contropulsazione aortica iii

La Contro Pulsazione Aortica
Tecniche
di
impianto
Genova 15 Nov 2003
Definizione
La CPAo è una metodica di
assistenza cardiocircolatoria
meccanica, intravascolare e
cruenta, che richiede una
preparazione ed una conduzione
sterile sia delle apparecchiature
che del personale.

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Uso del CPAo % vs sopravvivenza da
shock cardiogeno
80
Hudson, MP, et al, Presented at the American
Heart Association 72nd Scientific Sessions,
November 1999
30
70
20
60
10
50
0
40
NZ
UK
Germ
Neth
IABP %
Aus
Can
Belg
30 d Mortality
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Fr
US
30d Mortality %
IABP %
40
Mortalità in pz con CPAo
prima e dopo il 1997 (esperienza personale)
35
35
35
30
25
20
CPAo
Decessi
13
15
10
3
5
0
< '99
>'99
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Il catetere di CPAo
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Premesse






Fattori di rischio:SC<1,5, F, MPV
Il pallone è sempre da 25 cc
L'approccio è femorale nel 98% dei pz.
La CPAo può essere mantenuta, in via teorica,
indefinitamente se la pervietà del flusso
nell’arto è garantita. In realtà non viene mai
superata la settimana.
Il Ø del catetere è ormai l'8F
Durante la CPAo il paziente mantiene una
eparinizzazione ev tra le 5000 e 15000 U/24h.
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Test macchina

Controllo carica bombole
 Accensione centrale
 Autotest e stand-by
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Preparazione del catetere



Connettere la valvola ad 1 via ed
una siringa da 60 cc alla presa
maschio del catetere
Aspirare 30 cc dal catetere
Rimuovere il catetere dalla confezione con trazione
longitudinale.
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L'accesso
La via di accesso è sempre quella
vascolare arteriosa.
 L’impianto può essere condotto per
via percutanea periferica o
 con esposizione chirurgica del vaso
sia periferica che centrale.

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L'accesso
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1) L’ACCESSO PERCUTANEO
PERIFERICO








sede
puntura arteriosa
mandrino
dilatatori
catetere
connessione
protezione e controlli
regolazione
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La sede



La via di accesso è l’arteria femorale comune sn o dx.
Tale via è preferita per: la facilità di accesso, il percorso
centripeto dell’introduttore praticamente rettilineo ed il
calibro del vaso.
La
principale
controindicazione
a
tale
via
è
rappresentata dalla patologia aterosclerotica dell’aorta
che predilige il carrefour aortico fino alla biforcazione
dell’arteria femorale comune: la tortuosità dei vasi
interessati può rendere impossibile e rischiosa la risalita
dell’introduttore.
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La puntura arteriosa

La puntura dell’arteria femorale è
eseguita
due
centimetri
sotto
il
legamento inguinale laddove venga
apprezzata la pulsazione dell’arteria
omonima. Tale sede corrisponde al
triangolo di Scarpa ed alla giunzione dei
due terzi laterali col terzo mediale del
legamento stesso. L’arteria è mediale
rispetto alla vena. L’ago è inclinato di
45° sulla cute e diretto verso l’ombelico.
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La puntura arteriosa
tecnica
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La puntura arteriosa
problemi

non si apprezza manualmente/non
è possibile pungere l’arteria.

La puntura femorale non può essere tentata
più di tre o quattro volte per non ledere
l’arteria stessa e provocare un ematoma
periarterioso. La pressione arteriosa può
essere aumentata farmacologicamente per
evidenziarne il polso. Quindi si cambia sede di
puntura e/o si scopre chirurgicamente
l’arteria.
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Il mandrino


Dopo la puntura diretta dell’arteria e la constatazione
del reflusso di sangue arterioso e pulsatile, si introduce
il mandrino attraverso l’ago e lo si fa risalire per circa
due terzi della lunghezza totale, oltre cioè la sede di
posizionamento del pallone.
La comparsa sul monitor di extrasistoli ventricolari
suggerisce una eccessiva introduzione del mandrino fino
alla valvola aortica od alla cavità ventricolare: in tal
caso il mandrino viene ritratto fino al posizionamento
corretto in arco aortico. Il mandrino deve procedere con
facilità ed in caso di arresto non va forzato.
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Il mandrino
tecnica
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Il mandrino:
problemi


Il mandrino non procede.
Se lo stop è immediato, inclinare l’ago di
introduzione per aumentarne l’angolo di
incidenza sull’arteria, ritirare il mandrino e
riprovare. Se lo stop è più a monte ritirare e
ruotare il mandrino. Eventualmente sfilare del
tutto il mandrino, controllare la pigtail e/o
sostituirlo col secondo mandrino disponibile
nel set. Se lo stop è insuperabile cambiare
vaso di accesso.
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Il mandrino:
rimozione

A mandrino posizionato, l’ago
viene sfilato lungo il mandrino
stesso. La fuoriuscita di sangue
dalla sede di introduzione è
controllata con la sola pressione
manuale.
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I dilatatori



Nel set per CPAo sono presenti due dilatatori di Ø
differente. Quello di Ø inferiore è di uso comune.
Esso viene fatto scorrere sul mandrino fino all’elsa. Lo
scopo è quello di dilatare minimamente la parete
vascolare per ridurre il traumatismo del passaggio del
pallone.
Il primo dilatatore deve opporre una resistenza minima
solo al passaggio della cute. Dopo uno o due sondaggi
del vaso esso viene ritratto lungo il mandrino. La
fuoriuscita di sangue dalla sede di introduzione sarà
maggiore che per il solo mandrino ma è controllata
ancora con la sola pressione manuale.
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I dilatatori
tecnica
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I dilatatori 2

Se viene usato anche il secondo dilatatore è
consigliabile di incidere minimamente con bisturi a
punta la cute della sede di puntura per facilitarne il
superamento. Si ripetono con il secondo dilatatore le
manovre compiute col primo. E’ consigliabile impiegare
anche il secondo dilatatore solo se si decide di
posizionare
quindi
anche
l’introduttore
cavo.
Quest’ultimo viene adottato solo nelle sale di
emodinamica perché consente l’introduzione e lo
sfilamento di più cateteri in successione ed è pertanto
inutile per il semplice posizionamento di un CPAo. In
quest’ultimo caso dopo l’introduzione del primo
dilatatore si passa al catetere di CPAo.
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I dilatatori:
problemi

i dilatatori sono entrati con difficoltà, posizionati non
controllano il sanguinamento ed in sede di puntura
compare un vistoso ematoma. Probabilmente l’arteria è
stata lacerata o trapassata ed è opportuno rimuovere
anche il mandrino, comprimere la sede di puntura e
cambiare sede. In un secondo tempo l’arteria dovrà
essere esplorata chirurgicamente.
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Il catetere


Controllando manualmente l’emorragia intorno al
mandrino e mantenendo quest’ultimo in posizione
lineare, si procede quindi ad introdurre il catetere di
CPAo lungo il mandrino stesso. Prima dell’introduzione
da esso vanno sfilati i due mandrini di mantenimento e
di pressione.
Il catetere deve scivolare lungo il mandrino senza
incontrare resistenza. Esso viene introdotto fino alla
doppia marcatura nei pazienti di dimensioni medie, fino
solo a quella semplice nei pazienti piccoli o poco oltre la
doppia nei pazienti “oversized”. L’apice del catetere è
radio opaco ed il suo posizionamento va comunque
controllato ai raggi X.
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Il catetere:
problemi


il catetere non scorre lungo il mandrino. Se il mandrino
è nella corretta sede, il catetere “deve” scorrere ed è
quindi
probabile
che
il
mandrino
sia
stato
malposizionato: è consigliabile rimuovere tutto e
ricominciare.
Il catetere scorre ma si attorciglia tutto sottocute dove
risulta palpabile: il mandrino o il catetere hanno preso
una falsa via perforando l’arteria. Rimuovere tutto e
comprimere.
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La connessione

Durante le manovre di posizionamento del catetere
l’apparecchiatura di CPAo è stata accesa e posizionata in
stand-by. Con gli elettrodi ECG di guida applicati al
paziente prima della procedura
il tracciato ECG
compare sul monitor. L’opzione di guida sul CPAo (ECG,
PM o fissa) è stata settata su ECG. Il cavo sterile di
connessione viene unito al catetere da un lato e
passato al tecnico preposto e connesso dall’altro alla via
di uscita del gas. Viene avviata la contropulsazione sul
rating 2:1 ed con pallone a gonfiaggio massimo.
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La connessione:
problemi


Problema 1: il pallone non si gonfia. Controllare la
bombola del gas. Se il pallone esterno non si gonfia
manca il gas. Se si gonfia vi è stato un danno alla
tenuta del pallone e/o cavo interno: il catetere va
cambiato.
Problema 2: il pallone si gonfia ma non compare onda
pressoria.Controllare che il gonfiaggio sia al massimo e
la sede del pallone corretta; contrastare l’eccessiva
vasodilatazione del paziente farmacologicamente o con
volume.
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Il posizionamento
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Protezione e controlli
Solo a pallone normofunzionante, viene fissata alla cute la
guaina sterile fatta risalire fino a coprire integralmente il cavo.
Questa guaina oltre a fissare il catetere consentirà, anche a
fine procedura, di introdurre ulteriormente il catetere se il
pallone apparirà malposizionato al controllo Rx. La sede
corretta per una efficace contropulsazione è l’aorta
sottoistmica.Una collocazione più prossimale ostacola il flusso
cerebrale mentre una troppo distale disperde l’incremento
diastolico.
 Se indicato viene eseguito il raccordo della linea arteriosa con
sede di lettura e/o prelievo all’apice del catetere di CPAo.
 Nella gestione della CPAo deve sempre essere inclusa la
monitorizzazione della temperatura dell’arto interessato e dei
valori ematici di mioglobina.

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Regolazione



Vengono quindi aggiustati i tempi di gonfiaggio e
sgonfiaggio del pallone in rapporto all’onda sfigmica.
L’incremento sistolico deve iniziare nella fase dicrota
dell’onda sistolica e la fase diastolica terminare prima
del successivo incremento sistolico.
Infine si regolano i rapporti tra sistole nativa e indotta
secondo i valori 1 o 2 o 3:1 secondo indicazione clinica.
La
CPAo
viene
guidata
solitamente
dall’ECG.
Alternativamente può essere guidata dal ritmo di PM,
dalla curva di PA o essere interna fissa.
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L'accesso chirurgico periferico


In caso di insuccesso dell’approccio percutaneo sarà
necessario esporre chirurgicamente l’arteria femorale.
Ad arteria esposta la puntura della stessa viene eseguita
per via percutanea con controllo visivo dell’ago. Una
volta effettuata la puntura del vaso si eseguono nello
stesso ordine le manovre 1c-h. L’incisione inguinale
viene quindi chiusa a strati secondo protocollo
chirurgico standard.
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La rimozione del CPA0
tricks

Gesto chirurgico vero e proprio.
 Rimozione notturna giustificata solo da
ischemia acuta o per riposizionamento.
 Le complicanze da compressore sono
equivalenti a quelle da catetere.
 Monitorizzare Hct anche senza
sanguinamenti esterni.
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L'accesso centrale
L’accesso centrale direttamente
in
aorta ascendente è possibile solo nel
sottogruppo dei pazienti chirurgici ed in
sala operatoria.
 Qualora a fine intervento si ponga
indicazione alla CPAo e l’approccio
periferico usuale di cui sopra risulti
inagibile può essere adottato l’approccio
centrale. Tale accesso è strettamente
chirurgico.

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L'accesso centrale
tecnica






Una protesi vascolare Ø 8 mm / 15 cm viene suturata tangenzialmente all’aorta ascendente
Il dilatatore di Ø maggiore viene manualmente arcuato ed
attraverso la protesi viene introdotto nell’arco aortico.
Un volta accertato manualmente che il dilatatore sia in ao
discendente, il mandrino viene fatto passare nel dilatatore
Il catetere del CPAo viene posizionato attraverso la protesi
vascolare lungo il mandrino.
Alla chiusura del torace il catetere del CPAo fuoriesce dalla ferita. L’estremità legata della protesi è lasciata sotto
fasciale.
Per la rimozione si espone la protesi sottofasciale, si sfila il
catetere e si lega la protesi lasciandola in sede.
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Complicanze
8
6
Overall
Total
Major
7.2
4
2
0
3.2
2.8
1.2
0.9
Ischemia dell'arto
Sanguinamento
Cohen et al, Suppl. to Circ. Scien. Sessions Abstracts 2000 Vol. 102 No. 18, II-854-5
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