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XXI Congresso Nazionale
24 Giugno 2011
Proposta nuovi protocolli clinici SIUrO e update protocolli
PSA-IgM
Andrea B. Galosi
Clinica Urologica, Ospedali Riuniti, Ancona
TITOLO
Accuratezza diagnostica
dell’immunocomplesso PSA-IgM nella
diagnosi precoce del carcinoma prostatico
Studio PSA-IgM
•
Studio spontaneo
•
Osservazionale
•
Prospettico
•
Multicentrico
•
Test diagnostico
PSA-IgM: Razionale
Gli immunocomplessi rappresentano
una nuova classe di biomarcatori con
un maggiore potenziale diagnostico,
se comparato al biomarcatore libero
corrispondente.
La recente scoperta di immunocomplessi
formati da immunoglobuline della classe M
(IgM) e biomarcatori tipici della neoplasia
epatica e del colon retto (SCCA e CEA)
1.
Pontisso P, Quarta S, Caberlotto C, Beneduce L, Marino M, Bernardinello E, Tono N, Fassina G,
Cavalletto L, Gatta A, Chemello L - Progressive increase of SCCA-IgM immune complexes in
cirrhotic patients is associated with development of hepatocellular carcinoma. Int J Cancer,
2006, 119:735-40
2.
Castaldi F, Marino M, Belluco C, De Marchi F, Mammano E, Nitti D, Lise M, Fassina G - Detection
of circulating CEA-IgM complexes in early stage colorectal cancer. Int J Biol Markers, 2005,
20: 204-8.
3.
Beneduce L, Castaldi F, Marino M, Quarta S, Ruvoletto M, Benvegnù L, Calabrese F, Gatta A,
Pontisso P, Fassina G -Squamous cell carcinoma antigen–IgM complexes as novel biomarkers
for hepatocellular carcinoma. Cancer, 2005, 103: 2558–65.
Il ruolo delle IgM
Le
IgM
multivalenti
sono
considerate
la
principale
componente
dell’immunità
innata, essendo capaci di legarsi
ad un ampio range di antigeni
tumorali
I biomarcatori tumorali possono formare
immunocomplessi circolanti, costituiti dal
biomarcatore associato alle IgM,
riscontrabili nel siero dei pazienti.
PSA-IgM: Razionale
Immunocomplessi: la teoria
dell’ Immunosorveglianza
L’immunosorveglianza tumorale prevede che
il sistema immunitario possa riconoscere e
distinguere gli antigeni tumore-specifici
(immunoediting) dagli effettori immunitari
nativi o adattativi e, nella maggior parte dei
casi, distruggere le cellule tumorali prima
che esse diventino clinicamente rilevabili.
PSA-IgM: Razionale
Le 3 fasi dell’Immunoediting
• Nella fase di eliminazione il sistema immunitario
riconosce le cellule tumorali e le annienta completamente
o parzialmente.
• Nella fase di equilibrio il tumore e il sistema
immunitario si neutralizzano.
• Nella fase di “fuga” si selezionano delle varianti
cellulari tumorali che sono in grado di evadere la risposta
immunitaria, la proliferazione delle cellule tumorali
sfugge al controllo del sistema immunitario e il tumore
continua a crescere.
L’immunoediting è un processo dinamico costituito da 3
fasi: eliminazione, equilibrio e fuga…
IMMUNOCOMPLESSI PSA-IgM, UNA NUOVA CLASSE DI
BIOMARCATORI PER IL CANCRO ALLA PROSTATA…
Distribuzione dei levelli di PSA-IgM (cut off = 145,1 AU/mL)
Beneduce et al. Cancer Detection and prevention 2007, 31:402-407
Confronto tra il PSA con cut-off 4
e 10 ng/mL ed il PSA-IgM
• Specificità del PSA-IgM (88%) rispetto al
PSA 4 (SP = 4%) e al PSA 10 (SP = 71%)
• Sensibilità di PSA-IgM (40%) rispetto al
PSA 10 (22%) è quasi raddoppiata
• Uso combinato di PSA-IgM e PSA 10 porta
i livelli di sensibilità e specificità
rispettivamente al 60% e al 63% (7)
Determinazione PSA-IgM tramite metodica ELISA (Enzyme-Linked
ImmunoSorbent Assay)
Anticorpo PRIMARIO anti-PSA
Campione da analizzare
Anticorpo SECONDARIO anti-PSA-IgM
coniugato con PEROSSIDASI
Cromogeno
Intensità del pozzetto

[PSA-IgM]
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Disegno dello studio
Multicentrico prospettico
Analisi di una coorte di 150 pazienti destinati a
re-biopsia prostatica, in precedenza sottoposti
a prima biopsia, con esito negativo
Obiettivo primario
• Verificare l’utilità diagnostica del
PSA-IgM
come
indicatore
della
presenza del carcinoma nella seconda
biopsia
– Sensibilità e specificità, VPP, VPN
– Accuratezza diagnostica
Obiettivi secondari
1. Correlazione con il Gleason score bioptico
2. Correlazione allo stadio clinico (TNM)
3. Validazione del valore ottimale di cut-off
(definito dalla curva ROC)
4. Correlazione con la categoria di rischio
clinico (NCCN 2010) e all’evoluzione
clinica
CRITERI DI INCLUSIONE
• Se il valore di PSA è costantemente superiore a 10 ng/mL
• Quando la PSA velocity è superiore a 0.75 ng/mL/anno
• In presenza di ASAP o HGPIN
• Se la prima biopsia risulta inadeguata (meno di 6 prelievi,
assenza di ghiandole prostatiche, frammenti troppo piccoli
o non leggibili)
• Prelievi ematici presso la struttura ospedaliera (Emocromo,
PT, PTT, eventuale ripetizione del PSA)
CRITERI DI ESCLUSIONE
• Neoplasie concomitanti
• Malattie auto immuni
• Infezioni clinicamente in atto
• Terapia cortisonica
• Terapia immunosoppressiva
• Trattamento con inibitori 5-alfa redattasi
• Pazienti che non eseguono prelievi ematici
preliminari alla biopsia presso la struttura
ospedaliera
ANALISI STATISTICA
( by L. Pappagallo)
• Statistica Descrittiva
• Curve ROC
• PSA-IgM, cut off 145 AU/mL
– 30-40 paz veri positivi è la stima attesa dei paz con
CaP individuati nei 150
– semi-ampiezza dell’interv.conf.(assunto come misura del grado
di precisione delle stime di sensibilità e specificità) è circa 8%.
• Potenza
statistica
90%
per
incrementi
di
sensibilità/specificità compresi tra 10% e 15%, partendo
da valori attesi (ipotesi nulla) di 80% e 50%
rispettivamente.
PSA-IgM
• Lo studio prevede di raccogliere del siero
del paziente, che fa parte di un prelievo di
sangue programmato e necessario alla
regolare pratica clinica.
• Tale prelievo ematico è necessario e
preliminare alla biopsia prostatica
– test emocagulativi,
– emocromo ed eventuale ripetizione del PSA
PSA-IgM
• Il prelievo ematico
– NON deve essere eseguito per il solo PSAIgM
– Rientra nella routine del centro
– Segue i protocolli assistenziali e la copertura
assicurativa ospedaliera
– Segue le modalità stabilite senza devianze
dai protocolli vigenti presso le singole
strutture
RECLUTAMENTO
• Paziente idoneo alla re-biopsia
• Foglio informativo di partecipazione
• Prelievo ematico eseguito presso struttura per
accertamenti pre-biopsia + donazione di 10ml di
sangue ai fini dello studio
• Consenso
– Non è previsto nessun tipo di compenso economico
– I risultati del test saranno comunicati alle visite di controllo dal Suo
urologo, ma non influenzeranno alcuna decisione terapeutica.
– “semplice gesto potrà aiutare chi, come Lei, è affetto da questa
patologia”
Centri Partecipanti
1) Centro Regionale indicatori biochimici di tumore – Venezia (Gion M.)
2) Ospedale Ca Foncello – Treviso (Fandella A.)
3) Ospedale S. Orsola Malpighi – Bologna (Bertaccini A, Schiavina R, Marchiori D.)
4) Villa Tiberia – Roma (Vincenti G.)
5) Presidio Sanitario Grandenigo – Torino (Squeo M.S.)
6) Ospedali Riuniti di Ancona (Galosi A.)
7) Policlinico G.B. Rossi – Verona (Novella G.)
8) I.N.R.C.A. – Ancona (Pierangeli T.)
9) Clinica Urologica di Novara (Marchioro G.)
10) Urologia Torvergata – Roma (Virgili G.)
11) Urologia S. Raffaele – Milano (Nava D.L.)
12) Ospedali Riuniti di Bergamo (Roscigno M.)
13) Ospedale di Asti (Cussotto M.)
14) Ospedale di Forlì (Gunelli R.)
15) Ospedale di Castellanza – Varese (Consonni P.)
16) Ospedale di Fidenza – Parma (Benecchi L.)
17) Azienda Universitaria Federico II – Napoli (Montanaro V.)
18) Policlinico Universitario di Palermo (Serretta V.)
19) Istituto Tumori Regina Elena (Canitano S, Sentinelli S.)
20) Policlinico di Bari (Martino P.)
Coordinatori Scientifici
Bertaccini - Fandella - Galosi - Gion
COSTI
• Spese sostenute dalla SIURO
–
–
–
–
–
–
•
•
•
•
Approvazione comitati etici
Spedizione
Analisi
Kit dosaggio
Raccolta CRF
Analisi dei dati
Assenti i costi aggiuntivi per Ospedale
Assenti i costi assicurativi addizionali
Polizza ospedale per prelievo ematico
Non prevede finanziamenti, né compensi per gli
sperimentatori
D.L. 14.7.2009
• Il Decreto Legislativo del 14 Luglio 2009
riguardante i requisiti minimi per le polizze
assicurative a tutela dei soggetti
partecipanti alle sperimentazioni cliniche
dei medicinali
• Art. 4 si chiarisce che tali criteri non sono
applicabili agli studi osservazionali.
Time Table
• Gennaio 2011
– Approvazione Comitato Etico centro coordinatore
Ospedali Riuniti, Ancona, Maggio 2011
– Ready to start: Ancona
– Attivazione di altri centri
• Attivazione del Laboratorio Centrale di Venezia
• Reclutamento (10 casi /centro = 200 casi) ed analisi dei
dati
• Report SIUrO Bologna 2012
Raccolta - Analisi - Spedizione
• Prelievo ematico 5 ml di sangue da distribuire in una
provetta con separatore di siero integrato SST II Advance
gel acrilico Silice micronizzata.
• Centrifuga 1.500g (3200RPM) x per 10-20 min a
temperatura ambiente (20-25°C)
• Stoccare a - 80°C, (in alternativa a - 20° per non più di
6 mesi) il siero così ottenuto in provette criogeniche con
tappo a vite da 2 ml.
• Le analisi saranno centralizzate in unico laboratorio.
Identificazione della provetta
PROTOCOLLO DI TRASPORTO
Tutti i materiali biologici devono essere trasportati:
• In contenitori con ghiaccio secco che garantiscano una
temperatura controllata per almeno 48 ore.
• Corriere TNT
• I codici identificativi del pacco e del trasporto
• Documento che fornisca la tracciabilità
• Le spedizioni saranno effettuate dal lunedì al mercoledì
Dr. Gion Massimo
Ospedale Civile di Venezia
Castello 6777
30122 – Venezia
Disponibili alla partecipazione
1. Bertaccini, Schiavina,
Marchiori, Martorana
2. Benecchi
3. Canitano
4. Consonni
5. Cussotto
6. Fandella
7. Galosi, Muzzonigro
8. Gunelli
9. Marchioro
10. Martino
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
Montanaro
Nava
Novella
Pierangeli
Roscigno
Serretta
Sentinelli
Squeo
Vincenti
Virgili
FASE 5: analisi dei dati
L’ultima fase prevede la costruzione della curva standard
dai valori di OD del calibratore. Le concentrazioni dei
campioni vengono estrapolate dalla curva.
La concentrazione di PSA-IgM viene espressa in
unità arbitrarie (AU) per mL (AU/mL).
PSA-IgM
Le procedure diagnostiche
corrispondono alla pratica clinica
corrente e non alterano la gestione
clinica del paziente