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LEZIONE 9
DEL 02.11.2006
- Caso di metastasi da neoplasia a sede
primitiva non identificata
Donna di 44 anni, non fumatrice, senza
precedenti malattie del capo e del collo.
Da un anno ha notato una piccola tumefazione
indolente, a lenta crescita, in regione
laterocervicale superiore destra, che ha
raggiunto la dimensione di una piccola noce.
E.O.: linfonodo unico di circa 3 cm, di
consistenza dura, indolente alla palpazione,
mobile, senza segni di infiammazione nella
cute soprastante. Probabili altri piccoli
linfonodi adiacenti.
Assenza di febbre, appetito conservato, peso in
lieve aumento, non prurito, non sudorazione,
milza normale all’esame obiettivo, assenza di
linfonodi patologici in altre sedi superficiali,
assenza di lesioni all’esame ORL.
CAUSE PIU’ FREQUENTI DI
LINFOADENOPATIA LATEROCERVICALE
Infezioni virali: virus di Epstein-Barr,
cytomegalovirus, HIV, epatite virale,
infezioni erpetiche, ecc.
Infezioni batteriche: micobatteri, cocchi,
malattia da graffio di gatto, brucellosi, ecc.
Infezioni parassitarie: toxoplasmosi, ecc.
Malattie immunologiche: LES, artrite
reumatoide, ecc.
Neoplasie maligne ematologiche.
Neoplasie maligne metastatiche.
METASTASI AI LINFONODI CERVICALI
Carcinoma della testa e del collo (3% di tutte
le neoplasie maligne) in prima istanza.
- Tipo istologico a cellule squamose orienta
verso naso, cavo orale, faringe e laringe
- Tipi istologici mucoepidermoide,
adenoidocistico e adenocarcinoma
orientano verso ghiandole salivari
- Esaminare la tiroide, eventualmente anche
con scintigrafia
METASTASI DA NEOPLASIA A SEDE PRIMITIVA
SCONOSCIUTA
Natura maligna all’esame istologico della biopsia
Esame istologico della biopsia non compatibile con
tumore primitivo
Non orientano verso la presenza di una neoplasia
primitiva:
anamnesi ed esame obiettivo
esami di routine
marcatori tumorali
TC torace, addome e pelvi
mammografia
Hanno dato esito negativo indagini diagnostiche
mirate in base a dati di laboratorio ed anatomopatologici
METASTASI DA NEOPLASIA A SEDE
PRIMITIVA SCONOSCIUTA
EPIDEMIOLOGIA
2% di tutte le diagnosi di cancro
24400 casi negli USA nell’anno 2000
età > 60 anni in gran parte dei casi
Sopravvivenza mediana: 4-11 mesi
Sede primitiva
scoperta durante la malattia
diagnosticata all’autopsia
non scoperta all’autopsia
25%
55%
20%
METASTASI DA NEOPLASIA A SEDE PRIMITIVA
SCONOSCIUTA
PRINCIPALI RILIEVI ANAMNESTICI
Fumo
Tosse di recente insorgenza
Emoftoe
Dolore addominale
Modificazione dell’evauazione di feci
Precedente polipectomia endoscopica
Sangue che fuoriesce dalla via anale o vaginale
Precedente revisione di cavità uterina
Precedente biopsia prostatica
Precedente trattamento di lesioni cutanee
Secrezione dal capezzolo
Esposizione lavorativa all’asbesto
METASTASI DA NEOPLASIA A SEDE
PRIMITIVA SCONOSCIUTA
PRINCIPALI RILIEVI OBIETTIVI
Ricerca di linfonodi nelle sedi superficiali
Esame sistematico della cute all’ispezione,
con ricerca anche di noduli sottocutanei
alla palpazione
Palpazione di tiroide, mammelle e testicoli
Esame fisico completo del torace e
dell’addome
Esplorazione rettale, prostatica e vaginale
RIVALUTAZIONE ANATOMOPATOLOGICA
DEL MATERIALE BIOPTICO,
SE NECESSARIO SU UN NUOVO PRELIEVO
Istologia routinaria
Immunocitochimica
Citogenetica
Biologia molecolare
Analisi dei recettori
Ultrastruttura
Flussocitometria
METASTASI DA NEOPLASIA A SEDE
PRIMITIVA SCONOSCIUTA
Regressione spontanea del tumore primitivo
in seguito alla risposta immunologica.
Necrosi spontanea del tumore primitivo.
Asportazione della lesione primaria anche
molti anni prima della comparsa delle
metastasi.
Provenienza delle metastasi da tumori
microscopici e/o con diffusione
metastatica inusuale, per lesioni genetiche
particolari.
PRINCIPALI ELEMENTI DA
CONSIDERARE NELLA RICERCA
DELLA SEDE PRIMITIVA DEL
TUMORE
Sede della lesione metastatica
Peculiari aspetti istologici
Positività di marcatori tumorali
Età, sesso e altri dati epidemiologici
Anamnesi personale e familiare
Lezioni 10-11 del 14-11-06
Casi di ipoglicemia postprandiale ed a
digiuno
M.F., uomo di 73 anni.
Resezione gastrica per ulcera duodenale all’età di
33 anni, senza residue sindromi postgastrectomia.
Da 3 mesi episodi di parziale perdita di contatto con
l’ambiente, incapacità di concentrazione, risposta
rallentata e inadeguata alle domande, confusione,
comportamenti anomali, sudorazione.
Due ricoveri urgenti in ospedale:
- frequenza cardiaca e pressione arteriosa normali,
valutazione cardiologica negativa, tranne che per
turbe della conduzione minori;
- assenza di segni neurologici obiettivi e
radiologici riferibili a lesioni cerebrali;
- esami laboratoristici nella norma.
IPOGLICEMIA POST-PRANDIALE DEL
GASTRORESECATO
Rapido passaggio di alimenti dal moncone
gastrico nell’intestino
|
Aumentata liberazione di ormoni dell’asse
enteroinsulare (GIP, GLP-1 ed altri)
e più rapido assorbimento del glucosio
|
Aumentata liberazione di insulina
|
Ipoglicemia reattiva
TERAPIA DELL’IPOGLICEMIA
POSTPRANDIALE DEL
GASTRORESECATO
- pasti più piccoli e frequenti
- abolizione dei carboidrati semplici
- dieta a base di carboidrati complessi,
grassi e proteine
- se necessari: farmaci anticolinergici
guar o pectina
acarbosio
analoghi somatostatina
SINDROMI POST-GASTRECTOMIA
Ipoglicemia reattiva
Dumping syndrome
Diarrea da maldigestione e malassorbimento
Dimagrimento
Anemia
Osteoporosi
Sindrome dell’ansa afferente
Demenza
Carcinoma del moncone gastrico ?
CRISI IPOGLICEMICA: SINTOMI
NEUROPSICHIATRICI NEUROGLICOPENICI
Irritabilità
Agitazione
Confusione mentale
Amnesia
Delirio
Parestesie
Cefalea
Incoordinazione motoria
Diplopia
Afasia
Convulsioni
Coma
CRISI IPOGLICEMICA
SINTOMI ADRENERGICI E COLINERGICI
Palpitazioni
Tremori
Pallore
Tachicardia
Agitazione
Ansia
Astenia
Sensazione di fame
Sudorazione
IPOGLICEMIA POSTPRANDIALE
NON A DIGIUNO
REATTIVA
Dopo gastrectomia (precoce)
Da alterata tolleranza ai carboidrati e
nell’obeso (tardiva)
Idiopatica (funzionale): ipoglicemia vera
pseudoipoglicemia
(Talora anche nell’ipoglicemia fittizia e da
insulinoma)
Uomo di 50 anni obeso (kg 108, cm 170)
Notevole incremento ponderale durante gli ultimi 10
anni, prevalente nel corso dell’ultimo anno (Kg
18).
Sono stati documentati: ridotta tolleranza al
glucosio, iperlipidemia, ipertensione arteriosa,
sindrome delle apnee ostruttive, depressione.
Da circa un anno lamenta verso le ore 12 nausea,
sensazione di fame e lievi crampi epigastrici,
cefalea frontale e occipitale moderata, tremori,
irritabilità, sensazione di cardiopalmo,
sudorazione, intensa astenia. Deve assumere
zollette di zucchero per far passare i disturbi.
Uomo di 50 anni
Test di tolleranza al carico orale di glucosio
protratto per 5 ore, con prelievi ogni 30 minuti:
- glicemia alla seconda ora 199 mg/dl, glicemie
negli ultimi 4 prelievi comprese tra 49 e 41 mg/dl;
- risposta insulinica più tardiva ma nettamente
superiore alla norma;
- comparsa dei sintomi che si presentavano
spontaneamente alle ore 12 e scomparsa col
pasto effettuato al termine della prova.
Risoluzione del quadro clinico con dieta ipocalorica
senza zuccheri semplici, frazionata in 5 piccoli
pasti, associata a fluoxetina.
Tamburrano et al, Endocrinologia, Roma
90 pazienti studiati con l’OGTT per
manifestazioni cliniche suggestive di
ipoglicemia reattiva:
5% ridotta tolleranza ai carboidrati
22% pseudoipoglicemia (sintomi
ipoglicemici tra la terza e la quinta ora,
ma glicemia > 45 mg%)
25% ipoglicemia reattiva idiopatica
48% curva glicemica normale
IPOGLICEMIA POST-PRANDIALE IDIOPATICA
(FUNZIONALE)
Eccessiva risposta insulinica al pasto con risposta glicemica al
carico orale di glucosio non superiore alla norma, ma reazione
ipoglicemica dopo 2-5 ore. Spesso risposta normale al pasto
misto.
Aumentata attività parasimpatica ?
Aumentata liberazione di ormoni dell’asse entero-insulare ?
I sintomi da iperattività autonomica (tremore, tachicardia,
sudorazione, capogiri, instabilità) si risolvono in seguito ad
assunzione di carboidrati.
Si riscontra più facilmente in soggetti astenici, ansiosi, irritabili,
sottoposti a condizioni di stress, con scarsa concentrazione,
cefalea, ridotta libido, languore prima dei pasti.
Trattamento con regole dietetiche generali per l’ipoglicemia
reattiva, rassicurazione da parte del medico, ansiolitici.
MALATTIE CHE POSSONO PRESENTARSI
CON UN QUADRO CLINICO SIMILE A
QUELLO DELL’IPOGLICEMIA REATTIVA
Isteria
Disturbo d’ansia generalizzato
Sindrome da iperventilazione
Ipervagotonia
Ipotensione ortostatica
Epilessia
Tireotossicosi
Ipoparatiroidismo
Feocromocitoma
Intossicazione da alcol, tabacco e farmaci.
ANAMNESI NELLA DIAGNOSI DELL’IPOGLICEMIA
REATTIVA
Familiarità di diabete mellito
Notevole aumento del peso corporeo
Regime dietetico
Assunzione di alcol, tabacco, farmaci
ipoglicemizzanti
Attività fisica prima del pasto, rapporto col lavoro
fisico
Interventi chirurgici gastrointestinali
Orario di presentazione dei sintomi e loro durata
Assunzione di zucchero o altri cibi per far cessare i
disturbi
Rapporto dei sintomi con la posizione ortostatica e
risoluzione col clinostatismo
Associazione con perdita di coscienza
Presenza di sintomi dispeptici simil-ulcerosi
ESAMI DI LABORATORIO NELL’IPOGLICEMIA
REATTIVA (2-5 ORE DOPO IL PASTO)
Glicemia al momento della comparsa dei sintomi
suggestivi di ipoglicemia < 45 mg/dl.
Glicemia, insulinemia e cortisolemia durante test di
tolleranza ad un pasto misto (550 calorie: 48%
carboidrati, 26% lipidi, 22% proteine), dopo dieta
standard con 300 g di carboidrati nei 3 giorni
precedenti: minimo valore glicemico < 45 mg/dl,
rapporto insulina (mU/l) / glucosio (mg/dl) < 0,25,
aumento della cortisolemia > 100%.
Deve essere rispettata la triade di Wipple: sintomi di
ipoglicemia, glicemia < 45 mg/dl, regressione dei
sintomi con la correzione dell’ipoglicemia
Uomo di 46 anni
Incremento ponderale di 18 kg negli ultimi 5
anni.
Durante lo stesso periodo e
progressivamente ingravescenti:
manifestazioni depressivo-ansiose (cura
psichiatrica);
deterioramento mentale, con difficoltà ad
affrontare i problemi più complessi
della vita quotidiana
episodi di confusione, perdita parziale di
contatto con l’ambiente, agitazione,
sudorazione: miglioramento di questi
disturbi con l’assunzione di cibo.
Uomo di 46 anni
In occasione degli episodi più gravi si era
recato due volte al PS: glicemia 45 e 55 mg/dl.
Ha eseguito in precedenza due test del digiuno:
uno positivo ed uno dubbio.
Tutte le indagini diagnostiche per immagine,
compresa l’arteriografia selettiva del tripode
celiaco, sono risultate nella norma.
Laparotomia esplorativa con reperto palpatorio
ed ecografico intraoperatorio di
neoformazione di 1 cm ed asportazione.
Esame istologico: insulinoma.
Regressione di tutte le manifestazioni cliniche,
tranne il deterioramento cognitivo.
Donna di 65 anni, ricoverata per “episodio di
ipoglicemia in obesa con BPCO”
Il giorno prima del ricovero, quando si è
alzata dal letto, ha accusato un’improvvisa
mancanza di forze all’arto inferiore destro ed
è caduta a terra, senza perdita di coscienza.
Ha dovuto attendere l’arrivo dei familiari per
rialzarsi. Si associavano profusa
sudorazione, tremori agli arti superiori,
cardiopalmo, confusione mentale ed
annebbiamento della vista. Vi è stata una
regressione dei sintomi entro due-tre ore:
durante tale intervallo ha fatto colazione.
Donna di 65 anni
La mattina del ricovero ha avuto un episodio
analogo dopo essersi alzata da letto,
associato ad un protratto stato di
assopimento, che ha indotto al ricovero
urgente.
Al PS la glicemia è risultata 30 mg/dl e
pertanto è stata fatta immediatamente
un’infusione endovenosa di soluzione
glucosata al 33%, che ha risolto
completamente i disturbi.
E’ stata quindi trasferita al nostro Reparto,
mantenendo un’infusione di soluzione
glucosata al 5%.
Donna di 65 anni
Data Ora Gluc Insulina C-peptide
mg/dl mU/l
ng/ml
I/G
16/4
18/4
19/4
20/4
2,3
3,2
3,05
0,54
8
4
7
8
30
22
19
22
69
70,4
58
11,8
12,3
11,5
10,4
49,3
ESAMI DI LABORATORIO
NELL’IPOGLICEMIA A DIGIUNO
Rapporto I/G nella crisi ipoglicemica o al
mattino dopo 12 ore di digiuno > 0,25 (alta
specificità e bassa sensibilità in presenza di
ipoglicemia)
Test del digiuno per 72 ore, con dosaggio di
glucosio, insulina, peptide C e cortisolo:
positivo se glicemia < 45 mg/dl, I/G > 0,25 o
insulina > 6 mU/l e peptide C > 1,2 mg/dl.
Aumento della cortisolemia > 100%.
Interrompere il test solo se glicemia < 45
mg/dl
Rapporto proinsulina/insulina > 0,3
PROBLEMI NELLA DIAGNOSI DI
LABORATORIO DELL’IPOGLICEMIA A
DIGIUNO
I/G > 0,25 in alcuni soggetti obesi
Insulinemia elevata anche con insulina
esogena
Anticorpi da precedente terapia insulinica
Enzimi proteolitici plasmatici
Glicemia < 50 mg/dl nell’uomo e fino a 30
mg/dl nella donna + insulina < 6 mU/l in
alcuni casi
IPOGLICEMIA A DIGIUNO
Insulinoma
Sostanze ipoglicemizzanti
Ipersecrezione di sostanze similinsulina
Defici ormonali isolati o multipli
Ridotto introito o aumentata
utilizzazione periferica di carboidrati
Grave insufficienza epatica e renale
Etilismo
Anticorpi anti-recettore per l’insulina
SINDROME CLINICA DA IPOGLICEMIA A
DIGIUNO IN PAZIENTE NON DIABETICO
Immediatamente, prima di somministrare
carboidrati, eseguire prelievo per le
seguenti determinazioni:
glicemia
insulina
peptide C
cortisolemia
alcolemia
sulfaniluree
campione di sangue per eventuali altri esami
IPOGLICEMIA IN CORSO DI TERAPIA
INSULINICA
Insufficiente o irregolare assunzione di cibo
Esercizio fisico non previsto
Difettoso sistema di controregolazione
Casuale o deliberato sovradosaggio
dell’insulina
Stress
Gastroparesi diabetica
Gravidanza
Insufficienza renale
Farmaci
RISPOSTE ALL’IPOGLICEMIA IN CONDIZIONI
FISIOLOGICHE
Glicemia
(mg/dl)
80-85
-
insulina
65-70
glucagone, adrenalina, cortisolo, GH
50-55
+
+
< 50
-
assunzione di cibo
in risposta ai sintomi ipoglicemici
difesa comportamentale
per ridotte capacità cognitive
IPOGLICEMIA DA SULFANILUREE
Nell’anziano con insufficienza epatica
o renale
Per interferenza di altri farmaci
Per abuso di sulfaniluree
IPOGLICEMIA E TUMORI (escluso
insulinoma)
Produzione di IGF-2 (bassi glucosio e
insulina)
aumentata utilizzazione periferica di
glucosio
soppressione della produzione epatica di
glucosio
Ridotta produzione epatica di glucosio
massiva sostituzione neoplastica del
fegato
cachessia neoplastica
IPOGLICEMIA DA ALCOL
Blocco della gluconeogenesi epatica
Non in rapporto col livello
dell’alcolemia
In rapporto col grado di danno epatico
Importante l’alimentazione
D.D. con gli effetti neurotossici
dell’alcol
Terapia: inefficace il glucagone
IPOGLICEMIA ASINTOMATICA
IN ASSENZA DI DIABETE
Digiuno prolungato
Esercizio fisico molto intenso
Gravidanza
Artefatto di laboratorio
LEZIONE 12 del 16/11/2006
Caso di iperparatiroidismo con
manifestazioni gastroenterologiche
Uomo di 44 anni
Familiarità per diabete mellito di tipo 2 e
calcolosi delle vie urinarie.
Non è un bevitore di alcolici.
Non assume farmaci gastrolesivi.
1980: diagnosi di ulcera duodenale, trattata
continuativamente con H2-antagonisti.
1980-1981: due coliche renali per litiasi
bilaterale (calcoli di ossalato di calcio).
1982: resezione gastrica per ulcera
duodenale resistente alla ranitidina.
Uomo di 44 anni.
1984-1992. Dolore addominale intenso ai
quadranti superiori, a cintura,
prevalentemente dopo i pasti soprattutto
se abbondanti ed alla notte, con periodi di
riacutizzazione alternati con fasi di relativa
quiescenza. Talvolta il dolore si manifesta
in maniera imprevedibile, non in rapporto
col pasto, e può durare dei giorni. Il
paziente assume spesso la posizione
genupettorale quando il dolore è più
intenso. Deve fare uso frequente di FANS;
non è arrivato all’assunzione di oppiacei.
Inoltre nausea, talora vomito, meteorismo,
frequenti eruttazioni e rigurgiti, lieve
dimagrimento.
Uomo di 44 anni.
1992. Diagnosi di pancreatite cronica in
rapporto con iperparatiroidismo primario
(elevazione di calcemia e paratormone).
Vie biliari normali. Non è stata evidenziata
una patologia delle paratiroidi con diverse
tecniche diagnostiche per immagine e
pertanto il paziente non è stato operato.
Dal 1992 progressiva riduzione della
sintomatologia dolorosa, fino alla
scomparsa.
Feci poltacee, abbondanti, lucenti.
Dimagrimento di 7 kg in 10 anni.
Uomo di 44 anni
ricoverato per valutare se affetto da MEN 1
Esame obiettivo:assenti segni rilevanti
Pressione arteriosa: 120-80 mm Hg
Calcemia 10,4 mg/dl (v.n. 8,6-10,4)
Fosforemia 2,6 mg/dl (v.n. 2,5-4,5)
Calciuria 260 mg/24 ore (v.n. <250)
Fosfaturia 1,1 g/24 ore (v.n. 0,4-1,1)
Paratormone 200 pg/ml (v.n. 1-65)
Creatininemia 0,95 mg/dl
Clearance della creatinina 92 ml/min
Glicemia 118 mg/dl
Hb glicosilata 6,6% (v.n. 3,6-6,1)
Emocromo: lieve anemia microcitica ipocromica
Fosfatasi alcalina 496 U/l (v.n. 80-280)
Osteocalcina 80 ng/ml (v.n. 5-50)
Protidemia totale ed elettroforesi proteica normali
Esame delle feci:fibre muscolari indigerite, granuli di amido
T.G., uomo di 44 anni
Gastrinemia 32 pg/ml (v.n. 20-80), mancato aumento
dopo stimolo con secretina
Tripsinogeno basale e dopo stimolo inferiore alla norma
Insulina basale e dopo stimolo con carico orale di
glucosio inferiore alla norma
Ridotta tolleranza al carico orale di glucosio
Cromogranina A normale
Esame radiologico dell’addome: calcificazioni nella
loggia pancreatica, calcolo del polo renale inferiore
destro
Ecografia e RM del collo non suggestive per adenoma
paratiroideo.
Scintigrafia delle paratiroidi per sottrazione di immagine
con 99mTc-201Tl positiva
Mineralometria scheletrica: osteoporosi (riduzione >
2DS)
T.G., uomo di 44 anni
Terapia:
Intervento chirurgico non accettato.
Dieta ipercalorica frazionata in 5 pasti.
Abbondante assunzione di acqua.
Enzimi pancreatici durante i pasti.
Difosfonati.
INDICAZIONI ALLA TERAPIA CHIRURGICA
DELL’IPERPARATIROIDISMO PRIMITIVO
ASINTOMATICO (Consensus Conference NIH 2002):
calcemia > 11,5 mg/dl
calciuria > 400 mg/24 ore
riduzione della clearance creatinina > 30%
densità minerale ossea con T-score < - 2,5 in
qualunque sito
età < 50 anni
___________________________________________
NELLE FORME SINTOMATICHE:
nefrolitiasi
precedente episodio di ipercalcemia acuta, grave
VALUTAZIONE DEI PAZIENTI CON
NEFROLITIASI
Determinare 3 volte:
acido urico
calcio
elettroliti
creatinina
nel sangue e nelle urine
ossalato, citrato e pH
Esame chimico del calcolo
nelle urine
MANIFESTAZIONI
GASTROENTEROLOGICHE
NELL’IPERPARATIROIDISMO PRIMITIVO
Nel 35% dei pazienti
Iperparatiroidismo acuto: grave dolore addominale,
nausea, vomito, disidratazione.
Anoressia, perdita di peso, nausea, vomito, dolore
addominale.
Stipsi in un terzo dei pazienti (ridotto tono della
muscolatura liscia, influenza sul sistema nervoso
enterico, disidratazione per poliuria)
Ulcera peptica.
Pancreatite cronica ed acuta.
MALATTIE ASSOCIATE AD ULCERA PEPTICA
CON MEDIAZIONE ORMONALE
gastrinoma
iperparatiroidismo primario
insufficienza renale cronica
mastocitosi sistemica
stenosi pilorica
sindrome dell’intestino corto
sindrome di Cushing
SENZA UNA PROVATA MEDIAZIONE ORMONALE
broncopneumopatie croniche
cirrosi epatica
pancreatite cronica
difetto di alfa-1-antitripsina
policitemia vera
QUANDO SOSPETTARE UN IPERGASTRINISMO IN UN PAZIENTE
CON ULCERA PEPTICA ?
Ulcere multiple
Ulcera postbulbare
Ulcera resistente alla terapia farmacologica, che recidiva
frequentemente
Ulcera con complicanze e con previsione di un intervento
chirurgico
Ulcera recidivante dopo la resezione gastrica
Grave esofagite
Ipertrofia delle pliche gastriche
Diarrea e steatorrea
Calcoli renali
Ipercalcemia
Ipersecrezione acida basale
Ipergastrinemia in assenza di inibitori della secrezione acida
Anamnesi familiare positiva per ulcera peptica, calcoli renali,
tumori endocrini paratiroidei, pancreatici ed ipofisari
Donna di 70 anni
Manifestazioni cliniche:
disfagia per cibi solidi, dolore e bruciore in
sede epigastrica e retrosternale, digestione
lunga e difficile, eruttazioni
calo ponderale di 15 kg nei precedenti 9 mesi
astenia e tachicardia
fenomeno di Raynaud scatenato dal freddo da
molti anni
poliartralgie simmetriche delle mani
sensazione di sabbia negli occhi e prurito
PRINCIPALI CAUSE DELLA SINDROME DI
RAYNAUD
Vasospastiche: malattia di Raynaud isolata (70%)
feocromocitoma
sindrome da carcinoide
Strutturali: compressione di arterie
sclerosi sistemica
arteriosclerosi dei tronchi brachiocefalici
danno da freddo
Emoreologiche: crioglobulinemia
crioagglutininemia
mieloma multiplo
policitemia
trombocitemia
Donna di 70 anni
Valutazione del primo tratto del tubo digerente.
Esame radiologico: dilatazione ed atonia della
porzione distale dell’esofago, reflusso
gastroesofageo.
Esame endoscopico esofagogastroduodenale:
edema, arrossamento ed alcune erosioni
dell’esofago terminale, presenza di residui di
cibo nello stomaco, teleangectasie con
“stomaco a melone”.
Esame manometrico: marcato ipotono del LES
e notevole riduzione di ampiezza delle onde
peristaltiche, compatibili con connettivite.
Donna di 70 anni
Valutazione dell’intestino (presenza di
stipsi)
Lenta progressione del bario nel tenue,
senza alterazioni morfologiche o
tratti dilatati.
Clisma opaco normale, senza tratti
atonici o dilatati e diverticoli a larga
base di impianto.
Donna di 70 anni
Valutazione della tachicardia
Assenza di aritmia ed ipertensione arteriosa.
Assenza di segni di scompenso cardiaco.
Assenza di versamento pericardico.
Assenza di cuore polmonare secondario ad
ipertensione arteriosa polmonare.
Assenza di fibrosi alveolo-interstiziale.
Lieve deficit di tipo restrittivo.
Donna di 70 anni
Anemia normocromica normocitica
(Hb 10,5 g/dl)
Sideremia 32 mcg/dl (v.n. 60-140)
Ferritinemia 8 ng/ml (v.n. 20-300)
Transferrina 330 mg/dl (v.n. 200-360)
Sangue occulto fecale negativo
Vitamina B12 150 pg/ml (v.n. 170-860)
Acido folico 7,5 ng/ml (v.n. 3-14))
Donna di 70 anni
Gastrinemia 1150 pg/ml (v.n. 20-80)
Anticorpi anti-cellule parietali positivi
TSH 5,34 mcg/ml (0,30-4,50)
FT3 3,2 pg/ml (v.n. 2,3-4,2)
FT4 0,89 ng/dl (v.n. 0,7-1,5)
anticorpi anti-TPO 2000 U/ml (v.n. < 30)
anticorpi anti-TG 650 U/ml (v.n. < 12)
Criteri per la diagnosi di sindrome di Sjogren
1) Biopsia di ghiandole salivari minori
suggestiva
2) Positività autoanticorpi anti SS-A e/o anti
SS-B (piccoli complessi RNA-proteine)
3) Sintomi da secchezza oculare
4) Segni di secchezza oculare (test di Shirmer
o al rosa bengala)
5) Sintomi da bocca secca
6) Alterata scialografia o scintigrafia
quantitativa con 99mTc pertecnetato
Donna di 70 anni
Manifestazioni cutanee
Dita tumefatte per edema duro.
Cute lievemente ispessita ed aderente al
tessuto sottocutaneo, lucente, con
discromie iperpigmentate e
teleangiectasie, oltre a calcificazioni
sottocutanee ai polpastrelli.
Iniziale contrattura in flessione delle dita
Articolazioni metatarso-falangee ed
interfalangee ipomobili e dolenti
Donna di 70 anni
Ulteriori esami di laboratorio:
aumento VES e gamma-globuline
positività anticorpi anti-nucleo, anticentromero dei cromosomi, antinucleolo
negativià anticorpi anti-topoisomerasi 1
positività fattore reumatoide
Donna di 70 anni
Diagnosi:
sclerosi sistemica nella variante CREST
(calcinosi, Raynaud, esofagopatia,
sclerodattilia, teleangectasie) associata a
malattia tirogastrica autoimmune.
Terapia:
Nifedipina e/o losartan
aspirina
periodica infusione endovenosa di iloprost
(derivato dell’acido arachidonico analogo alla
prostaciclina con effetto vasodilatatore e
antiaggregante)
farmaci per la malattia autoimmune tirogastrica
Lezione 14 del 28 novembre 2006
Caso di artrite da deposizione di
microcristalli
Uomo di 60 anni
Versamento endoarticolare ricorrente delle
ginocchia da 7 anni; da 2 anni sintomi anche
a carico di altre articolazioni (spalle, polsi).
L’esame radiologico delle articolazioni del
ginocchio fatto all’inizio delle manifestazioni
artritiche aveva evidenziato una
condrocalcinosi, con depositi puntiformi e
lineari nella cartilagine.
L’esame del liquido sinoviale al microscopio a
luce polarizzata aveva mostrato cristalli di
calcio pirofosfato diidrato a forma di
bastoncini e di rombi. L’esame colturale del
liquido non era stato indicativo per infezione.
Uomo di 60 anni
In seguito alla diagnosi di “pseudogotta” in
soggetto non anziano, erano stati esclusi:
- aumento di calcemia e paratormone
- riduzione della fosfatasi alcalina
- riduzione della magnesiemia
- aumento della ferritina e della percentuale di
saturazione della transferrina
- aumento del TSH
Era presente familiarità per manifestazioni
artritiche delle ginocchia in età presenile.
Uomo di 60 anni
Terapia delle riacutizzazioni artritiche:
- artrocentesi e iniezione intraarticolare di
glucocorticoidi
- uso di diclofenac sodico cpr 100 mg r.p.1 al
giorno dopo il pasto delle 13
- trattamento con glucocorticoidi per via
sistemica (metilprednisolone cp 16 mg 1 al
mattino per una settimana) in caso di
insufficiente efficacia della terapia
precedente.
Prevenzione delle riacutizzazioni con colchicina
cp 1 mg la sera prima di cena.
Uomo di 60 anni
Da un anno comparsa di psoriasi a placche
del solco intergluteo, assente a gomiti,
ginocchia e cuoio capelluto. Lesione
pruriginosa, con saltuarie fasi di
macerazione.
Unghie non ispessite, senza depressioni
puntiformi ed ipercheratosi subungueale.
Due anni prima una sorella aveva iniziato a
soffrire di psoriasi dei gomiti e delle
ginocchia, associata a spondilite
psoriasica.
VARIANTI CLINICHE DELL’ARTRITE
PSORIASICA (Wright e Moll)
- Artrite delle articolazioni interfalangee
distali, con quasi costante alterazione
ungueale
- Oligoartrite asimmetrica (ginocchia ed
altre grandi articolazioni)
- Poliartrite simmetrica similreumatoide
- Spondilite psoriasica con interessamento
di colonna ed articolazioni sacro-iliache
- Artrite mutilante
PSORIASI: DATI EPIDEMIOLOGICI
Prevalenza della psoriasi nella popolazione
mondiale: > 2,5%.
Prevalenza dell’artrite psoriasica nei portatori di
psoriasi: 5-10%.
La metà dei pazienti con psoriasi ha un
coinvolgimento ungueale.
Un paziente su tre con psoriasi ha un parente di
primo grado affetto dalla stessa malattia.
Anamnesi familiare positiva: > 50%.
HLA-Cw6 è fortemente associato alla psoriasi.
HLA-B27 è fortemente associato alla spondilite
psoriasica.
Uomo di 60 anni
ESAME OBIETTIVO
- Tumefazione, calore e dolore ad entrambe le
articolazioni del ginocchio, più a destra
- Presenza di versamento endoarticolare, con
ballottamento della patella contro la troclea
femorale
- Deformazione in valgismo delle ginocchia
- Lieve limitazione dei movimenti attivi e
passivi, senza dolore ai movimenti attivi, alle
articolazioni di ginocchia, spalle e polsi
- Assenza di crepitio e instabilità in tali
articolazioni
Uomo di 60 anni
INDAGINI DIAGNOSTICHE
VES e proteina C reattiva lievemente aumentate
Emocromo: lieve leucocitosi neutrofila
Uricemia e creatininemia: normali
Calcemia, paratormone, TSH, ferritina, transferrina (%
saturazione), fosfatasi alcalina, magnesio: normali
Fattore reumatoide ed anticorpi antinucleo negativi
HLA-B27 assente
Visita oculistica: assenza di uveite e congiuntivite
Esame radiologico di ginocchia, spalle e polsi:
condrocalcinosi più evidente alla ginocchia
Esame radiologico delle dita, del rachide e della articolazioni
sacroiliache non indicativo di interessamento artritico
Elementi da valutare nel paziente per identificare
una responsabilità anche della psoriasi nelle
manifestazioni articolari
L’artrite ha preceduto la psoriasi (solo nel 15-20%
dei casi l’artrite precede nettamente la comparsa
della psoriasi)
Il coinvolgimento articolare è più tipico per la
malattia già diagnosticata da deposizione di
calcio pirofosfato diidrato
Insorgenza generalmente più precoce dell’artrite
psoriasica (età media: 37 anni)
Mancato coinvolgimento delle unghie (presente nel
90% della artriti psoriasiche)
Mancato interessamento delle articolazioni
interfalangee distali, del rachide e delle
articolazioni sacroiliache
CRITERI PER LA DIAGNOSI DI ARTRITE
REUMATOIDE (almeno 4)
1) Rigidità mattutina
2) Artrite di almeno tre zone articolari
3) Interessamento delle articolazioni della
mano
4) Artrite simmetrica
5) Noduli reumatoidi
6) Presenza nel siero di fattore reumatoide
7) Caratteristiche alterazioni radiografiche
della mano
ARTRITI DA DEPOSIZIONE DI
MICROCRISTALLI DI
- urato monosodico (gotta classica)
- calcio pirofosfato diidrato
- idrossiapatite di calcio (ipercalcemia,
insufficienza renale cronica,
osteoartrosi, invecchiamento)
- ossalato di calcio (stadio finale
dell’insufficienza renale cronica)
PRINCIPALI MANIFESTAZIONI CLINICHE
COMUNI ALLE ARTROPATIE DA
DEPOSIZIONE DI MICROCRISTALLI
Artriti croniche ed acute, mono o
poliarticolari
Entesite
Tendinite, con rischio di rottura
Borsite
Osteocondromatosi sinoviale
TERAPIA DELL’ARTRITE PSORIASICA
Metotrexate 15-20 mg/settimana
Sulfasalazina 2-3 g/die
Ciclosporina 3 mg/kg/die
Sali d’oro
Antimalarici
Leflunomide
INFLIXIMAB (anti-TNFalfa)
NO GLUCOCORTICOIDI PER VIA SISTEMICA
Lezione nr.15
Caso di ipercalcemia associata a
microcitoma polmonare
Uomo di 69 anni, ricoverato per dolore al rachide
lombare e lombosciatalgia sinistra, resistenti alla
terapia, associati ad anoressia, nausea, profonda
astenia e malessere generale.
Al PS viene rilevata una lesione di D12 di sospetta
natura neoplastica e quindi il paziente è
ricoverato.
Esami di routine patologici all’ingresso in ospedale:
calcemia 14,5 mg/dl
creatininemia 1,39 mg/dl
fosfatasi alcalina 389 U/l
gammaGT 171 U/l
GOT 42 U/l GPT 43 U/l
Terapia con soluzione fisiologica e difosfonati, fino
ad ottenere la normalizzazione della calcemia.
Uomo di 69 anni.
Accertamenti diagnostici successivi
PTH 440 pg/ml
Calcitonina 103 pg/ml
CEA 1000 ng/ml
Acido vanilmandelico 8 mg/g creatinina
NSE 390 ng/ml, cromogranina A in corso.
Immunofissazione su siero: gammapatia
monoclonale di tipo IgG kappa
LDH 5964 U/l
Scintigrafia scheletrica: accumulo patologico del
radionuclide in D12, L4, L5, collo del femore di
destra. In occasione di tale esame si è
manifestata claustrofobia, che non ha consentito
TC o RM.
Uomo di 69 anni
Ulteriori accertamenti diagnostici
Ecografia addominale: metastasi diffuse a livello del
fegato, neoplasia di 4 cm del corpo pancreatico.
Esame istologico di biopsia di una lesione epatica:
metastasi da carcinoma, senza possibilità di
ulteriore tipizzazione
Ecografia tiroidea: gozzo multinodulare, probabile
paratiroide ingrandita.
Agoaspirato tiroideo: quadro compatibile con gozzo
nodulare iperplastico.
Agoaspirato paratiroideo: presenza di poche cellule,
insufficienti per una diagnosi.
Esame radiologico del torace: lieve BPCO,
sopraelevazione dell’emidiaframma destro.
Uomo di 69 anni
Orientamento diagnostico
Carcinoma neuroendocrino del pancreas con
metastasi diffuse e MEN 1
In alternativa: carcinoma pancreatico con metastasi
diffuse e sindrome ipercalcemica
paraneoplastica.
Orientamento terapeutico
FANS im e morfina transcutanea
Clodronato per os
Abbondante assunzione di liquidi
Pantoprazolo per os
Uomo di 69 anni
Ricovero presso il nostro reparto per notevole
peggioramento delle manifestazioni cliniche e
comparsa di subittero.
Conferma (in aumento) delle alterazioni
laboratoristiche riscontrate in altra sede.
Cromogranina A 1923 ng/ml (v.n. < 150 ng/ml)
Test di flogosi notevolmente alterati
Amilasi e lipasi aumentate
TSH e FT3 lievemente ridotti
Esame radiologico del torace: conferma dei
reperti precedenti e allargamento
mediastinico.
Uomo di 69 anni
Decorso clinico
Miglioramento della grave ipercalcemia con
soluzione fisiologica, furosemide,
pamidronato per infusione endovenosa,
idrocortisone.
Controllo quasi totale del dolore con analgesico
oppiaceo a dose ridotta ed il corticosteroide.
Aumento della bilirubinemia.
Persistenza di nausea, vomito, anoressia,
stipsi, nonostante il trattamento sintomatico.
Dispnea e agitazione ingravescenti.
Exitus.
Uomo di 69 anni
Riscontro diagnostico autoptico
Microcitoma polmonare con metastasi
massive a livello linfonodale, epatico,
splenico ed osseo.
Carcinoma papillifero, variante follicolare, di
cm 1,3 al lobo sinistro della tiroide in
gozzo colloido-cistico.
Adenoma paratiroideo destro.
Pancreatite cronica con aree necroticoemorragiche e pseudocisti.
VALUTAZIONE DELL’IPERCALCEMIA NELLE NEOPLASIE MALIGNE
_______________________________________________________
PTH elevato
iperparatiroidismo primario
associato alla neoplasia maligna
_____________________________________________________
IPERCALCEMIA NEOPLASTICA UMORALE
aumento vitamina D3
linfoma
aumento PTH-RP
PTH basso
tumori
polmonari,
renali, ecc.
IPERCALCEMIA DA OSTEOLISI LOCALE
citochine locali
metastasi
(TGF alfa e beta,
ossee, mieloma
IL-1, IL-6, TNF, PGE2)
multiplo, linfoma)
_________________________________________________________
TUMORI MALIGNI ASSOCIATI AD
IPERCALCEMIA
Sede
%
Polmone
35
Mammella
25
Mieloma e linfoma
14
Testa e collo
6
Rene
3
Prostata
3
Sede primitiva sconosciuta
Altri
8
7
METASTASI OSSEE
(più frequenti dei tumori primitivi)
Prostata + mammella + polmone
80%
Rene + vescica + tiroide + linfomi
+ sarcomi + altri
20%
METASTASI OSSEE
+++++++
++++++
+++++
++++
+++
++
+
vertebre
femore prossimale
bacino
coste
sterno
omero prossimale
cranio
METASTASI OSSEE
MANIFESTAZIONI CLINICHE
Asintomatiche
Dolore
Tumefazione locale
Frattura patologica
Irritazione o lesione di radice nervosa
Ipercalcemia
Mieloftisi
PTH-RP
Citochine che
Prostaglandine
attivano gli
Vitamina D
osteoblasti
Citochine attivanti
|
gli osteoclasti
LESIONI OSTEO(IL-1, TNF)
BLASTICHE
|
(valutabili con
LESIONI
scintigrafia,
OSTEOLITICHE
aumento della
(più frequenti,
fosfatasi alcalina,
valutabili con RX,
frequenti nel Ca
spesso con aumento
prostatico)
calcemia e idrossiprolinuria)