevati
 Segni clinici di flogosi presenti
LOMBALGIA DI ORIGINE MECCANICA
 La più frequente (90 % di tutte le manifestazioni)
 Cause strutturali o funzionali
 Sempre compromissione delle interazioni
meccaniche alla base della mobilità lombare
 Insorgenza del dolore per irritazione di uno o più
tessuti algosensibili
ERNIA DEL DISCO
(Fisiopatologia del disco)
 Ammortizzatore naturale
 Nucleo
 Anello fibroso
 Risposta “idraulica” alle sollecitazioni
 Pompa idrostatica
 Perdita di trofismo e contenuto liquido
ERNIA DEL DISCO
Rappresenta la fuoriuscita
del nucleo polposo
attraverso fissurazioni
dell’anello fibroso, con
conseguente possibile
compressione del midollo
o delle radici nervose se
l’erniazione è posteriore
ERNIA DEL DISCO
(sollecitazioni meccaniche)
 Deterioramento delle strutture osteoarticolari
 Atteggiamenti posturali statici
 Flessioni e/o torsioni frequenti
 Sollevamento e movimentazione di pesi
 Movimenti ripetitivi
 Vibrazioni
ERNIA DEL DISCO
 Protrusione discale:il nucleo
polposo sfianca l’anello fibroso
ma non lo supera
 Ernia discale contenuta: il
nucleo polposo fuoriesce dalle
fissurazioni dell’anello fibroso
ma non supera il legamento
longitudinale posteriore
 Ernia discale espulsa: supera il
l.l.p. ed è in gran parte o del
tutto fuoriuscita nello speco
vertebrale, con possibile
migrazione
In base alla posizione può essere mediana, paramediana o laterale, intraforaminale
ERNIA DEL DISCO
(Esame clinico)
 Storia ed evoluzione della patologia
 localizzazione del dolore
 irradiazioni
 contratture
 parestesie
 paresi
 valutazione dei ROT
 Test
 Lasègue
 Wassermann
 Delitala
 Valleix
 Dandy
ASPETTI CARATTERISTICI DELLE MANIFESTAZIONI
RADICOLARI AI DIVERSI LIVELLI NEUROLOGICI
Diagnostica per immagini
• LA RADIOLOGIA TRADIZIONALE: può mostrare segni
indiretti di sofferenza discale ( osteofitosi )
E’ utile soprattutto per evidenziare:




spondilolistesi
spondilolisi
artropatie degenerative o infiammatorie
per escludere fratture o tumori
• LA TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA (TC)
• LA RISONANZA MAGNETICA (RM)
RADIOLOGIA TRADIZIONALE
LISI
E
LISTESI
TC o RM?
 La RM utilizza campi magnetici e onde radio; offre una
visione d’insieme più completa, secondo parametri e
piani di vista diversi, rende un ottimo contrasto tra le
strutture di tessuti molli; è superiore alla TC nella
visualizzazione del disco vertebrale, ma è un esame
costoso.
 La TC utilizza come energia i raggi X; studia con
maggiore precisione le strutture ossee ed è di facile
impiego.
 Controindicazioni assolute e relative alla RM sono:




Pacemaker
clips chirurgiche
protesi
claustrofobia
proiettili e schegge metalliche
pompe da insulina
Risonanza magnetica del rachide
lombare
RM: ernia discale extralegamentosa
RM: ernia lombare
extralegamentosa
RM: ernia discale
espulsa e migrata
RM : stenosi del canale lombare
• Diminuzione del calibro del canale
vertebrale e/o dei forami neurali
• Più frequente in età avanzata
•Esame clinico
•claudicatio
•atteggiamento antalgico in
flessione
SPINAL STENOSIS. Spinal stenosis is a condition in which the vertebral canal is narrowed in a concentric
fashion, producing impingement upon the entire cauda equina and the spinal cord at higher levels. By an
uncertain pathogenic mechanism, compression of the nerve roots may result in the condition of
neurogenic claudication, in which bilateral lower extremity pain develops after walking. Some features
distinguish this phenomenon from true claudication due to vascular occlusion: pulses are normal and back
pain may be present in spinal stenosis, and other neurologic findings are variable. The pain may be relieved
by forward flexion of the vertebral column, which creates a more capacious canal.
PIRIFORMIS SYNDROME. Myofascial irritation seated in the piriform muscle is a proposed source
of pain in the buttock that radiates into the hip and thigh. This muscle originates on the anterior
surface of the sacrum and passes to the greater trochanter, thereby providing extension, abduction,
and external rotation of the hip. The pathophysiology of this condition is speculative and may
include irritation of the sciatic nerve that passes deep or sometimes through the piriformis. Findings
include tenderness over the muscle and pain elicited by resisted abduction/external rotation or
passive adduction/internal rotation. Rectal or pelvic examination may reveal tenderness on the
lateral pelvic wall that reproduces the patient's typical pain. There is no certain means of confirming
the diagnosis.
SPONDILOLISTESI
 Scivolamento anteriore di una vertebra rispetto
a quella sottostante
 L5 più frequente, congenitamente presente
nell’8% della popolazione
 Con o senza spondilolisi
 Esame clinico
 Indagini strumentali
SPONDILOLISI
La spondilolisi é una frattura da fatica dell’istmo, ben visibile
sulle incidenze Rx grafiche oblique
SPONDILOLISI
Sulle Rx grafie oblique, bisogna evidenziare il
cagnolino il cui collo porta una collana in caso di
lisi istmica
Evoluzione di una Spondilolisi e Spondilolistesi
11 ans
La fratture evolve il più delle volte in pseudoartrosi
Ci sono delle sollecitazioni eccessive del disco che degenera prematuramente
Uno scivolamento possibile delle vertebre : Spondilolistesi
Fossetta
posteriore
Scivolamento
Scivolamento vertebrale o Spondololistesi
La spondilolisi può scatenare una lombalgia e
delle sciatalgie
Spondilolisi
 L5 :
81 %
 L4 :
14 %
 L3 :
2%
 L4 + L5 : 3 %
Forme Ipertrofiche
FATTORI SCATENANTI
1) L’Iperlordosi lombare
2) Le sollecitazioni meccaniche eccessive
EVOLUZIONE DELLE SPONDILOLISTESI
Lo scivolamento restringe il diametro dei forami e
comprime le 2 radici correspondenti
Stenosi
Flessione
La spondilolistesi con forte scivolamento é responsabile
dei segni neurologici compressivi della cauda equina
La spondilolisi a livello della L4 può
determinare uno scivolamento con lordosi
Spondilolisi
L4
 L5 :
81 %
 L4 :
14 %
 L3 :
2%
 L4 + L5 : 3 %
Lo scivolamento finisce con lo stabilizzarsi per la
distensione dei legamenti ed il contatto dei piatti
vertebrali.
Si può, a volte, sviluppare una consolle anteriore
SPONDILOLISTESI CON GRANDE
SCIVOLAMENTO
• Sacro verticale
• Affossamento della L5 nel bacino
• Iperlordosi
• Sacro verticale
• Affossamento della L5 nel bacino
• Iperlordosi
•Retrazione degli ischio-crurali e dello psoas
•Flessione delle anche e delle ginocchia
TRATTAMENTO
 La SPONDILOLISTESI é ben sopportata
il più delle volte
 Trattamento delle lombalgie e delle
sciatalgie
 Stop attività sportive o moderazione
 Trattamento sintomatico
 Rieducazione vertebrale
 Trattamento chirugico se necessario
TRATTAMENTO DELLE SPONDILOLISTESI
 Trattamento chirurgico
 Artrodesi intersomatica anteriore
 Artrodesi postero-laterale
 Artrodesi intersomatica posteriore
 Artrodesi combinata
 Riduzione dello scivolamento quando
é importante
TERAPIA
 CONTROLLO DEL DOLORE (sintomo
principale associato alla limitazione
funzionale e indice della limitazione




funzionale e della possibile sua
cronicizzazione )
LINEE GUIDA
TERAPIA FARMACOLOGICA
TERAPIA FISICA
PRESCRIZIONI COMPORTAMENTALI
CHIRURGIA DEL RACHIDE
 ERNIE DISCALI
 INSTABILITA’ VERTEBRALI
 STENOSI DEL CANALE VERTEBRALE
TERAPIE CRUENTE
CHIRURGIA DELL’ERNIA DISCALE
 INTERVENTI TRADIZIONALI
( molto demolitivi, emilaminectomie,
laminectomie, artrectomie)
 MICROCHIRURGIA (asportazione del disco)
 NUCLEOASPIRAZIONE (distruzione del
nucleo)
TERAPIE CRUENTE
CHIRURGIA DELL’INSTABILITA’
VERTEBRALE (LOMBALGIA CRONICA)
 FUSIONE OSSEA
(posteriore o anteriore)
 FUSIONE STRUMENTATA
 STABILIZZAZIONE DINAMICA
TERAPIE CRUENTE
CHIRURGIA DELLA STENOSI DEL
CANALE VERTEBRALE
 FORAMINOTOMIE
 FORAMINOTOMIE E STABILIZZAZIONE
 RECIDIVE
TERAPIE CRUENTE
TECNICHE CON INTRODUZIONE
INTRADISCALE DI SONDE
 Nucleoaspirazione (rimozione completa del nucleo
polposo, ernie contenute)
 Laserdiscectomia (riduzione volumetrica del nucleo)
 Ozonoterapia intradiscale (disidratazione del nucleo)
 Tecniche di termocoagulazione delle terminazioni nervose
dell’anulus
TERAPIE CRUENTE
FBSS (FAILED BACK SURGERY SINDROME)
SINDROME DA FALLIMENTO CHIRURGICO
SPINALE
 ESITI CICATRIZAILI
 RECIDIVE
 INSTABILITA’
 STENOSI