Slides - Trapianto Cardiaco

Il trapianto cardiaco
Trapianto Cardiaco
Pietre Miliari
Primo Trapianto
Cardiaco Adulto 1967
C. Barnard
Primo Trapianto
Cardiaco Pediatrico
1982
D. Cooley
Trapianto Cardiaco
Pietre Miliari
1980: APPLICAZIONE CLINICA
CICLOSPORINA
Roy Calne
Indicazioni al Trapianto Cardiaco
Scompenso cardiaco
(classe funzionale NYHA
III -IV) refrattario a
terapia medica
massimale o chirurgia
convenzionale
I criteri di selezione devono identificare i
pazienti più a rischio per morte improvvisa
o scompenso progressivo
Indicazioni al Trapianto
Cardiaco
-FE < 20% - 25%
- Ischemia severa non trattabile
chirurgicamente o con angioplastica
- Episodi ricorrenti di aritmia
ventricolare refrattaria a terapia
Controindicazioni al
Trapianto Cardiaco
• Eta’ > 70 anni
• Ipertensione polmonare
•resistenze vascolare polmonari >3 unita’ Wood
•Gradiente transpolmonare > 15 mmHg
• Insufficienza renale cronica
•Creatininemia = 2mg/dl o
clearence < 50ml/min
(possibile se associato a trapianto di rene )
• Disfunzione epatica irreversibile
• Vasculopatia cerebrale e/o periferica severa
Controindicazioni al Trapianto Cardiaco
• Insufficienza respiratoria
•FEV1/FVC < 40% del valore predittivo
•FEV1
< 50% del valore predittivo
• Ulcera peptica in fase attiva
• Presenza di neoplasia o remissioni < 5
anni
• Diabete insulino-dipendente con
compromissione di organi periferici
hb >7.5
• Osteoporosi severa
• Instabilita’ psicologica,abuso di alcool o
stupefacenti
Approccio al potenziale candidato a TC
screening cardiaco
screening extracardiaco
valutazione socio-culturale
Screening cardiologico
• ecocardiogramma trans-toracico
• test cardiorespiratorio (valutazione VO2 max)
• cateterismo cardiaco (metodica importante nella
valutazione della gravità e nella stratificazione
prognostica dei pazienti)
CATETERISMO DESTRO
prove farmacologiche
• Nitroprussiato di sodio (SNP): farmaco di prima
scelta per la sua estrema efficacia ad aumentare la
portata cardiaca e ridurre le pressioni di
riempimento.
• Prostaglandine/prostacicline
• Inotropi: Dobutamina / Enoximone
Screening extracardiaco
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Funzione renale (clearence creatinina)
Apparato digerente (EGDS,colonscopia)
MOC
Doppler vascolare (TSA, periferia)
Eco-addome, funzione epatica
Ematochimica
Ortopanoramica
TC cerebrale e colonna
Virologia (CMV, Toxo, Herpes, HIV, Epatite)
neuroormonale
vascolare
renale
pancreas
polmonare
Epato-biliare
Screening:
OK!!
Inserimento paziente in
lista attiva!!
Il trapianto di cuore costituisce una Condizione di Emergenza
Sanitaria che prevede una immediata ospedalizzazione del
ricevente ed un tempestivo rientro dell’equipe-prelievo per
ridurre al minimo il tempo di ischemia d’organo
PRELIEVO
dal vecchio al nuovo
Dal vecchio al nuovo
IMPIANTO
Dal vecchio al nuovo
Storia naturale del pz trapiantato
QUALITA’ DI VITA DOPO
TRAPIANTO DI CUORE
100%
1 Anno
3 Anni
5 Anni
80%
60%
40%
20%
0%
normale attività
qualche limitazione
necessità di assistenza
Limiti del Trapianto Cardiaco

INSUFFICIENTE NUMERO DEI
DONATORI

COMPLESSITA’ SISTEMA
IMMUNITARIO
ASPECIFICITA’ FARMACOLOGICA


RIGETTO D’ORGANO
Il rigetto
Rigetto Acuto
 La più importante
trapiantati
causa
di
mortalità
nei
pazienti
 Mortalità: 20% a 1 anno
Incidenza della malattia: circa il 40% nel I mese;
circa il 60% nei primi 6 mesi
Meccanismo di rigetto
Immunità cellulo-mediata
Linfociti T
Immunità Umorale
Linfociti B
Attivazione cascata del
COMPLEMENTO
Flogosi
Monitorizzazione antirigetto
Follow up nel I anno post trapianto
Trattamento del rigetto acuto
Infezioni
La più importante causa di morbilità dopo TC
Mortalità: 18% precoce; 40% tardiva
Incidenza della malattia: circa l’80% a 1 anno
Infezioni
Batteriche: colpiscono circa il 40% dei pazienti
trapiantati nel primo mese
( ferita chirurgica, polmoniti,vie urinarie, catetere
vascolare),
Mycobacteria
Virali: herpesvirus, CMV, EBV
Funghi: Candida, Aspergillus, pneumocistis carinii
Protozoiche:Toxoplasma
Prevenzione
Profilassi antibiotica: Vancomicina + cefotaxime (48 h),
Bactrim (tre mesi)
Attiva immunizzazione (vaccinazioni)
Monitorizzazione: colture mirate, incidenza CMV
attraverso antigenemia precoce, TORCH, controlli clinici
frequenti, corretto dosaggio della terapia
immunosoppressiva
I farmaci
immunosoppressivi
Le infezioni
Polmonite
Candida
Herpes
Profilassi:
• Isolamento per limitare fonti di infezione
• Mascherina e guanti per 2 - 3 mesi circa
ALIMENTAZIONE
Indicazioni del Massachussetts General Hospital
• Più calcio per le ossa
• Meno alimenti salati per controllare la pressione sanguigna
• Meno zucchero per controllare la glicemia ed il peso
• Meno colesterolo e grassi saturi per ridurre il vostro rischio di
malattia coronarica
• Mai pompelmo o succo di pompelmo se prendono
Ciclosporina (Neoral®), Tacrolimus (Prograf®), o Everolimus
(Certican®)
• Solo alimenti preparati ed immagazzinati in modo sicuro
Consigli ai pazienti per un’alimentazione sicura
• Sicurezza
degli
alimenti:
Dovete preparare ed immagazzinare gli alimenti in modo
sicuro, per impedire infezioni, poiché i farmaci che prendete
possono rendere più difficile, per il vostro corpo, combattere i
germi.
• Seguire questi suggerimenti per almeno i primi sei mesi dopo
il vostro trapianto e durante i periodi di rigetto (a cause delle
dosi elevate di farmaci):
* Lavare le vostre mani con sapone ed acqua calda prima di
maneggiare l’alimento e prima del consumo.
* Scongelare tutti gli alimenti in un frigorifero o in un
microonde.
* Lavare tutte le frutta e verdure fresche con acqua corrente
fredda.
* Tutte la frutta e le verdure inscatolate sono sicuri da
mangiare, ma può essere necessario evitarne alcuni
ugualmente, se sono troppo dolci o salati.
* Usare un bordo separato di taglio per le carni crude, il
pollo, il tacchino, il pesce ed altri frutti di mare.
•
* Cucinate bene manzo, pollo, tacchino, pesci, frutti di mare
ed
uova.
* Mangiare solo uova sode e non il tuorlo.
* Evitare il sushi, le ostriche e le uova crude in tutte le loro
forme (per esempio impasti, condimenti di insalate, zabaione,
ecc.)
* Refrigerate subito gli alimenti. Usare i piatti piani per
raffreddare
rapidamente
gli
alimenti.
* Disimballare subito gli alimenti comprati; non lasciare a
lungo gli alimenti in automobile, alla luce solare diretta, o sul
bancone
della
cucina.
* Quando mangiate fuori, non mangiate alimenti tipo
insalate
da
bar.
* Non mangiare fuori nei posti che non sembrano puliti.
* Usate un tovagliolo di carta ed in piatti ben puliti. Non
usate tovaglioli con cattivo odore.
Coronaropatia del graft
 CAV: principale fattore limitante sopravvivenza a lungo
termine dopo TC
Incidenza della malattia: 10-20% a 1 anno
 Prevalenza complessiva: 40-50% a 5 anni
 Angiografia : 15 - 40% sensibilità
IVUS: 80% sensibilità
CAV
Ipertensione
• Nel 50-95% dei pz
• inibitori della calcineurina (CI)
• Nessun farmaco si è dimostrato superiore
• Diltiazem riduce CAV
• PA target ipotizzabile: 125/80 mmHg
Complicanze dell’ipertensione
Diabete
• Nel 30% dei pz
• Diabete pre txc
• Farmaci (CI e sterodi)
Paziente diabetica in tp ottimale!
Complicanze diabete
L’insufficienza renale è associata ad aumento di
mortalità e disfunzione renale post op
J Heart Lung Transplant
2006;25:162–6
Gotta
• Gotta pre TxC
• CI
• Diuretici
• IRC
• Allopurinolo (Zyloric) (attenzione a AZA)
Osteoporosi
• Nel 50% dei pz con scompenso cardiaco
• Nel 28% dei pz a 2 anni
• Steroidi
• IRC
• CI
• Ca, Vit D, bifosfonati, esercizio fisico
Depressione
• Nel 25% dei pz a 1-2 anni
• Supporto psicologico
• Tp farmacologica
Tumori
• tumori della pelle
• Linfomi
• altri