Presentazione di PowerPoint

LA CONTAMINAZIONE MICROBICA
NELL’AMBULATORIO
ODONTOIATRICO
IL RISCHIO INFETTIVO NELL’AMBULATORIO
ODONTOIATRICO E’ IN RELAZIONE:
 Alla presenza di portatori microbici tra i pazienti e
tra il personale dell’equipe odontoiatrica.
 Alle procedure terapeutiche svolte in stretta vicinanza
del volto dell’equipe odontoiatrica, in un ristretto
campo operatorio con presenza di sangue e di saliva.
 All’utilizzo di strumenti taglienti e acuminati.


All’utilizzo di strumenti rotanti ad alta velocità.
Al rischio di ferite durante le procedure di pulizia
dello strumentario utilizzato.
 Alla presenza di apparecchiature con superfici
difficili da decontaminare.
 Allo scambio di manufatti con strutture esterne
all’ambulatorio odontoiatrico.
MODALITA’ DI TRASMISSIONE DELLE INFEZIONI
IN AMBITO ODONTOIATRICO
CONTAGIO INTERUMANO
 con schizzi di sangue, liquidi orali ed altre
secrezioni provenienti dalle fonti
di infezione
CONTAGIO INDIRETTO
 con strumenti e superfici contaminate
 con fluidi del cavo orale o del tratto respiratorio
sotto forma di aerosols
 con acqua contaminata dei circuiti del riunito
ORIGINE DELLE INFEZIONI
IN AMBIENTE ODONTOIATRICO
pazienti e personale
portatori di agenti
patogeni
carente igiene
personale degli
operatori
contatto con strumenti
o apparecchiature
contaminate
inalazione di
aerosols infetti
Popolazione afferente alle strutture ospedaliere
(% degli infetti)
2% per HBV, con punte del 5-10% in emodialisi
4% per HCV, con punte del 25-40% in emodialisi
1% per HIV, con punte del 30-70% nei reparti
di malattie infettive
NOTIFICHE DI EPATITE VIRALE IN ITALIA (SEIEVA)
ANNO
EPATITE B
EPATITE NONA-NONB
1988
4437
1609
1990
3521
1481
1995
2526
1454
1998
1631
777
1999
1466
701
2000
1389
490
2005
448
149
ETA'
0-14 anni
15-24 anni
> 25 anni
1985
6
41
7
1990
1
17
4
1995
1
6
3
Incidenza (x 100.000) dell'epatite B in Italia
per età e per anno (SEIEVA)
2001
0,5
1,5
2,5
2005
0,02
0,5
1,8
Distribuzione annuale dei casi di AIDS, dei decessi
e del tasso di letalità (Italia 1982-2005)
Anno di
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
Totale
Casi
diagnosticati
1
8
37
198
458
1.030
1.775
2.483
3.134
3.828
4.257
4.802
5.506
5.653
5.050
3.378
2.439
2.130
1.949
1.804
1.744
1.695
1.573
1.141
56.076
Decessi
7
37
186
436
972
1.662
2.324
2.912
3.543
3.863
4.044
4.397
3.804
2.439
1.183
717
561
428
349
297
286
207
103
34.757
Tasso di
letalità
87
100
94
95
94
94
94
93
93
91
84
80
67
48
35
29
26
22
19
17
17
13
9
62
Casi di AIDS in Italia per
regione di residenza
REGIONE
Piemonte
Valle d'Aosta
Lombardia
Trentino A.A
Veneto
Friuli V.G
Liguria
Emilia Romagna
Toscana
Umbria
Marche
Lazio
Abruzzo
Molise
Campania
Puglia
Basilicata
Calabria
Sicilia
Sardegna
ANNI ( 1982-2005)
3747
76
16940
551
3119
442
2764
5436
3418
464
940
7312
464
47
2053
2141
163
559
2396
1685
469
890
Estero
Ignota
Totale
56076
Distribuzione percentuale dei casi di AIDS per
fasce di età e per sesso (Italia 1982-2005)
Classi di
etˆ
Maschi
Femmine
Totale
0
"1-4"
"5-9"
"10-12"
"13-14"
"15-19"
"20-24"
"25-29"
"30-34"
"35-39"
"40-49"
"50-59"
>60"
0,3
0,3
0,2
0,1
0,1
0,2
3,4
17,8
28,9
21,2
17,9
6,5
3,12,6
1,1
1,1
0,5
0,1
0,1
0,4
7,1
25,1
29,5
17,9
11,5
3,3
2,1
0,5
0,5
0,3
0,1
0,1
0,3
4,2
19,4
29,0
20,5
16,5
5,8
2,9
Distribuzione dei casi di AIDS in soggetti
adulti suddivisi per categoria di esposizione
(Italia 1982-2005)
Categoria
Omosessuali
(%)
Tossicodip.
(%)
Tossic/omos
(%)
Emofilici
(%)
Trasfusi
(%)
Eterosessuali
(%)
Non determ.
(%)
Totale
Maschi
8934
20,7
25006
57,9
940
2,2
330
0,8
244
0,6
6374
14,8
1297
3
43125
Femmine
0
0
6392
52,4
0
0
9
0,1
184
1,5
5065
41,5
555
4,5
12205
Totale
8934
16,1
31398
56,7
940
1,7
339
0,6
428
0,8
11439
20,7
1852
3,4
55330
SOPRAVVIVENZA VIRUS EMATICI
SULLE SUPERFICI
HBV: 180 GIORNI
HIV: 3 GIORNI
HCV: 3 GIORNI
RESISTENZA AL CALORE
HBV: 100°C PER 15 MINUTI
HCV: 100°C PER 2 MINUTI
HIV: 56°C PER 30 MINUTI
MODALITA’ DI ESPOSIZIONE PIU’ FREQUENTE
A SANGUE INFETTO
PUNTURA
61%
CUTE
19%
MUCOSA
11%
TAGLIENTI
9%
RISCHIO DI SIEROCONVERSIONE
CONSEGUENTE AD UN’UNICA
ESPOSIZIONE PER INOCULAZIONE
(PUNTURA ACCIDENTALE)
DI SANGUE INFETTO
HBV
Concentrazione massima stimata nel sangue:
102 – 108 particelle virali/ml
Sangue HbsAg + HbeAg + : 19% – 30% probabilità
di sieroconversione nei non vaccinati
Sangue HbsAg + HbeAg - : < 5% probabilità
di sieroconversione nei non vaccinati
HCV
Concentrazione massima stimata nel sangue:
10 – 106 particelle virali/ml
HCV RNA+: 10% probabilità di sieroconversione
Anti HCV+:
3% probabilità di sieroconversione
HIV
Concentrazione massima stimata nel sangue:
10 - 103 particelle virali /ml
Probabilità di sieroconversione
PARENTERALE
0,4%
CUTANEA
0,04%
CUTANEA CON
ALTRI MATERIALI
0,02%
RISCHIO DI CONTAGIO PER HIV
SI RITIENE CHE PER IL CONTAGIO SIA
NECESSARIO INTRODURRE ALMENO
200-300 ml DI SANGUE INFETTO
LA PUNTURA CON UN AGO DA SIRINGA
TRASFONDE CIRCA 1,5 ml DI SANGUE
EPATITE B - CATEGORIE A RISCHIO
(Decreto Ministero Sanità 4/10/91)
1) CONVIVENTI DI SOGGETTI HBsAg +
2) POLITRASFUSI, EMOFILICI, EMODIALIZZATI
3) SOGGETTI A RISCHIO DI PUNTURE
ACCIDENTALI CON AGHI
POTENZIALMENTE INFETTI
4) SOGGETTI CON LESIONI CRONICHE ALLE MANI
5) DETENUTI, TOSSICODIPENDENTI, OMOSESSUALI, SOGGETTI
DEDITI ALLA PROSTITUZIONE
6) PERSONALE SANITARIO
7) SOGGETTI CHE SVOLGONO ATTIVITA' DI LAVORO, STUDIO,
VOLONTARIATO NEL SETTORE DELLA SANITA'
8) HANDICAPPATI MENTALI
9) ADDETTI ALLA LAVORAZIONE DEGLI EMODERIVATI
10) PERSONALE DELLA POLIZIA DI STATO, CARABINIERI, AGENTI DI
CUSTODIA, VIGILI DEL FUOCO, VIGILI URBANI
11) ADDETTI AI SERVIZI DI RACCOLTA E DI SMALTIMENTO DEI
RIFIUTI
In Italia si stima che:
il 2% degli operatori sanitari sia positivo
per HBV e HCV
< 0,1% degli operatori sanitari sia positivo
per HIV
(Consensus Conference ISS 1999)
C’E’ UN RISCHIO PER IL PAZIENTE SE
L’OPERATORE E’ INFETTO DA
HBV, HCV, HIV?
HBV: dal 1970 al 1994 sono riportati almeno 30 episodi
epidemici (375 pz) in USA e UK. In 12 episodi
epidemici gli operatori non indossavano i guanti.
HCV: nel 1996 un cardiochirurgo spagnolo infetta 5 pz.
HIV : nel 1990 un dentista infetta 6 pz in Florida
nel 1996 un ortopedico francese infetta 1 pz dopo
ripetuti interventi.
MODALITA’ DI TRASMISSIONE DELLE INFEZIONI
IN AMBITO ODONTOIATRICO
Microrganismi patogeni e opportunisti
aerodiffusi di particolare rilevanza
nell'ambiente odontoiatrico
BATTERI
VIRUS
MICROMICETI
PATOGENI
Myc. tuberculosis
N. meningitidis
Staph. aureus
Strep. b-haemoly.
B. pertussis
C. diphtheriae
HBV - HCV - HIV
Epstein Barr
Histoplasma
Herpes simplex
capsulatum
Varicella zoster
Morbillivirus
Togavirus
Orto-Paramyxovirus
Coronavirus
OPPORTUNISTI
Legionella
Acinetobacter
Pseudomonas
Klebsiella
Serratia
Candida
Aspergillus
Fattori che influenzano la sopravvivenza
dei microrganismi nell’aria
a) resistenza propria del microrganismo
b)umidità relativa dell’aria
c) temperatura dell’aria e luce solare
d) composizione dell’aerosol
e) modalità di campionamento dell’aerosol
Presenza di legionelle (ufc/l) nell’acqua dei riuniti dentali
Stampi e coll. Eur J Oral Sci 2000; 22-28
Studi odontoiatrici (Bologna) privati
In entrata
4200 (0-36900)
Risciacquo
0 (0-0)
Siringa aria acqua
2250 (0-16800)
Ablatore ultrasonico
250 (0-1200)
Turbina
1017 (0-8850)
In entrata
Risciacquo
Siringa aria acqua
Ablatore ultrasonico
Turbina
pubblici
2308 (0-21750)
788 (0-6750)
350 (0-3300)
375 (0-1950)
109 (0-1200)
Percentuale di positività
20
54
0
16.7
22.2
16.7
33.3
22.2
22.2
8.4
Presenza di anticorpi anti-legionella
nel personale odontoiatrico
(Reinthaler F.F. e coll, J Dent Res, 1988, 67:942-943)
Personale controllato: 107 soggetti tra dentisti, assistenti alla
poltrona, odontotecnici di 13 studi odontoiatrici
Il 34% mostrava presenza di anticorpi anti-legionella
Gruppo di controllo (non odontoiatri) : 5%
Prevalenza tra il personale:
Dentisti: 50%
Assistenti alla poltrona : 38%
Odontotecnici: 12%
Sopravvivenza virale in aria
Rotavirus
50% di UR: mantenimento dell’infettività oltre 24 ore
dall’aerosolizzazione.
A bassa umidità (30% UR) dimezzamento infettività in
14 ore. Ad alta umidità (80% UR) i rotavirus non sono
più rilevabili dopo 90 minuti.
Poliovirus 1 di Sabin
Ad alta umidità (80% UR) il 50% dei poliovirus risulta
vitale dopo 10 ore.
30% e 50% UR: non sopravvive
Infezioni virali respiratorie tra i dentisti
Davis KJ, 1994; 176:262-265. British Dental Journal
Dallo studio emerge che i dentisti presentano rispetto
ai controlli un aumento statististicamente significativo
del titolo anticorpale nei confronti dei virus influenzali
A e B, del virus sinciziale respiratorio, degli
adenovirus.
L’utilizzo di maschere e di protezioni oculari
non riduce marcatamente l’infezione verso
questi virus.
Aerosol ematico nell’ambulatorio odontoiatrico
Miller LR – 1995;56:670-676 Am Ind Hyg Assoc J
Gli strumenti rotanti producono aerosol ematici:
a) volume immesso in aria: tra 0,003 e 2,2 mL al minuto
b) diametro aerosol: tra 0,06 e 13 mm
c) vita media in aria: da 37 minuti a 17 ore
d) dal 20 al 100% delle particelle possono essere inalate
e) dal 15 all’83% delle particelle passa attraverso le maschere
usate dai dentisti
ANDAMENT O NEL T EMP O DELLA CARICA MICROBICA AEREODISP ERSA
DI SERRAT IA MARCESCENS CON IL SIST EMA DI DISINFEZIONE
A RAGGI UV AT T IVAT O (A) E NON AT T IVAT O (B)
SERRAT IA MARCESCENS
100
B
80
A
60
%
40
20
0
0
5
15
30
60
T EMPO IN MINUT I
120
180
ANDAMENT O NEL T EMP O DELLA CARICA MICROBICA AEREODISP ERSA
DI ENT EROCOCCUS FAECALIS CON IL SIST EMA DI DISINFEZIONE
A RAGGI UV AT T IVAT O (A) E NON AT T IVAT O (B)
ENT EROCOCCUS FAECALIS
100
B
80
A
60
%
40
20
0
0
5
15
30
60
T EMPO IN MINUT I
120
180
CONTAMINAZIONE MICROBICA DELL’ARIA
VELOCITÀ DI SEDIMENTAZIONE
DELLE PARTICELLE AERODIFFUSE
DIAMETRO
µm
VELOCITÀ
(m /h)
0,1
0,003
1
0,11
2
0,43
3
0,97
5
2,7
10
10,8
20
42
METODI DI RILEVAZIONE DELLA
CONTAMINAZIONE MICROBICA DELL’ARIA
CAMPIONAMENTO
ATTIVO
PASSIVO
S.A.S.
I.M.A.
METODI DI RILEVAZIONE DELLA
CONTAMINAZIONE MICROBICA DELL’ARIA
CAMPIONAMENTO
ATTIVO
S.A.S.
Surface Air System:
Campionatore ad impatto
convoglia l’aria aspirata
direttamente su agar.
Flusso 180 L/min
1,5 m di altezza
1,5 m dal paziente
METODI DI RILEVAZIONE DELLA
CONTAMINAZIONE MICROBICA DELL’ARIA
CAMPIONAMENTO
ATTIVO
S.A.S.
METODI DI RILEVAZIONE DELLA
CONTAMINAZIONE MICROBICA DELL’ARIA
METODI DI RILEVAZIONE DELLA
CONTAMINAZIONE MICROBICA DELL’ARIA
CAMPIONAMENTO
I.M.A. – Indice Microbico Aria
Esposizione all’aria
di Piastre Petri contenenti agar,
per un tempo di 1 ora
a 1 m di altezza
a 1 m da ogni ostacolo
Particelle > 10 µm
PASSIVO
I.M.A.
METODI DI RILEVAZIONE DELLA
CONTAMINAZIONE MICROBICA DELL’ARIA
CAMPIONAMENTO
PASSIVO
I.M.A.
METODI DI RILEVAZIONE DELLA
CONTAMINAZIONE MICROBICA DELL’ARIA
METODI DI RILEVAZIONE DELLA
CONTAMINAZIONE MICROBICA DELL’ARIA
parametri di valutazione
I.M.A.
(Pitzurra, 1997)
2
S.A.S.
(Orpianesi et al., 1983)
ufc/m
3
GIUDIZIO
I.M.A. (ufc/ dm /h)
ottimo
0÷ 9
buono
10 ÷ 39
0 ÷ 125
mediocre
40 ÷ 84
126 ÷ 250
cattivo
85 ÷ 124
251 ÷ 375
pessimo
> 124
> 375
MINISTERO DELLA SANITA’
Istituto Superiore per la Prevenzione e la Sicurezza del Lavoro (ISPESL)
LINEE GUIDA PER LA DEFINIZIONE DEGLI STANDARD
DI SICUREZZA E DI IGIENE AMBIENTALE DEI REPARTI OPERATORI
VALORI DI CONTAMINAZIONE MICROBICA
Nell’aria ambiente in prossimità del tavolo operatorio (CFU/m3)
a sala operatoria pronta
 35
a sala operatoria in attività:
a flusso turbolento
a flusso laminare
 180
 20
Nell’aria immessa dall’impianto di condizionamento
< 1 CFU/m3
Sulle superfici della sala operatoria (CFU/cm2)
delle pareti
dei piani di lavoro
 0,5
 0,5
La grande maggioranza dei riuniti
odontoiatrici in servizio ha un’età
superiore a 5 anni
e non dispone di sistemi di disinfezione
dei circuiti idrici
L’acqua potabilizzata può
contenere una flora microbica
“autoctona” e ”alloctona”, capace
di resistere ai trattamenti di
potabilizzazione.
Alcuni di questi microrganismi
possono trovare condizioni
favorevoli al loro mantenimento
in rete.
BIOFILM
Comunità batterica, altamente
stratificata, adesa ad una
superficie, circondata da una
matrice extracellulare di natura
organica e inorganica dove i
microrganismi sono organizzati
in una comunità funzionale.
Microfotografia di biofilm batterico
Formazione di un biofilm costituito
da più specie microbiche
Batteri:
(cariche positive)
cariche --
(cariche +)
IL BIOFILM
Lo strato di polimeri (polisaccaridi e glicoproteine)
che circondano la cellula batterica viene definito con
i termini “glicocalice, capsula, strato mucoso”.
Proteggono i batteri dalla disidratazione in quanto
trattengono molta acqua, cedendola lentamente.
Nel biofilm i batteri sono a diversi stadi di
sviluppo per effetto della diversa distribuzione dei
nutrienti e dell’ossigeno. Negli strati profondi
sono metabolicamente inerti e quindi meno
sensibili agli antimicrobici.
FORMAZIONE DEL BIOFILM
Film di condizionamento:
batteri, molecole organiche e inorganiche,
si adsorbono nell’interfaccia acqua-superficie.
L’assimilazione di nutrienti da parte dei batteri è più rapida
nel biofilm (fase bentonica) che non nella fase acquosa
(fase planctonica).
Fenditure o scanalature sulla superficie favoriscono la
ritenzione batterica:
Nylon e teflon sono morbidi e facilmente colonizzabili.
L’acciaio inox presenta fenditure microscopiche.
L’alluminio presenta fenditure larghe e una superficie
spongiforme.
ADESIONE MICROBICA E FORMAZIONE
DELLE MICROCOLONIE
SULLE SUPERFICI CONDIZIONATE
L’adesione batterica avviene in due fasi:
1^ fase, reversibile: dovuta a forze elettrostatiche deboli
di Van der Waals che favoriscono l’attrazione verso le
superfici di attacco.
2^ fase, irreversibile: dovuta alle appendici batteriche
(flagelli, fimbrie, pili, fibrille di esopolisaccaridi) che
creano un ponte tra la cellula e il substrato. In questa
fase mediante un raschiamento o spazzolamento è
ancora possibile rimuovere le cellule adese.
2^ fase, irreversibile:
Le cellule batteriche adese si moltiplicano
e formano delle microcolonie, a forma di
fungo, separate da “canali” pieni d’acqua
che portano nutrienti e rimuovono i
prodotti di rifiuto.
In questa fase vengono prodotti ulteriori
quantitativi di esopolimeri che aumentano
l’ancoraggio cellulare al substrato
rendendo le cellule poco influenzabili dalle
variazioni ambientali.
Quorum Sensing
L’organizzazione del biofilm è modulata da
segnali chimici intercellulari che attivano o
reprimono specifici geni. Nei batteri gram- la
comunicazione cellulare avviene attraverso
l’attività delle molecole AHSL (osmoserina
lattone acetilata), dette “autoinduttori”, che
rilasciate dalle cellule si accumulano
nell’ambiente di sviluppo cellulare. Ad una certa
densità cellulare, definita “quorum”, l’AHSL
prodotta è in grado di interagire con i recettori
della parete batterica che controllano
l’espressione di specifici geni e modificano le
caratteristiche dei batteri.
FORMAZIONE DEL BIOFILM
Protocollo
disconnessione della rete idrica e
applicazione di un sistema di
alimentazione indipendente.
modifiche tecniche al circuito per
renderlo compatibile con i trattamenti.
trattamento dei circuiti.
ricollegamento alla rete idrica.
Processo di bonifica dei riuniti già in uso
Trattamento:
• Detergente acquoso
30% etanolo
5 % tensioattivo anionico
(2’ flusso, 10’ pausa)
• Disincrostante
7 % acido ortofosforico
1% tensioattivo anionico
(2’ flusso, 10’ pausa)
• Disinfettante
Acqua ossigenata 12-15%
(2’ flusso, 10’ pausa)
Punto di prelievo
ACQUA
DI RETE
DOPO 3' DI
FLUSSO
Punto di prelievo
ACQUA DI
ALIMENTAZIONE
DEL RIUNITO
(PAVIMENTO)
Valore
Carica
mesofila
a 37°C
cfu/ml
Eterotrofi
a 22°C
48 ore
cfu/ml
Eterotrofi
a 22°C
5 giorni
cfu/ml
Pseudomonas
aeruginosa
cfu/ml
Media geometrica
5
3
18
0
DS
3,38
3,16
14,12
0
assenti (%)
29
43
29
100
1-200 cfu/ml (%)
71
57
57
> 200 cfu/ml (%)
0
0
14
Carica
mesofila
a 37°C
cfu/ml
Eterotrofi
a 22°C
48 ore
cfu/ml
Eterotrofi
a 22°C
5 giorni
cfu/ml
Media
geometrica
101
207
23. 10
2
DS
69,18
50,12
45,71
4,17
assenti (%)
20
10
0
80
1-200 cfu/ml (%)
20
30
20
> 200 cfu/ml (%)
60
60
80
Valore
3
Pseudomonas
aeruginosa
cfu/ml
Punto di prelievo
ACQUA
INTERNO
RIUNITO
PRIMA DELLA
BONIFICA
Punto di prelievo
ACQUA
INTERNO
RIUNITO
DOPO LA
BONIFICA
Carica
mesofila
a 37°C
Eterotrofi
a 22°C
48 ore
Eterotrofi
a 22°C
5 giorni
Pseudomonas
aeruginosa
cfu/ml
cfu/ml
cfu/ml
cfu/ml
Media
geometrica
16. 103
30. 103
70. 104
8
DS
13,80
21,88
17,37
60,25
assenti (%)
0
0
0
70
1-200 cfu/ml (%)
10
0
0
> 200 cfu/ml (%)
90
100
100
Valore
Carica
mesofila
a 37°C
Eterotrofi
a 22°C
48 ore
Eterotrofi
a 22°C
5 giorni
Pseudomonas
aeruginosa
cfu/ml
cfu/ml
cfu/ml
cfu/ml
Media
geometrica
0
0
0
0
DS
0
0
0
0
assenti (%)
100
100
100
100
1-200 cfu/ml (%)
0
0
0
> 200 cfu/ml (%)
0
0
0
Valore
FOTOGRAFIE IN MICROSCOPIA ELETTRONICA
5000 X
Parete del condotto
idrico del riunito
prima della bonifica
Parete del condotto
idrico del riunito
dopo la bonifica
RICOLONIZZAZIONE POST-DISINFEZIONE
DI UN RIUNITO COLLEGATO
ALLA RETE IDRICA
PARAMETRO
Carica mesofila 37°C
cfu/ml
Eterotrofi a 22°C/48h
cfu/ml
Eterotrofi a 22°C/5gg
cfu/ml
Pseudomonas
aerugionosa
DOPO
LA BONIFICA
DOPO 15 GIORNI
DI USO SENZA
DISINFEZIONE
0
1.040.000
920.000
0
1.140.000
1.320.000
0
4.600.000
720.000
0
360000
PRIMA DELLA
BONIFICA
220.000